KORTIKO-VISCERÁLA TEÓRIA

Vďaka základného výskumu I. M. Sechenov, I. P. Pavlov, N. E. Vvedensky, bola vyvinutá kortiko-viscerálna teória, ktorej základné princípy vypracovali K. M. Bykov a I. T. Kurtsin v 60. rokoch. Táto teória urobila vlastné úpravy v teórii patogenézy vnútorných chorôb a zmenila postoj k psychosomatike vo všeobecnosti.

Základné princípy kortiko-viscerálnej teórie možno zhrnúť takto:

1. Účasť mechanizmov mozgovej kôry na reprodukcii patologických reakcií tela podľa typu podmieneného reflexu.

2. Úloha neurotického stavu v patogenéze kortiko-viscerálnych ochorení. Neurotický stav je spôsobený procesmi excitácie, inhibície a mobility procesov mozgovej kôry.

IP Pavlov objavil funkčnú interakciu medzi vnútornými orgánmi a mozgovou kôrou. Vo všeobecnosti základné princípy kortiko-viscerálnej teórie výrazne zmenili pohľad na psychogéniu a ich vplyv na etiológiu a patogenézu celého radu ochorení. Sprostredkovateľmi medzi mozgovou kôrou a vnútornými orgánmi sú limbicko-retikulárny, autonómny a endokrinný systém. A hlavnými prenášačmi sú kortizol, tyroxín a adrenalín. Z toho vyplýva, že emocionálne pozadie človeka, ovplyvňujúce nervový a hormonálny systém, spúšťa biochemické procesy ktoré sa odrážajú na telesnej úrovni.

Vývoj v oblasti reflexológie I. M. Sechenova, ktorý bol rozvinutý v učení I. P. Pavlova o vyššej nervovej činnosti, nám umožňuje tvrdiť, že prostredníctvom mechanizmov podmienených reflexov môže vzniknúť a zmeniť sa ktorákoľvek z autonómnych funkcií, vrátane. a na oddelení žliaz s vnútornou sekréciou, v činnosti krvného systému, látkovej premene a pod.. Takže vďaka kortiko-viscerálnej teórii dnes môžeme hovoriť o somatoformnom charaktere nasledujúcich chorôb: sekrečné poruchy tráviaceho traktu, žalúdka, pečene, čriev, pankreasu, endokrinné poruchy ako cukrovka, tyreotoxikóza, impotencia atď. Choroby s organickými prejavmi: dvanástnikový vred, ateroskleróza, hypertenzia a hypotenzia, angína pectoris, bronchiálna astma, infarkt myokardu.

Z hľadiska vzniku symptómu si treba uvedomiť nasledovné - tvorba podmienených reflexov sa u človeka môže formovať na dvoch úrovniach, na vedomej a nevedomej. Navyše, reflexný proces na nevedomej (subkortikálnej) úrovni sa môže formovať nezávisle od vedomej (kortikálnej). A keďže na vytvorenie reflexu na nevedomej úrovni je potrebných menej „prípadov“, vytvára sa rýchlejšie ako na vedomej úrovni. Tu (v nevedomí) sa vytvára mechanizmus na vytváranie emócií, ktoré človek rozpoznáva ako poslednú inštanciu tohto mechanizmu. Podľa teórie Jamesa Langea: spočiatku nastáva reakcia na úrovni kôry pravej hemisféry GM a limbicko-retikulárneho systému, potom sa pripojí autonómny systém, ktorý sa spravidla prejavuje svalovými reakciami. , tep a dýchanie sa stávajú častejšie, čo vedie k uvedomeniu si emócií. Len čo mozgová kôra rozpozná fyziologické zmeny, nastupuje emócia.

Kortiko-viscerálna teória bola opakovane kritizovaná pre jej nedostatočnú špecifickosť. Hlavnou pochybnosťou bolo, že táto teória odôvodňuje etiopatogenézu chorôb rôzneho charakteru a orgánov rôznej funkčnosti v rámci rovnakých mentálnych mechanizmov. Ďalším kameňom úrazu je zanedbávanie zložitých biochemických a hormonálnych procesov.

mozgových hemisfér a vnútorné orgány. Rozšírenie myšlienok kortiko-viscerálnej teórie na regiónu patológia umožnila pochopiť úlohu duševné vplyvy pri výskyte a priebehu niektorých chorôb.

KORTISKO-VISCERÁLNA PATOLÓGIA - teoretický smer v medicíne 20. storočia; postuluje možnosť reprodukcie patologických viscerálnych reakcií podmieneným reflexom. Formulácia koncepcie K.-v. n sa historicky spája s tým štádiom predstáv o štrukturálnej a funkčnej organizácii podmienených reflexov, keď vstupné a výstupné články ich oblúka boli zvyčajne lokalizované v rámci mozgovej kôry. Kortiko-viscerálna teória patológie vyvinutá K. M. Bykovom a ďalšími študentmi IP Pavlova, vulgarizujúca učenie veľkého fyziológa, potvrdila rozhodujúcu úlohu mozgovej kôry pri rozvoji takmer všetkých chorôb; začiatkom 2. polovice 20. storočia. túto teóriu, ktorá získala podporu strany-štátu. vedenie krajiny, bola vyhlásená zástava sov. medicína, teoretická aj klinická, - komplexná teória medicíny, návod na diagnostiku (encefalografické štúdium vyššej nervovej aktivity pri každej chorobe a pod.), liečbu (napríklad bezuzdné rozšírenie terapie elektrospánkom) a prevenciu (tzv. tzv. ochranný režim v liečebných ústavoch a pod.). Ako každý pokus o univerzalizáciu súkromných vzorcov a vytvorenie jednotného medu. „systémov“, tento koncept sa ukázal ako neplodný a klinická prax ho zavrhla. V modernej vede sa vyššia nervová aktivita považuje za komplexnú viacúrovňovú viackanálovú aferentno-eferentnú organizáciu. Podmienené viscerálne reflexy vo svojich prejavoch oveľa menej súvisia s funkciami mozgovej kôry ako kostrovo-motorické. Preto impulzy z vnútorných orgánov za normálnych podmienok z väčšej časti zostávajú mimo vedomia. Pojem "kortiko-viscerálna patológia" stratil svoj pôvodný význam. Ukázalo sa, že akékoľvek formy patológie vnútorných orgánov sú primárne sprostredkované excitáciou zodpovedajúcich subkortikálnych štruktúr mozgu a v dôsledku aktivácie emocionálnych vzruchov sa šíria do mozgovej kôry. Niektoré teoretické koncepty K.-v.p. používali zakladatelia psychosomatickej medicíny.

3 .Úspešné/neúspešné:

3.1. Úspešné zvládanie – využívajú sa konštruktívne stratégie, ktoré v konečnom dôsledku vedú k prekonaniu ťažkej situácie spôsobujúcej stres.

3.2. Neúspešné zvládanie – využívajú sa nekonštruktívne stratégie, ktoré bránia prekonaniu ťažkej situácie.

Zdá sa, že každá stratégia zvládania, ktorú človek používa, môže byť hodnotená podľa všetkých vyššie uvedených kritérií, už len preto, že človek, ktorý sa ocitne v ťažkej situácii, môže použiť jednu alebo viacero copingových stratégií. Dá sa teda predpokladať, že existuje vzťah medzi tými osobnými konštruktmi, pomocou ktorých si človek utvára svoj postoj k životným ťažkostiam, a akú stratégiu správania v strese (zvládanie situácie) volí.

Ako mnohí autori poznamenávajú, existujú značné ťažkosti pri rozlišovaní medzi obrannými a zvládacími mechanizmami (Libina, Libin, 1998). Najbežnejším názorom je, že psychologická obrana je charakterizovaná odmietnutím jednotlivca riešiť problém a konkrétne akcie s ním spojené s cieľom udržať si pohodlný stav. Spôsoby zvládania zároveň znamenajú potrebu prejaviť konštruktívnu aktivitu, prejsť situáciou, prežiť udalosť bez vyhýbania sa problémom. Dá sa povedať, že predmetom psychológie zvládania, ako špeciálnej oblasti výskumu, je štúdium mechanizmov emocionálnej a racionálnej regulácie jeho správania človekom s cieľom optimálne interagovať so životnými okolnosťami alebo ich transformovať v súlade s ich zámery (Libin, Libina, 1996).

Moderný prístup k štúdiu mechanizmov formovania zvládacieho správania zohľadňuje nasledujúce ustanovenia.

Inštinkt prekonávania je človeku vlastný (Fromm, 1992), jednou z foriem jeho prejavu je vyhľadávacia činnosť (Arshavsky, Rotenberg, 1976), ktorá zabezpečuje účasť evolučno-programových stratégií na interakcii subjektu s. rôzne situácie. Preferencia metód zvládania je ovplyvnená individuálnymi psychologickými charakteristikami: temperament, úroveň úzkosti, typ myslenia, vlastnosti miesta kontroly, orientácia charakteru. Závažnosť určitých spôsobov reagovania na ťažké životné situácie závisí od stupňa sebarealizácie jedinca – čím vyššia je úroveň rozvoja osobnosti človeka, tým úspešnejšie sa vyrovnáva so vzniknutými ťažkosťami. Prekážky, s ktorými sa človek v živote stretáva, majú podľa tohto ustanovenia pôvod nielen vo vonkajších (špecifiká prostredia), ale aj vo vnútorných (individuálne predpoklady) podmienkach. Ochranný aj zvládací štýl reakcie sú spojené s postojmi a pocitmi, postojmi k sebe a iným, so štruktúrou životnej skúsenosti, teda s kognitívnou, emocionálnou a behaviorálnou úrovňou hierarchickej štruktúry psychiky.

AT domáca psychológia aktuálny problém správania osobnosti v strese bol skúmaný najmä v kontexte prekonávania extrémne situácie. Výnimkou je niekoľko prác venovaných štúdiu osobnosti a životnej cesty (Antsyferová, 1995; Libina, 1995 a, b), ako aj liečbe manželských konfliktov (Kocharyan, Kocharyan, 1994).

V zahraničnej psychológii sa štúdium správania v ťažkých situáciách uskutočňuje niekoľkými smermi. Lazarus a Folkman (Lasarus, Folkman, 1984) zdôrazňujú úlohu kognitívnych konštruktov, ktoré určujú spôsoby reagovania na životné ťažkosti. Costa a McCrae (Costa, McCrae, 1992) sa zameriavajú na vplyv osobnostných premenných, ktoré určujú preferenciu jednotlivca pre určité stratégie správania v ťažkých podmienkach. Lehr a Thomae (1993) venujú veľkú pozornosť samotnej analýze zložitých situácií, pričom oprávnene predpokladajú silný vplyv kontextu na výber štýlu odpovede. Interpretácia fenoménov ochrany a zvládania je spojená aj so štúdiom povahy individuálneho správania v kontexte problému stresu (Selye, 1991).

V závislosti od zvoleného východiska autori rôznymi spôsobmi definujú ciele štúdia protektívneho a copingového správania. Toto je analýza problémov adaptácie jednotlivca v okolitej spoločnosti a problémov duchovného sebaurčenia, čo umožňuje výber s prihliadnutím na osobný potenciál. Podľa popredného špecialistu v študijnom odbore kopírovať štýly(“metódy zvládania”) Lazara (Lazarus, 1966; 1991), napriek značnej individuálnej rôznorodosti správania v strese, existujú dva globálne typy štýlu reakcie.

Štýl orientovaný na problém, zameraný na racionálnu analýzu problému, je spojený s vytvorením a realizáciou plánu na riešenie ťažkej situácie a prejavuje sa v takých formách správania, ako je nezávislá analýza toho, čo sa stalo, hľadanie pomoci od iných, hľadanie ďalších informácií .

Predmetovo orientovaný štýl je výsledkom emocionálnej reakcie na situáciu, ktorá nie je sprevádzaná konkrétnymi činmi, a prejavuje sa vo forme pokusov nemyslieť na problém vôbec, zapájania iných do svojich zážitkov, túžby zabudnúť na seba vo sne, rozpustiť svoje útrapy v alkohole alebo kompenzovať negatívne emócie jedlom. Tieto formy správania sa vyznačujú naivným, infantilným hodnotením toho, čo sa deje.

Anglický psychológ D. Roger (Roger et al., 1993) vo svojom meracom dotazníku kopírovať štýly identifikuje štyri faktory – racionálnu a emocionálnu reakciu, odstup a vyhýbanie sa. Emocionálna reakcia zároveň znamená iba negatívne skúsenosti.

Stratégie správania sú odhalené v rôzne formy prispôsobenie. Adaptácia, na rozdiel od jednoduchej adaptácie, sa dnes chápe ako aktívna interakcia človeka so sociálnym prostredím za účelom dosiahnutia jeho optimálnych úrovní podľa princípu homeostázy a vyznačuje sa relatívnou stabilitou. Problém adaptácie úzko súvisí s problémom zdravia/choroby. Toto kontinuum je neoddeliteľnou súčasťou životnej cesty jednotlivca. Multifunkčnosť a mnohosmernosť životnej cesty podmieňuje prepojenie a vzájomnú závislosť procesov somatického, osobného a sociálneho fungovania. Adaptačný proces teda zahŕňa rôzne úrovne ľudskej činnosti.

Akýsi „strih“ adaptačného procesu, pokrývajúci celok životná cesta od narodenia po smrť je vnútorným obrazom životnej cesty, ktorý charakterizuje kvalitu ľudského života a jeho adaptačné schopnosti na rôzne úrovne. Vnútorný obraz životnej cesty je celistvým obrazom ľudskej existencie. To je pocit, vnímanie, prežívanie a hodnotenie vlastného života a v konečnom dôsledku aj postoj k nemu. Vnútorný obraz životnej cesty zahŕňa množstvo komponentov:

1. somatická (telesná) - postoj k svojej telesnosti (k svojmu zdraviu, zmenám v ňom vrátane choroby, k zmenám súvisiacim s vekom a rôznym somatickým zmenám);

2. osobné (individuálno-psychologické) - postoj k sebe ako k človeku, postoj k svojmu správaniu, nálade, myšlienkam, obranným mechanizmom;

3. situačný (sociálno-psychologický) – postoj k situáciám, do ktorých je človek zaradený počas celej svojej životnej dráhy.

Stratégie správania sú rôzne varianty adaptačného procesu a delia sa na somaticky, osobnostne a sociálne orientované v závislosti od primárnej účasti na adaptačnom procese tej či onej úrovne životnej aktivity osobno-sémantickej sféry. Ak sa životná cesta pozostávajúca z mnohých situácií zvažuje v kontinuite zdravie / choroba, potom sa ukazuje, že na póloch tohto kontinua budú úplne iné osobnosti, t.j. v prvom rade máme na mysli rôzne hodnotové systémy, rôzne prioritou životných hodnôt. Pre chorého človeka sú najvýznamnejšie situácie, ktoré súvisia s jeho chorobou, jej výskytom, priebehom a výsledkom. S chorobou sa okruh ďalších významných zážitkov prudko zužuje. Na póle „zdravia“ sú pre človeka dôležité úplne iné situácie, ktoré súvisia predovšetkým so sociálnym a profesionálnym postavením.

Úspešné vyriešenie situácie závisí v neposlednom rade od miery primeranosti posúdenia toho, čo sa deje. Ťažké následky stresu sú často výsledkom nesúladu medzi skutočnou zložitosťou nepríjemnej udalosti a subjektívnym hodnotením jej významu. Preto úspešnosť zvoleného štýlu odpovede súvisí aj s tým, či je udalosť vnímaná ako ohrozujúca alebo nie (Libina, Libin, 1998).

Posun na škále hodnotenia, ktoré osoba urobila zľava doprava pri analýze významu konkrétnej situácie, naznačuje potrebu prejsť od emocionálnych zážitkov k rozhodným krokom. Ak sa fáza negatívnych zážitkov predĺži, najmä keď stresujúca udalosť dostane subjektívne vysoké hodnotenie, potom je nevyhnutné nervové zrútenie vyvolávajúce nekontrolovateľnú a neadekvátnu reakciu. V tomto prípade hrozí, že sa stres zmení na trápenie.

Štýly odozvy sú medzičlánkom medzi vzniknutými stresovými udalosťami a ich následkami v podobe napríklad úzkosti, psychickej nepohody, somatických porúch spojených s protektívnym správaním, či emocionálneho pozdvihnutia a radosti z úspešného riešenia problému, ktoré sú charakteristické pre zvládací štýl správania.

Ak na tragickej udalosti nájdete pozitíva, ľudia sa z nej ľahšie dostanú. Identifikovalo sa päť spôsobov, ako zmierniť situáciu (na príklade postoja k následkom požiaru) (Thompson, 1986):

Detekcia neočakávaných vedľajších pozitívnych momentov („Ale teraz žijeme s deťmi“);

Vedomé porovnanie s inými obeťami požiaru („V našej krajine neboli aspoň náklady na dom úplne zaplatené, ale so susedmi ...“);

Prezentácia tragickejších dôsledkov situácie („Stále žijeme, ale mohli sme zomrieť!“);

Pokusy zabudnúť na to, čo sa stalo („O čom to hovoríš? O požiari? Áno, na toto sme už dávno zabudli“).

Štýl reakcie aj jednej osoby sa môže meniť v závislosti od oblasti života, v ktorej sa prejavuje: v rodinných vzťahoch, práci alebo kariére, starostlivosti o vlastné zdravie.

Práca (Libina, Libin, 1998) navrhuje typológiu obranných a zvládacích štýlov reakcie na základe štrukturálno-funkčného modelu správania (tab. 1). V tabuľke sú uvedené niektoré príklady položiek (1a – 4c) dotazníka Behavior Style (Lazarus, 2000).

stôl 1

Štrukturálno-funkčný model ľudského správania v náročných situáciách

viscerálna psychosomatická neuróza

Bykov neustále spájal vedeckú činnosť s lekárskou praxou. To bol dôvod vedcovho blízkeho záujmu o problémy ľudských patológií. Spoločne I.T. Kurtsin, vyvinul špeciálnu teóriu kortiko-viscerálnej patológie, ktorá bola v 60. rokoch považovaná za teoretický základ sovietskej medicíny.

Podľa tejto teórie je vznik a vývoj mnohých chorôb vnútorných orgánov spojený s primárnym porušením vyššej nervovej aktivity, ku ktorému môže dôjsť v dôsledku porušenia extero- a interoreceptívnej signalizácie. Základom tejto poruchy je funkčné oslabenie kortikálnych buniek v dôsledku prepätia sily a pohyblivosti nervových procesov, najmä procesu vnútornej inhibície. V dôsledku toho dochádza k poruche funkčného vzťahu medzi mozgovou kôrou a subkortikálnymi formáciami, čo zahŕňa celý komplex vegetatívnych a somatických funkcií v oblasti patologického procesu.

Podľa Bykova a Kuritsina v kortiko-viscerálnej patológii dochádza k cyklickému procesu: na jednej strane sa impulzy posielajú z mozgových centier do orgánu, čím sa mení jeho funkcia, trofizmus, zásobovanie krvou a na druhej strane impulzy idú do mozgových centier, čím sa zvyšuje ich patologická aktivita. Takéto porušenie práce tela môže byť opravené a udržiavané pomocou mechanizmov podmieneného reflexu. V rámci koncepcie kortiko-viscerálnej patológie sa poruchy vo fungovaní tela považujú za psychotropnú povahu, t.j. vytvárajú sa nové predstavy o viscerálnej patogenéze. Ak sa skôr verilo, že agresívne činitele prostredia vždy priamo ovplyvňujú orgán a vedú k jeho zničeniu, teraz predstavitelia Pavlovskej školy navrhli myšlienku, že patogénny účinok prostredia môže byť sprostredkovaný kôrou, t.j. priama príčina choroba je narušená mozgová činnosť. Samotná kortikálna aktivita sa však tradične prezentuje ako podmienená vonkajším prostredím a závislá od prostredia, v ktorom človek žije.

V rámci koncepcie kortiko-viscerálnej patológie sa po prvýkrát v histórii ruskej psychofyziológie pozoruje akýsi „zvrat“ psychofyziologického problému. Ak to bolo skôr kladené ako otázka závislosti vedomia od fyziologických procesov, teraz je to ako otázka závislosti fyziologických procesov od vedomia. Je to spôsobené tým, že v rámci tohto konceptu sa diskutuje o mechanizmoch vzniku viscerálnych porúch spôsobených mentálnymi posunmi. V dielach Bykova a Kurtsina sa neustále skúmajú patogénne účinky neuróz a stresu. Preto môžeme hovoriť o vzniku špeciálneho psychosomatický problém, čo je opačná formulácia psychofyziologického problému.

Pôvodný názor na teóriu kortiko-viscerálnej interakcie vyjadril V.N. Černigov. Ako Bykovov študent prijal väčšinu ustanovení, ktoré predložil jeho učiteľ, ale niektoré z nich navrhol revidovať. Tézu o absolútnej závislosti práce viscerálnych orgánov na kôre nemožno podľa Černigovského považovať za pravdivú. Veril, že z možnosti vplyvu kôry na fungovanie orgánov, ktorú odhalil Bykov, nevyplýva, že takýto vplyv sa vykonáva neustále. Z pohľadu Černigovského nie je vplyv kôry absolútny, pretože po prvé, v tele existujú vnútrobunkové procesy, ktoré v zásade nie sú riadené kôrou, a po druhé, všetky viscerálne orgány sú schopné samoregulácie. (automatizácia), ktorá zabezpečuje fungovanie orgánu pri stálej vonkajšej záťaži. Podstata námietok Černigovského sa teda scvrkla do skutočnosti, že v pokoji viscerálne orgány nepodliehajú vplyvom kôry, ale uznal existenciu kortikálnej kontroly pri zmenách vonkajšej záťaže.

Napriek určitej zvláštnosti postavenia je Černigovský považovaný za jedného z hlavných nasledovníkov Bykova. Tím vedcov vedený ním odviedol skvelú prácu pri štúdiu kortikálno-viscerálnej interakcie. Osobitná pozornosť bola venovaná problému vnímania impulzov prichádzajúcich z vnútorných orgánov kôrou. Súčasne, v súlade s princípom pyramídovej hierarchie orgánov, bol systém vnímania signálu rozdelený na niekoľko častí: receptor, aferentná dráha, subkortikálne štruktúry a kortikálny analyzátor. Je zaujímavé, že Chernigovskii analyzoval proces aferentácie ako jednostranný, t.j. neuvažovali o inverznom účinku kortikálnej aktivity na receptory.

V experimentálnych prácach Černigovského sa študovala štruktúra a fyziologické charakteristiky receptorov a aferentných dráh zodpovedných za výskyt viscerálnych reflexov. Hlavnou metódou výskumu bolo pozorovanie zmien elektrických potenciálov vznikajúcich v receptoroch a aferentných dráhach v dôsledku vystavenia rôznym stimulom. Účelom týchto prác bolo zistiť vzťah medzi charakteristikami vonkajšieho podnetu a zmenou aktivity senzitívneho článku reflexu. Potom sa objasnili fyziologické mechanizmy reflexov na úrovni subkortikálnych štruktúr mozgu a veľká pozornosť sa venovala problému interakcie rôznych reflexov. Na štúdium kortikálnych analyzátorov viscerálnych reflexov použil Chernigovskii techniku ​​evokovaných potenciálov. Podstata tejto metódy spočíva v opakovanom predkladaní rovnakých vonkajších podnetov subjektu a fixovaní elektrických reakcií na ne. Odpovede zaznamenané na súbore prezentácií sú spriemerované a vďaka tomu sa odhalí stereotypná opakujúca sa zložka mozgovej odpovede. Možno poznamenať, že túto techniku ​​​​na štúdium mozgu používajú všetky psychofyziologické školy u nás aj v zahraničí, avšak ciele a ciele, ktoré si výskumníci stanovili, sa môžu výrazne líšiť. V štúdiách Chernigovskiiho bola vykonaná analýza evokovaných potenciálov, aby sa stanovila presná kortikálna reprezentácia viscerálnych reflexov a aby sa stanovili cesty šírenia vzruchu cez kôru. V týchto experimentoch sa potvrdil skorší Bykovov záver o mnohonásobnom kortikálnom zastúpení takýchto reflexov; potvrdil sa princíp duplikácie analyzátorových aj efektorových štruktúr.

Podľa Zakharzhevského absolutizácia kortikálnej kontroly viscerálnych funkcií prirodzene ovplyvnila postoj autorov kortiko-viscerálnej koncepcie k problému psychosomatických vzťahov. Genéza najrôznejších chorôb vnútorných orgánov a systémov začala priamo súvisieť s primárnym narušením činnosti mozgovej kôry. Takáto interpretácia povahy psychosomatických vzťahov nemohla viesť k myšlienke skutočnej bezbrannosti viscerálnych systémov pred psychogénnymi vplyvmi. Zároveň mnohé štúdie ukázali, že parietálne trávenie, bazálny cievny tonus a autoregulácia cievneho tonusu, regulácia pumpovacej funkcie srdca nie sú riadené nervovými mechanizmami. Vysoký stupeň ich samoreguláciu zabezpečujú vnútroorganické nervové štruktúry (metasympatický nervový systém).

Zakladatelia kortiko-viscerálnej teórie sa tiež snažili zvážiť otázku špecifickosti chorôb vnútorných orgánov, pričom verili, že hlavnou vecou je podmienené interoceptívne spojenie vytvorené s vnútorným orgánom v dôsledku jeho opakovanej „traumatizácie“. Stal sa dôležitou etapou formácie fyziologické základy psychosomatické závislosti, kortiko-viscerálna teória zároveň nebola bez chýb. Nebrala úplne do úvahy, že medzi mozgovou kôrou a vnútorným orgánom, ktorý reguluje (najmä hypotalamickým a endokrinným), existuje množstvo medzičlánkov bez toho, aby sa vzalo do úvahy, že nie je možné vysvetliť mechanizmus psychosomatického poruchy. Z okruhu svojich úvah vylúčila aktuálny psychologický aspekt štúdia psychosomatických vzťahov, úlohu osobnosti ako najvyššej formy regulácie ľudskej činnosti pri formovaní tejto patológie, akékoľvek pokusy o zmysluplné pochopenie psychogénnych faktorov v ich etiologická úloha pri psychosomatických poruchách. Požiadavky na rozšírenie pojmov vyššej nervovej činnosti na osobné fungovanie, systém významných osobnostných vzťahov a ich porušovanie, samozrejme, nebolo možné realizovať ani teoreticky, ani metodicky.

Kortiko-viscerálna teória v prácach mnohých jej pokračovateľov bola obohatená o nové informácie týkajúce sa koncepcie retikulárnej formácie ako morfologického substrátu silných vplyvov na mozgovú kôru z jej subkortikálnych kmeňových rezov, údaje z modernej neurochémie a neuroendokrinológie. , čo umožnilo lepšie pochopiť mechanizmy vzájomného pôsobenia porúch vyššej nervovej činnosti.a vegetatívno-endokrinno-metabolických porúch. Tieto štúdie v podstate odzrkadľovali širšie chápanie kortiko-viscerálnej patológie s túžbou brať do úvahy celý komplex biologických, psychologických a sociálnych faktorov v genéze.

V zložitej hierarchii vertikálne organizovaného regulačného systému má každé „poschodie“ dôležité miesto. Bola to však centrálna nervová sústava, ktorá si podriadila ďalšie články, na čele celého regulačného aparátu. Jeho účinok na vnútorné orgány vrátane srdca a ciev je sprostredkovaný dvoma spôsobmi (obr. 1).

Funkčná viscerálna patológia (etiopatogenetická formácia).

Prvá cesta je transhypofýza, najprv cez uvoľňujúce (realizačné) faktory hypotalamu, potom tropické hormóny hypofýzy a nakoniec zodpovedajúce hormóny periférnych endokrinných žliaz. Druhý spôsob je parahypofýza: cez kanály neurovegetatívnych spojení medzi centrom a perifériou.

Ak mechanizmy humorálno-hormonálnej regulácie podľa A.F.Samojlova (1960) konajú v súlade so sloganom „všetci – všetci – všetci!“, potom sa vplyv autonómneho nervového systému uskutočňuje podľa princípu „písm. s adresou“, t.j. vecnejšie, a teda ilustratívne.

G. Bergman (1936), najvýraznejší predstaviteľ funkčného trendu v medicíne 30. rokov, o tom napísal aj toto: „...funkčná porucha pokrýva humorálne a nervovo spolu“, ale „neurálna je klinicky viditeľnejšia“ .

Vznik viscerálnych funkčných porúch je do značnej miery spôsobený poruchou neurovegetatívnej dráhy regulácie a je topograficky spojený s dysfunkciou suprasegmentálnych (subkortikálno-kortikálnych) autonómnych formácií.

Ako zdôraznil A. M. Vein a kol. (1981), "rys moderná scéna je prístup k vegetatívno-viscerálnym poruchám ako psycho-vegetatívny. Hovoríme o kombinácii emocionálnych a vegetatívnych porúch, ktoré sa vyskytujú buď súčasne, alebo v určitom poradí “(náš výtok - A.M.).

V súlade s tým môže byť vznik funkčnej viscerálnej patológie vyjadrený nasledujúcou konštrukciou: psychogénne (emocionálne) poruchy -» vegetatívna dysfunkcia -> somatické poruchy. Výsledkom sú teda funkčné ochorenia vnútorných orgánov všeobecne a srdca zvlášť neoddeliteľnou súčasťou neuróza, t.j. predstavujú jeho „somatickú odpoveď“.

Podľa I.P. Pavlova sa neuróza alebo porucha vyššej nervovej aktivity vyvíja v dôsledku kolízie („chyba“) a preťaženia kortikálnych procesov excitácie a inhibície. Takáto interpretácia neurózy sa stala učebnicou, hoci podľa samotného I.P. Pavlova mala značnú medzeru. Ak boli všetky cesty procesu excitácie ako jednej z „bojujúcich“ strán presne vysledované, zostáva nejasné, ako inhibícia vzniká a čo to je.

Pri tejto príležitosti I.P. Pavlov napísal: „Bez ohľadu na to, aký významný je náš experimentálny materiál, jednoznačne nestačí na vytvorenie všeobecnej definitívnej predstavy o inhibícii a jej vzťahu k stimulácii. Koncom roku 1934, t.j. krátko pred smrťou v jednom zo svojich známych klinických prostredí prehovoril ešte kategorickejšie: „...je príznačné, že v súčasnosti vôbec nevieme, čo je vnútorná inhibícia.“

A pokračoval: "Toto je prekliata otázka - vzťah medzi excitáciou a inhibíciou... jeho riešenie neprichádza." O štvrťstoročie neskôr sa P.K. Anokhin pokúsil odpovedať. V roku 1958 vyšla jeho monografia „Vnútorná inhibícia ako problém fyziológie“, ktorá obsahovala množstvo ustanovení, ktoré sa výrazne odlišovali od všeobecne uznávaných.

Niektorí ortodoxní fyziológovia ich vnímali takmer ako porušenie učenia I.P. Pavlova. Sám autor si to nemyslel, pretože sa domnieval, že sa riadi predpisom svojho učiteľa, ktorý opakovane vyzýval na „rozhodujúci útok“ na „prekliatu otázku“ spomenutú vyššie.

Podľa P.K. Anokhina vnútorná inhibícia nikdy nepôsobí ako nezávislý nervový proces, ale vzniká iba v dôsledku kolízie dvoch excitačných systémov a je prostriedkom, ktorým silnejšia (dominantná) excitácia potláča slabšiu, čím sa eliminuje „aktivita“. čo je momentálne zbytočné alebo škodlivé.

Postavil sa tak proti klasickému vzorcu „boja medzi excitáciou a inhibíciou“ ako hlavným kortikálnym procesom, „ktorý má svoju vlastnú individualitu a do určitej miery, samozrejme, nezávislosť“, iný – „boj dvoch systémov excitácie“ s pomocou „univerzálnej zbrane – inhibície“.

„Excitácia,“ píše P.K. Anokhin, „nikdy nemôže bojovať s inhibíciou, pretože tá je výsledkom excitácie a okamžite zmizne, len čo zmizne vzrušenie, ktoré ju vyvolalo.“

Koncept P.K. Anokhina zaujme svojou „hmatateľnosťou“, vitalitou, blízkosťou klinickej reality. Prenáša otázku vnútornej inhibície z množstva teoretických, ktoré sa týkajú len fyziologických laboratórií, do praktickej roviny.

V skutočnosti, ak sa nad tým zamyslíte, kolízia rôzne smerovaných vzruchov (pudov) a bezkonfliktné potláčanie jedného z nich iným, silnejším systémom motivácií je univerzálnym vzorom nášho každodenného života. Len vďaka tomu je možné usporiadané ľudské správanie a cieľavedomé jednanie, ktoré spĺňa „relevantnosť okamihu“.

Ako možno nesúhlasiť s A.A. Ukhtomským, ktorý uviedol, že „vo všeobecnosti je ťažké predstaviť si nedominantný stav centrálneho nervového systému, pretože telo v každom okamihu vykonáva nejakú činnosť. Prepätie vyššej nervovej aktivity podľa P.K. Anokhina nastáva vtedy, keď sa konkurenčné vzruchy z nejakého dôvodu nemôžu navzájom spomaliť a striedavo získavať „víťazstvá“ vzájomne sa potencovať a stabilizovať na novej vyššej energetickej úrovni excitability. Vzniká konfliktná situácia, ktorá pretrváva dlhší čas – stav „výbušnosti“ alebo pripravenosti na emočné zrútenie.

Hoci I.P. Pavlov nikdy neuvažoval o genéze inhibície, ako aj neurózy, z hľadiska „boja“ dvoch excitácií, bol k tomu blízko, keď povedal: „Zaoberám sa silným dráždivým procesom a okolnosti si to naliehavo vyžadujú aby som to spomalil. Potom je to pre mňa ťažké ... “.

Osobné konflikty vedúce k neuróze sa najčastejšie vyvíjajú práve podľa tohto typu: pri tej či onej životnej kolízii sa nejaký druh ľudskej motivácie dostáva do konfliktu s iným systémom vzruchov, t.j. so samými „okolnosťami“, ktoré z nejakého dôvodu neumožňujú jeho realizáciu.

Z toho vyplýva praktický záver: ak je v konkrétnom prípade neurózy možné skryť obsah protichodných excitácií, potom posilnením jedného a oslabením druhého možno znížiť nervové napätie - opačná strana konflikt. Presne povedané, toto je podstatou a konečným cieľom psychoterapie alebo, slovami PK Anokhina, „výchovy k inhibícii“.

Nie je náhoda, že definície neurózy nadobudli etiopatogenetické a klinické podtexty. Tu je jeden z nich (Raisky V.A., 1982) v mierne upravenej podobe. Neuróza je psychogénna (spravidla konfliktného charakteru) funkčná neuropsychická porucha, ktorá vzniká pod vplyvom psychotraumatických podnetov a prejavuje sa ako patológia vo sfére emócií pri absencii psychotických porúch, t.j. je zachovaný kritický postoj k chorobe a nestráca sa schopnosť kontrolovať svoje správanie.

Existujú tri klinické formy neurózy: neurasténia, hystéria a obsedantno-kompulzívna porucha. 90% všetkých prípadov neuróz je spôsobených neurasténiou (Votchal B.E., 1965; Svyadoshch A.M., 1982), ktorá slúži len ako patogenetický základ NCA. Neurasténiu ako samostatnú nozologickú jednotku vyčlenil v roku 1880 W. Beard.

Jeho hlavným rozlišovacím znakom je "dráždivá slabosť" - mierna excitabilita a rýchle vyčerpanie pacientov. VN Myasishchev Odhaľuje podstatu choroby takto: „Pri neurasténii je zdrojom choroby to, že človek nie je schopný zvládnuť úlohu, ktorá pred ním stojí, a to ani pri najaktívnejšej túžbe vyriešiť ju.

Rozpor spočíva v relatívnom nesúlade medzi schopnosťami alebo prostriedkami jednotlivca a požiadavkami reality. Neschopnosť nájsť správne riešenie s maximálnym úsilím, človek prestáva zvládať prácu, vzniká bolestivý stav.

Nemožno si nevšimnúť, že táto definícia jasne ukazuje rovnaký „boj“ medzi dvoma systémami excitácií: „aktívna túžba vyriešiť problém“ na jednej strane a „požiadavky reality“ na strane druhej. A. Paunescu-Podyanu, odchyľujúc sa od suchých formulácií, nazýva neurasténiu „chorobou zmučeného, ​​vyčerpaného mozgu“, kvalifikuje ju ako „neurózu napätých ľudí, zavalených starosťami a úzkosťou, bičovaných nedostatkom času“, t.j. „neuróza stlačeného času“.

V tom vidí jej zásadný rozdiel od hystérie – „neurózy majetných ľudí, ktorí vedia strácať čas a nie sú zapojení do boja so životom“, t.j. neuróza voľného, ​​prázdneho času. Neurasténia vo všeobecnosti a najmä NCA sú spôsobené psycho-emocionálnymi stimulmi (psychogénia), ktoré spôsobujú negatívne emócie.

Emócie sa nazývajú duševné procesy, ktorých obsahom je postoj človeka k okolitému svetu, jeho vlastnému zdraviu, správaniu a povolaniu.

Vyznačujú sa takými polárnymi stavmi ako potešenie alebo znechutenie, strach alebo pokoj, hnev alebo radosť, vzrušenie alebo vybitie, prijatie alebo odmietnutie situácie ako celku. V dôsledku toho je emocionálny stimul nasmerovaný špičkou smerom k vedomiu. Vyžaduje si to reflexiu a adekvátnu reakciu, a preto „emócie sú neoddeliteľnou súčasťou porozumenia“.

Fráza J. Hassetta obsahuje veľa významov: "Emócie dodávajú životu chuť a slúžia ako zdroj všetkých životných drám." Škála psychogénií vedúcich k neuróze je rozsiahla a nerovnaká z hľadiska hodnoty: od preťaženia v dôsledku pretrvávajúcej intelektuálnej činnosti, podnecovanej vznešenými myšlienkami, až po takzvané primitívne emócie.

Patria sem domáce, rodinné a iné problémy, milostné problémy, všetky druhy frustrácií (nespokojnosti), napríklad sexuálne. Veľmi dôležité sú „tiché konflikty“, ktoré tlejú v hĺbke vedomia, spôsobené stretom potrieb a príležitostí, túžby a slušnosti, motívov a pravidiel hostela atď., jedným slovom všetko, čo I. P. Pavlov výstižne nazval „ klamy života“.

Zvlášť patogénne sú situácie, ktoré sa vyznačujú relatívnou nerozpustnosťou, stavajú človeka pred potrebu urobiť alternatívne rozhodnutie: „buď-alebo“. Z hľadiska fyziológie hovoríme o „chybe“ dvoch vysoko konkurenčných excitácií, keď zosilnenie jednej (inhibičná excitácia) vyvoláva druhú (inhibičná excitácia) – boj argumentov a protiargumentov.

Neúspešne sa snažia spomaliť jeden druhého, stabilizujú sa a udržiavajú vysoký stupeň psycho-emocionálneho stresu. Nedá sa inak ako súhlasiť s R. Dubosom, že „potreba voľby je azda najcharakteristickejšou črtou vedomého ľudského života. To je jeho najväčšia výhoda, ale aj najväčšia záťaž.

Zdrojom psychogénie sa môžu stať nielen vonkajšie (exteroceptívne), ale aj vnútorné (interoceptívne) podnety. Hovoríme o sekundárnych psycho-emocionálnych poruchách spojených so zvláštnosťami vnímania, prežívania a sebahodnotenia organickej patológie, t.j. o takzvanej somatogénnej neuróze.

Je jasné, že človeka nemôže deprimovať zhoršenie kvality života spôsobené akoukoľvek chorobou, či už ide o infarkt myokardu, opakujúce sa záchvaty bronchospazmu, kožné ochorenia, problémy s gastrointestinálnym traktom atď.

Niekoho vyjadrenie, že „konečník určuje stav mysle človeka“ vôbec neznie ako karikatúra. Neignoroval to ani vynikajúci francúzsky mysliteľ Francois Voltaire (1694-1778). So svojou obvyklou brilantnosťou napísal: „Ako požehnaní sú od prírody ľudia, ktorí denne vyprázdňujú črevá s rovnakou ľahkosťou, ako ráno vykašliavajú hlien.

„Nie“ v ich ústach znie oveľa láskavejšie a nápomocnejšie ako „áno“ – v ústach človeka, ktorý trpí zápchou. Je vhodné pripomenúť „hemoroidný charakter“ opísaný Hippokratom a bežný literárny typ „žlčovitého človeka“. Nie náhodou pojem „hypochondria“, ktorý označuje bolestivé fixovanie sa na svoje zdravie, pochádza z latinského slova „hypochondricus“ – hypochondria.

Ako napísal B.E. Votchal, každý človek, ktorý neustále trpí svojou chorobou, „nedobrovoľne získava neurotické črty“. Na druhej strane, somatogénne spôsobené psycho-emocionálne poruchy bumerang ovplyvňujú viscerálne symptómy, pričom zhoršujú staré alebo vyvolávajú nové.

Vzniká „začarovaný kruh“ alebo známy obraz „hada, ktorý si hryzie vlastný chvost“. Tvorba emócií je spojená s aktivitou limbického systému mozgu (limbicko-retikulárny komplex), ktorý zahŕňa veľkú skupinu subkortikálnych útvarov sústredených okolo mozgového kmeňa (Vane A.M. et al., 1981; Magun G., 1960 Lindsley D., 1960; Cellhorn E., 1961).

Na jednej strane má limbický systém neurónové spojenia s „novou“ kôrou, najmä „orbitálnou kôrou“, a aktívne sa podieľa na organizácii behaviorálnych a iných vedomých činov. Dobre to ilustrujú slová I.P. Pavlova: „Hlavný impulz k aktivite kôry pochádza zo subkortexu. Ak sú tieto emócie vylúčené, jadro stráca svoj hlavný zdroj sily.

Funkcia limbického systému je tiež spojená s myšlienkou I. P. Pavlova o „svetlom mieste vedomia“. P.V. Simonov to vysvetľuje takto: „Svetlý bod vedomia“, ako lúč reflektora, „zvýrazní“ presne tie javy v okolitom svete, ktoré v súčasnosti predstavujú najvyššia hodnota pre telo." Na druhej strane vyššie autonómne centrá sú sústredené v limbickom systéme, hlavne v hypotalame.

V dôsledku toho je úzko prepojený s vnútornými orgánmi a je vybavený funkciami regulácie a kontroly nad ich činnosťou. Limbický systém je teda pri použití terminológie A. Cloda (1960) „somato-psychickou križovatkou“.

Ďalšie názvy zdôrazňujú jeho funkčnú originalitu: „emocionálny mozog“ (Konorsky M., 1954), „neurovegetatívny mozog“ (Fulton 1943), „viscerálny mozog“ (McLean, 1949). Schematicky je vznik emočných (psychogénnych) viscerálnych porúch znázornený na obr. 2. Pri akejkoľvek emocionálnej reakcii možno rozlíšiť dva paralelné efekty.

Funkčná viscerálna patológia (etiopatogenetická formácia).

Prvý efekt je vzostupný, čiže kortikálny, riadený vedomím. Určuje zmyslové zafarbenie podnetu a primeranosť mentálnej a behaviorálnej reakcie naň, vrátane mimiky, gest, slov.

Dá sa potlačiť snahou vôle (vonkajší pokoj) a umelo reprodukovať (konanie). Druhým účinkom je zostupný alebo neurohumorálny účinok, ktorý sa vyhýba kortikálnej kontrole. Vlastní funkciu vegetatívneho udržiavania holistického správania.

Pri tejto príležitosti P.K. Anokhin napísal: „Človek, ktorý podriadil všetky druhy vonkajšieho prejavu svojho emocionálneho stavu kortikálnej kontrole... s fatálnou nevyhnutnosťou „bledne“ a „sčervenie“ kvôli svojim viscerálnym orgánom a tiež robí „mimická reakcia“ v dôsledku hladkých svalov ich vnútorností“

Takže v klinickom zmysle sú emócie psychovegetatívnou reakciou tela, kde autonómny nervový systém pôsobí ako sprostredkovateľ medzi mozgovou kôrou a viscerálnymi orgánmi (Topoliansky V.D., Strukovskaya M.V., 1986). V jazyku metafor, ktoré použil E. K. Krasnushkin, jeden z najznámejších psychiatrov minulosti, „autonómny nervový systém je „náustok emócií“ a „vnútorná reč“ emócií je funkciou orgánov.

Taká je v súhrne fyziológia emócií, ktorá sa za vyššie uvedených okolností rozvinie do ich patológie. Prejavuje sa v rovnakých dvoch smeroch: vzostupne (psychoneuróza) a zostupne (vegetatívna dystónia). Pre pochopenie psychogenézy neurózy je dôležité mať na pamäti, že patogenita psychotraumatického účinku nie je určená „fyzickou silou“ podnetu, ale jeho vysokým individuálnym významom, t.j. núdzová situácia pre túto osobu.

Pre jedného ľahostajný alebo bezvýznamný, kvalitatívne rovnaký podnet je pre iného vysoko relevantný. Okrem toho nie sú hlavným významom ani tak akútne ťažké šoky, ktoré človeka zostarnú hneď niekoľko rokov, ale dlhodobý duševný stres, ktorý nadobúda znaky chronického emočného stresu s vytvorením stagnujúceho-dominantného ohniska vzrušenia, zhlukovania. všetky ostatné - oprava nápadu.

Zároveň „v prípadoch dlhotrvajúcich a opakovaných výstupov emočných vzruchov do vegetatívnych orgánov sú vytvorené všetky podmienky pre vznik takzvaných autonómnych neuróz“ alebo inak povedané dysregulačných visceropatií. Pri ich formovaní zohrávajú veľkú úlohu najmä nezreagované emócie. Ako zdôraznil P.K.Anokhin, „keď je kortikálna zložka emócie potlačená, reakcia tela neprestáva byť celostná, ale celá sila centrálnych vzruchov smeruje pozdĺž presne definovaných odstredivých vegetatívnych dráh“ (obr. 3).

Navyše „vzruchy so zvýraznenou intenzitou sa rútia do vnútorných orgánov cez centrá emočného výboja“ (náš výboj - AM). Rovnaký význam obsahuje aforizmus H. Mandsleyho: „smútok, ktorý sa nerozlieva v slzách, rozplače iné orgány.“

Funkčná viscerálna patológia (etiopatogenetická formácia).

Vegetatívne poruchy pri neurózach sú teda povinné (Vane A.M. et al., 1981; Svyadoshch A.M., 1982), ale forma ich klinického prejavu je odlišná. V niektorých sú obmedzené na periférne (nešpecifické) stigmy, v iných sa vytvárajú určité viscero-orgánové, vrátane srdcových syndrómov. Toto je predmetom samostatnej diskusie (pozri kapitolu 5).

Skončime ešte jedným citátom od P. Kanokhina (s. 420): „Ktorá konkrétna efektorová cesta bude prevládať na dosiahnutie periférie emocionálnych vzruchov závisí od charakteristík emócie, nervovej konštitúcie. táto osoba a z celej histórie jeho života. V dôsledku týchto určujúcich faktorov budeme mať v každom jednotlivom prípade rôzne druhy viscerálnych neurotických porúch.

Môžu postihovať hladké svalstvo (pylorospazmus, kardiospazmus, spastická zápcha), majú prevládajúci výraz na cievach (hypertenzívne stavy), majú vývod do srdca atď. . Ako ukazuje klinická prax, je to srdce, ktoré je hlavným viscerálnym cieľom psycho-emocionálnych porúch a súvisiacej autonómnej dystónie.

Domov > Dokument

« Psychosomatická medicína» v domácej vede sa postavila proti kortiko-viscerálnej teórii patogenézy chorôb vnútorných orgánov, čo bola špecifická aplikácia Pavlovovho učenia o vyššej nervovej činnosti na kliniku vnútorných chorôb. Jeho tvorcovia Bykov a Kurtsin pripisovali ochoreniam vnútorných orgánov kortiko-viscerálnej patológii, ku ktorej dochádza pri "prítomnosti neurotického stavu mozgovej kôry so všetkými jej charakteristickými črtami a vlastnosťami." Toto, píšu, je deliacou čiarou medzi chorobami súvisiacimi s kortiko-viscerálnou patológiou a chorobami inej etiológie (infekcia, trauma atď.), Ktoré môžu byť tiež sprevádzané zhoršenými funkciami mozgovej kôry.

Ako uvádza Zakharzhevsky, takáto absolutizácia kortikálnej kontroly viscerálnych funkcií prirodzene ovplyvnila postoj autorov kortiko-viscerálnej koncepcie k problému psychosomatických vzťahov. Genéza najrôznejších chorôb vnútorných orgánov a systémov začala priamo súvisieť s primárnym narušením činnosti mozgovej kôry. Takáto interpretácia povahy psychosomatických vzťahov nemohla viesť k myšlienke skutočnej bezbrannosti viscerálnych systémov pred psychogénnymi vplyvmi. Mnohé štúdie totiž ukázali, že parietálne trávenie, bazálny cievny tonus a autoregulácia cievneho tonusu, regulácia pumpovacej funkcie srdca nie sú riadené nervovými mechanizmami (Ugolev, Konradi atď.). Vysoký stupeň ich samoregulácie zabezpečujú vnútroorganické nervové štruktúry (metasimpatický nervový systém).

Téza kortiko-viscerálnej patológie o neuróze ako hlavnej a najbežnejšej forme psychosomatických ochorení nebola potvrdená ani na experimentálnom materiáli (Zakharzhevsky a ďalší), ani na klinickom materiáli (Karvasarsky, Ababkov). Klinické formy neuróz si zachovávajú nosologickú nezávislosť po celé desaťročia.

Zakladatelia kortiko-viscerálnej teórie sa z hľadiska svojej koncepcie snažili zvážiť aj otázku špecifickosti chorôb vnútorných orgánov, pričom verili, že hlavnou vecou je podmienené interoceptívne spojenie vytvorené s vnútorným orgánom ako výsledkom jeho opakovanej „traumatizácie“. Kortiko-viscerálna teória, ktorá sa stala dôležitou etapou formovania fyziologických základov psychosomatických závislostí, zároveň nebola bez nedostatkov. Nebrala úplne do úvahy, že medzi mozgovou kôrou a vnútorným orgánom, ktorý reguluje (najmä hypotalamickým a endokrinným), existuje množstvo medzičlánkov bez toho, aby sa vzalo do úvahy, že nie je možné vysvetliť mechanizmus psychosomatického poruchy. Z okruhu svojich úvah vylúčila aktuálny psychologický aspekt štúdia psychosomatických vzťahov, úlohu osobnosti ako najvyššej formy regulácie ľudskej činnosti pri formovaní tejto patológie, akékoľvek pokusy o zmysluplné pochopenie psychogénnych faktorov v ich etiologická úloha pri psychosomatických poruchách. Požiadavky na rozšírenie pojmov vyššej nervovej činnosti na osobné fungovanie, systém významných vzťahov osobnosti a ich porušovanie, samozrejme, nebolo možné realizovať ani teoreticky, ani v r. metodické plány.

V poslednom období sa kortiko-viscerálna teória v prácach mnohých jej pokračovateľov obohatila o nové informácie o koncepte retikulárnej formácie ako morfologického substrátu silných vplyvov na mozgovú kôru z jej subkortikálno-kmeňových úsekov, údaje z modernej neurochémie a neuroendokrinológie, ktoré umožnili lepšie pochopiť mechanizmy interakcie porúch vyššej nervovej aktivity a vegetatívno-endokrinno-metabolických porúch atď. V podstate tieto štúdie už hovoria o širšom chápaní kortiko-viscerálnej patológie s túžbou zohľadniť pri ich genéze celý komplex biologických, psychologických a sociálnych faktorov.

Medicko-psychologické aspekty psychosomatických vzťahov v štúdiách domácich autorov posledného obdobia. Klinické a psychologické charakteristiky somatických porúch pri neurózach v rámci širšej klinickej a funkčnej štúdie podrobne rozoberáme my (Karvasarsky), ako aj štúdie uskutočnené Gubačovom a Stabrovským. V týchto štúdiách sa ukázalo, že somatické poruchy pri neurózach majú iný pôvod. Často (obzvlášť demonštratívne pri kardiovaskulárnych reakciách) predstavujú psychofyziologický sprievod emocionálnych porúch u pacientov s prítomnosťou v mnohých prípadoch zmysluplného vzťahu medzi poruchami funkcie jedného alebo druhého somatického systému a psychogénie. U ostatných pacientov ide o paroxyzmálne poruchy činnosti viscerálnych systémov, ktoré sú výrazom rozpadu autonómnej regulácie charakteristickej pre neurózu (Vayne, Rodshtat). Dominantný v klinický obraz neurózy, poruchy činnosti jednotlivých anatomických a fyziologických systémov môžu byť prejavom predtým latentných somatických ochorení alebo prejavom dekompenzácie určitej funkcie, ktorá má deficit iného charakteru; k rozvoju takejto dekompenzácie dochádza buď v podmienkach nadmerného fungovania systému, alebo v súvislosti s porušením rytmu adaptačných procesov v podmienkach psychogénnej (neurotickej) dezintegrácie. Nakoniec možno samostatne zvážiť prípady neurotického spracovania zjavných somatických ochorení.

Medicko-psychologické štúdie psychosomatických vzťahov pri „hlavných“ psychosomatických ochoreniach sú prezentované v mnohých prácach. Vo významnej časti z nich hovoríme o pokračovaní hľadania (aj keď na novej klinickej a psychologickej a metodologickej úrovni) osobnostných profilov charakteristických pre jednotlivé ochorenia. Hodnota týchto diel je rôzna. Osobnostný profil sa zisťuje buď klinickou a anamnestickou metódou – retrospektívne, alebo pomocou rôznych psychologické techniky, vrátane testov osobnosti. Pri prvej ceste spomeňme Alexandra: „Klinika vie poskytnúť dobré východiská, ktoré však treba overiť inými metódami. Nie je ťažké vybrať z množstva psychologických udalostí určité konfigurácie a nájsť u každého pacienta presne ten obraz, ktorý v ňom človek chce vidieť. Pri vyšetrovaní pacientov pomocou osobnostných testov vyvstáva otázka, či sa zisťujú vlastnosti premorbidnej osobnosti alebo osobnosti, systém jej vzťahov a postoje, ktoré sa zmenili pod vplyvom samotnej choroby.

Tieto posuny spôsobené „vnútorným obrazom choroby“ sa v živej podobe prejavili najmä vo výsledkoch štúdií uskutočnených už v polovici 60. rokov 20. storočia. Potom sa skúmala veľká skupina pacientov trpiacich malígnym nádorom a pacienti poznali svoju diagnózu alebo ju hádali. Ukázalo sa, že podľa množstva testovacích štúdií založených na sebahodnotení sa premorbídni pacienti (v odpovedi na otázky sa pacient charakterizoval pred prepuknutím choroby) vyznačovali vysokou mierou emočnej stability, frustračnej tolerancie a bez akýchkoľvek neurotických čŕt a prejavov. Tento osobnostný profil skúmaných pacientov bolo možné správne pochopiť len ich dodatočným štúdiom. Ukázalo sa, že uvedomenie si seba ako pacienta, odsúdeného na pomalú smrť (a presne tomu dodnes verí väčšina onkologických pacientov), ​​viedlo k výraznej korekcii škály prežívania udalostí a ich správania v minulosti. Obdobie „pred nádorom“ z pohľadu „nevyliečiteľného“ pacienta bolo bez akýchkoľvek životných problémov a ťažkostí hodných pozornosti, najmä objektívne či subjektívne neriešiteľných. To určilo výsledky štúdií tejto skupiny pacientov pomocou tzv osobnostné dotazníky.

Problematiku ešte viac komplikuje fakt, že až na zriedkavé výnimky každý vedec študuje len jednu skupinu chorôb. Často sa pri ďalšom objasňovaní údajne špecifických typov osobnosti a konfliktných situácií ukázalo, že sú v mnohých ohľadoch podobné ukazovateľom získaným pre iné choroby.

S prihliadnutím na možnosť skreslenia osobnostného profilu, stanoveného retrospektívne, už v priebehu ochorenia, je potrebné tieto údaje zároveň pozitívne hodnotiť pre lepšie pochopenie klinických prejavov ochorenia, charakteristík jeho ochorenia. priebeh, charakter neuropsychiatrických porúch spojených so somatickým utrpením, stanovenie prognózy, budovanie liečebno-rehabilitačných programov.

Ani údaje získané v prospektívnych štúdiách nemožno považovať za bezchybné. Okrem ťažkostí s vykonávaním čisto technického výskumu tu, počas mnohých rokov pozorovania subjektov, ich osobnosť nezostáva nezmenená - mení sa systém jej vzťahov, postojov, potrieb, motívov, čo treba mať na pamäti pri analýze výsledkov. pozorovaní.

Okrem toho v prospektívnej štúdii o úlohe takého rizikového faktora pre rozvoj kardiovaskulárnych ochorení ako behaviorálneho „typu A“ nemožno vylúčiť, že sa v priebehu rokov štúdie objavili ďalšie rizikové faktory, napr. fajčenie, priberanie a pod.

Spomedzi početných štúdií o psychosomatických vzťahoch je potrebné vyzdvihnúť niekoľko aktuálnych oblastí psychosomatiky.

Preto sú diela Gubačova, Karvasarského, Ababkova a iných dôležité pre pochopenie mechanizmov vývoja funkčných porúch do organických zmien vnútorných orgánov pri vyšetrovaní a liečbe na klinike neuróz a psychoterapii ústavu. V. M. Bekhtereva ukázala, že spravidla nedochádza k transformácii neurotických porúch vnútorných orgánov na zodpovedajúce "veľké" psychosomatické ochorenia- ischemická choroba srdca, hypertenzia, bronchiálna astma a žalúdočný vred. Tieto údaje opäť nastoľujú otázku potreby jasného rozlišovania medzi pojmami funkčný (nepsychogénny) ako štádium organického ochorenia a funkčný psychogénny (neurotický), ktorý najčastejšie nie je. Navyše prítomnosť neurotických systémových porúch možno považovať za prognosticky priaznivý znak vo vzťahu k „hlavným“ psychosomatickým ochoreniam. Dnes neexistuje presvedčivá odpoveď na otázku, prečo sa to deje. Pôsobí neuróza ako „životná poistka“ v dôsledku častých návštev pacientov s neurotickými poruchami u lekára už v ranom štádiu ochorenia a včasnej (do určitej miery preventívnej) liečby, alebo špecifické psychologické kompenzačné mechanizmy nadobúdajú varovnú hodnotu v neurózy, čo vedie k zníženiu patogénneho emočného a afektívneho napätia.

Pochopenie týchto skutočností môže uľahčiť Solozhenkinov výskum zameraný na štúdium typológie psychologických obranných mechanizmov u pacientov s počiatočnými formami hypertenzie, ischemickej choroby srdca a neuróz v systéme ich mnohostranných (somatických, biochemických, psychofyziologických a psychologických) štúdií.

Naznačili sme len niektoré trendy v oblasti psychosomatických vzťahov, ktoré boli realizované v posledných výskumoch. Dá sa s istotou konštatovať, že psychosomatický prístup je perspektívny pre lepšie pochopenie etiológie, patogenézy, kliniky a vypracovanie čo najvhodnejších liečebných a rehabilitačných programov pre choroby, v mechanizmoch rozvoja ktorých mentálny faktor zohráva významnú úlohu. Realizácia týchto programov už nie je mysliteľná bez zohľadnenia psychologických súvislostí skúmanej patológie.

Dnes je už zrejmé, že jednou z príčin rôznych somatických ochorení môžu byť psychické faktory. Dôležitou skupinou takýchto faktorov sú negatívne emócie. Pri niektorých ochoreniach hrajú hlavnú úlohu. Je známe, aké mechanizmy sú zodpovedné za to, že emócie spôsobujú somatické poruchy. Emócie môžu ovplyvniť tri dôležité mechanizmy 1) imunitný systém, 2) hormonálny stav, 3) periférna fyziologická aktivácia (napr. srdcová frekvencia a krvný tlak). V tomto prípade zohrávajú úlohu predovšetkým tieto emócie:

A. Dôležité pre vznik vredov (žalúdočných alebo dvanástnikových) sú okrem infekcií samozrejme aj emócie, ktoré vznikajú v nedostatočne kontrolovaných situáciách: úzkosť a pocity bezmocnosti a preťaženia.

B. Na druhej strane sa zdá, že zvládanie hnevu je hlavnou príčinou esenciálnej hypertenzie (vysokého krvného tlaku) a teda angíny pectoris a infarktu myokardu. Hnev a nepriateľstvo patria medzi tie zložky osobnosti „typu A“, ktoré jasne rozlišujú medzi ľuďmi s kardiovaskulárnym ochorením a bez neho.

B. Pri iných poruchách (ako je astma, kožné ochorenia atď.), naopak je menej jasné, ktoré emócie sú príčinou ich vzniku (Perret, Baumann).

Z hľadiska psychológie vzťahov je skúsenosť dôsledkom narušenia medziľudských vzťahov; bolestivý patogénny charakter nadobúda pri poruchách osobnostných vzťahov, ktoré zaujímajú ústredné miesto v spoločný systémľudský vzťah k realite. Ich význam je hlavnou podmienkou emočno-afektívneho stresu, ktorého neuro-vegetatívno-endokrinný korelát je ústredným článkom v mechanizmoch rozvoja psychosomatických porúch.

Hypotéza vyhľadávacej aktivity zostáva sľubná, prezentovaná v štúdiách Rotenberga a Arshavského, ktorí ukázali, že nie povaha emócií sama osebe, ale stupeň závažnosti vyhľadávacej aktivity (na rozdiel od pasívno-defenzívneho správania), čo určuje reakciu na stres a mieru odolnosti organizmu voči patogénnym vplyvom.

V tejto súvislosti je zaujímavá štúdia 60 mužov s vysokým rizikom srdcových ochorení. Na rozdiel od teórie, práve väčšina mužov so správaním „typu A“, t. j. takých, ktorí sa pri nedostatku času chytia hneď za viacerými vecami, prežívajú ťarchu konkurencie, konajú rýchlo, správajú sa k druhým dosť agresívne, teda silné, výrazné, charizmatické tváre, neochoreli na srdcové choroby. Ľudia s „typom A“ tiež ochoreli, ale iní boli brzdení, pomalí, napätí.

Zmeny duševnej aktivity pri chronických somatických ochoreniach. Moderné predstavy o podstate konceptu choroby zahŕňajú zohľadnenie celého súboru zmien ovplyvňujúcich tak biologickú úroveň porúch (somatické symptómy a syndrómy), ako aj sociálnu úroveň fungovania pacienta so zmenou rolových pozícií, hodnôt, záujmov, sociálny okruh, s prechodom do zásadne novej sociálnej situácie s vlastnými špecifickými zákazmi, predpismi a obmedzeniami.

Vplyv somatického stavu na psychiku môže byť sanogénny aj patogénny. Ten sa týka porušovania duševnej aktivity v podmienkach somatického ochorenia.

Existujú dva typy patogénneho vplyvu somatického ochorenia na ľudskú psychiku: somatogénny (v dôsledku intoxikácie, hypoxie a iných účinkov na centrálny nervový systém) a psychogénny. , spojené s psychickou reakciou jedinca na chorobu a jej možné následky. Somatogénne a psychogénne zložky sú vo vplyve na mentálnu sféru zastúpené v rôznom pomere v závislosti od nosológie ochorenia. Tak napríklad somatogénne vplyvy hrajú obzvlášť dôležitú úlohu pri vzniku duševných porúch pri ochoreniach obličiek a pri vrodených srdcových chybách.

U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sa pozorujú javy intoxikácie. Na pozadí intoxikácie sa vyvíja asténia. V dôsledku rastúcej asténie sa pozorujú zmeny predovšetkým v štruktúre takých kognitívnych procesov, ako je pamäť a pozornosť - predpoklady inteligencie: dochádza k zúženiu pozornosti, k narušeniu procesov imprintingu a ukladania informácií. S narastajúcou asténiou sa k poruchám v procesoch pozornosti a pamäti pripájajú ďalšie zmeny v intelektuálnej sfére: úroveň analytickej a syntetickej aktivity myslenia klesá s prevahou vizuálno-figuratívneho myslenia nad abstraktným-logickým. Kogitatívna činnosť začína niesť znaky konkrétnosti a situovanosti. Postupne sa formuje intelektuálna nedostatočnosť, produktivita myslenia klesá. Zmeny v kognitívnej sfére pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sú neoddeliteľne spojené so zmenami v emocionalite. V štruktúre asténie sa pozoruje podráždenosť so znížením kontroly nad emočnými reakciami. Psychologickou reakciou na pacientovo uvedomenie a skúsenosť vznikajúceho intelektuálneho zlyhania (najmä v neskorších štádiách ochorenia) je depresia. Môže sa vyvinúť úzkosť a hypochondrické črty.

Nútené opustenie zvyku odborná činnosť, nutnosť zmeniť povolanie z dôvodu choroby alebo prechodu do invalidity, stať sa objektom rodinnej starostlivosti, izolácia od bežného sociálneho prostredia (v dôsledku dlhodobej ústavnej liečby) – to všetko veľmi ovplyvňuje osobnosť pacienta, ktorý má črty egocentrizmus, zvýšené nároky, odpor.

Ťažké chronické somatické ochorenie výrazne mení celú sociálnu situáciu vývoja človeka. Mení jeho schopnosť vykonávať rôzne činnosti, vedie k obmedzeniu okruhu kontaktov s inými ľuďmi, vedie k zmene miesta, ktoré v živote zastáva. V tomto smere dochádza k poklesu vôľovej činnosti, obmedzeniu okruhu záujmov, letargii, apatii, porušovaniu cieľavedomej činnosti s poklesom pracovnej schopnosti, ochudobňovaniu a ochudobňovaniu celého duševného vzhľadu.

Nikolaeva si všíma ďalší dôležitý mechanizmus vzťahu medzi mentálnou a somatickou úrovňou ľudského fungovania – mechanizmus „bludného kruhu“. Spočíva v tom, že porušenie, ktoré sa vyskytuje spočiatku v somatickej sfére, spôsobuje psychopatologické reakcie, ktoré dezorganizujú osobnosť, a tie sú zase príčinou ďalších somatických porúch. Holistický obraz choroby sa tak odvíja v „začarovanom kruhu“.

Najvýraznejším príkladom mechanizmu „bludného kruhu“ je reakcia na bolesť, s ktorou sa často stretávame na internej klinike. Pod vplyvom bolesti a chronickej fyzickej nepohody sa u pacientov s ťažkými somatickými poruchami vyvinú rôzne emocionálne poruchy. Predĺžené afektívne stavy menia parametre fyziologických procesov, prenášajú telo do iného režimu fungovania, spojeného so stresom adaptačných systémov. Chronické napätie adaptačných a kompenzačných mechanizmov môže v konečnom dôsledku viesť k vzniku sekundárnych somatických porúch.

Korkina navrhuje koncepciu „psychosomatického cyklu“ pri periodickej aktualizácii psychické problémy a súvisiace dlhotrvajúce alebo intenzívne emocionálne zážitky vedie k somatickej dekompenzácii, exacerbácii chron somatické ochorenie alebo vznik nových somatických symptómov.

Na rozdiel od akútnej patológie, pri ktorej úspešná liečba vedie k úplnej obnove zdravotného stavu, ktorý ochoreniu predchádzal, sú chronické ochorenia charakterizované dlhodobými patologickými procesmi bez jasne definovaných hraníc. Pacient sa už nikdy nestane úplne zdravým, je neustále, teda chronicky chorý. Pacient musí byť pripravený na ďalšie zhoršovanie jeho blahobytu, pokračujúci pokles výkonnosti, aby sa zmieril s tým, že už nikdy nebude môcť robiť všetko, čo chce, ako doteraz.

Kvôli týmto obmedzeniam sa človek často ocitne v konflikte s tým, čo od seba očakáva, a s tým, čo od neho očakávajú iní. Chronickému pacientovi v dôsledku psychosociálnych dôsledkov jeho funkčných obmedzení (reakcia rodiny, pokles sociálnej sféry, poškodenie profesionálneho výkonu a pod.) hrozí premena na „menejcenného“, na invalid.

V boji proti chronickému ochoreniu existujú dve stratégie správania – pasívna a aktívna. Pacient si musí uvedomiť celkovú zmenu životnej situácie a snažiť sa aktívne prekonávať prekážky pomocou nového spôsobu života prispôsobeného ochoreniu. Požiadavku „žiť s chorobou“ je však jednoduchšie vyhlásiť ako splniť, čo vedie k tomu, že mnohí ľudia reagujú na zmeny vo svojom fungovaní spôsobené chorobou, ako sú psychopatologické poruchy ako strach, apatia, depresia, pasívne správanie zahŕňa ochranné mechanizmy: reakcie znižovania závažnosti ochorenia, ako je ignorovanie, sebaklam, racionalizácia alebo nadmerná kontrola. Hodnota týchto pasívnych pokusov prekonať psychické a sociálne dôsledky dlhodobej choroby je však často otázna. Významnejšie je aktívne úsilie pacienta riešiť problémy, ktoré pred ním vznikli spojené s ochorením. Podľa Kallinku by sa mal pacient snažiť: zmierniť škodlivé účinky životné prostredie a zvýšiť šance na zlepšenie stavu, primerane posúdiť a prispôsobiť sa nepríjemným udalostiam a skutočnostiam, zachovať si pozitívny sebaobraz, udržiavať emocionálnu rovnováhu, udržiavať pokojné, normálne vzťahy s ostatnými.

Je to možné, ak pacient: dostane a asimiluje potrebné informácie o chorobe; hľadá a nachádza rady a emocionálnu podporu u špecialistov, známych alebo kamarátov v nešťastí (svojpomocné skupiny); osvojuje si zručnosti sebaobsluhy v určitých momentoch choroby a tým sa vyhýba nadmernej závislosti, stanovuje si nové ciele súvisiace s prítomnosťou choroby a snaží sa ich postupne dosiahnuť. Napriek zložitosti zvládania takýchto pacientov si lekár musí starostlivo všimnúť a podporovať aj tie najmenšie pokusy vyriešiť ich problémy svojpomocne. Je to potrebné tak pre spoluprácu v terapii, ako aj pre predpoklad obnovy rodinných a profesionálnych vzťahov, ako aj novým spôsobom voľný čas. Lekár musí vedieť pacientovi vysvetliť možné zlyhania liečby alebo objasniť podmienky života, ktoré ovplyvňujú priebeh ochorenia, keď sa napríklad pacient s pomocou príbuzných úspešne vyrovná s novou situáciou, alebo keď , naopak rodina bráni pacientovi sústrediť úsilie na boj s chorobou. Podpora a dohľad zo strany terapeutických tímov špecializujúcich sa na liečbu chronicky chorých alebo pacientov s potrebou dlhodobej liečby (tímy pre liečbu pacientov s nádorom, pacientov po transplantácii orgánov a pod.) môže byť potrebná a cenná.

Psychosomatické aspekty bolesti. Doktrína bolesti je jednou z ústredné otázky biológie, medicíny a psychológie. Anokhin definuje bolesť ako zvláštny duševný stav človeka v dôsledku súhrnu fyziologických procesov centrálneho nervového systému, oživený nejakým supersilným alebo deštruktívnym podráždením. V prácach domácich vedcov Astvatsaturova a Orbeliho sú myšlienky o všeobecnom biologickom význame bolesti obzvlášť jasne formulované. Na rozdiel od iných typov citlivosti vzniká pocit bolesti pod vplyvom takých vonkajších podnetov, ktoré vedú k deštrukcii tela alebo túto deštrukciu ohrozujú. Bolesť varuje pred nebezpečenstvom ohrozujúcim človeka, je to signál, príznak bolestivých procesov, ktoré sa odohrávajú v rôznych častiach tela. Pre lekársku prax je v súvislosti so „signálnou“ hodnotou bolesti veľmi dôležitá objektívna charakteristika závažnosti bolesti. Náročnosť a zložitosť tohto hodnotenia je spôsobená skutočnosťou, že bolesť je svojou povahou subjektívnym vnemom, ktorý závisí nielen od veľkosti podnetu, ktorý ju spôsobuje, ale aj od mentálnej, emocionálnej reakcie jednotlivca na bolesť. . „Ako hraničný problém všeobecnej neurofyziológie a vedy, ktorá študuje primárne formy vnemov, t. j. stavy subjektívneho charakteru,“ napísal Anokhin, „bolesť môže mať obrovský kognitívny význam, ktorý predstavuje míľnik na dlhej a náročnej ceste materializmu. analýza duševné stavy". „Nie sme si rovní pred bolesťou“ (Lerish). Táto dvojaká povaha bolesti vysvetľuje, prečo nielen v širokej lekárskej praxi, ale aj v dielach viacerých významných predstaviteľov medicíny dochádza do určitej miery k podceňovaniu významu pre diagnostiku miery subjektívneho prežívania bolesti. Pirogov teda napísal, že „na obväzových staniciach, kde sa hromadí toľko trpiacich rôzneho druhu, musí byť lekár schopný rozlíšiť medzi skutočným utrpením a zjavným. Musí vedieť, že tí zranení, ktorí kričia a kričia viac ako ostatní, nie sú vždy tí najťažší a nie vždy dostanú okamžitú pomoc ako prví.

Mnohé štúdie boli venované štúdiu podmienok, ktoré určujú intenzitu pocitu bolesti. Presvedčivo ukázali, že prežívanie bolesti jednotlivcom závisí jednak od veľkosti podnetu (predovšetkým od jeho sily, trvania a kvality), ako aj od individuálnej reaktivity organizmu, funkčného stavu jeho nervovej sústavy. závisí od mnohých faktorov, vrátane psychologických do značnej miery. Zdôrazňujúc neabsolútny význam každej z týchto zložiek, ktoré určujú subjektívne prežívanie bolesti, Danielopoulu správne poukazuje na to, že bolesť môže byť spôsobená nielen „abnormálne intenzívnym podráždením normálnej senzorickej dráhy, ale aj normálnym podráždením hyperreaktívneho senzorického chodník." Stručne zvážime hlavné faktory ovplyvňujúce intenzitu bolesti. Prežívanie bolesti za normálnych podmienok nepochybne závisí od sily a trvania podnetu bolesti. Táto závislosť je zrejmá najmä v prípadoch dostatočne intenzívneho a predĺženého toku impulzov bolesti. Súčasne vzniká stav v nervových centrách (v subkortikálnych formáciách a v kôre), ktorý Pavlov charakterizoval ako inertný proces excitácie a Ukhtomsky nazval dominantný. Bolestivý syndróm, ktorý sa stal dominantným, je prerastený rôznorodými podmienenými súvislosťami, ktoré vznikajú nielen na základe primárnych a sekundárnych signálnych podnetov, ale aj v súvislosti s reprezentáciami a komplexnejšími duševnými zážitkami. Klasickým príkladom dominantnej bolesti je bolestivý syndróm s ťažkou kauzalgiou. Myšlienka adaptácie na bolesť je spojená so silou a trvaním bolestivého podnetu. V literatúre neexistuje konsenzus o tejto otázke. Zrejme v prípadoch, keď podnety spôsobujúce bolesť nie sú intenzívne a pôsobia dlhodobo, možno pozorovať zníženie bolesti v dôsledku adaptácie. Kvalita stimulu môže tiež ovplyvniť intenzitu pocitu bolesti. Jedným z faktorov určujúcich individuálnu reaktivitu je nepochybne typ nervového systému. Úlohu typu nervového systému pri prežívaní bolesti nepriamo naznačujú štúdie Pavlovových študentov Petrova, Blokhina a ďalších. Pri pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že zmeny celkového správania psov a ich podmienená reflexná aktivita pod vplyvom bolesti závisia od typu nervovej sústavy zvieraťa. U psov silného typu mala stimulácia bolesti vzrušujúci účinok na podmienené reflexy, u psov slabého typu bol tento účinok deprimujúci. Biochemické zmeny v mozgu zvierat boli študované pri bolestivých a podmienených bolestivých stimuloch. Ukázalo sa, že u psov so silným typom nervového systému sa vplyvom bolesti zmenili biochemické procesy v mozgu a podmienené bolestivé podnety sa vrátili do základná línia oveľa rýchlejšie ako u psov slabého typu. Intenzitu bolesti ovplyvňujú aj poruchy činnosti žliaz s vnútornou sekréciou, najmä pohlavných žliaz. Klinická prax naznačuje výskyt mnohých sťažností na bolesť u žien v menopauze. To sa zjavne vysvetľuje predovšetkým vplyvom žliaz s vnútornou sekréciou na funkčný stav nervového systému vrátane podmienenej reflexnej aktivity mozgu. Medzi psychologické faktory, ktoré majú veľký význam pri prežívaní bolesti treba predovšetkým poukázať na nasledovné: rozptýlenie a zameranie sa na bolesť, očakávanie bolesti, rôzne emocionálne stavy - smútok, radosť, hnev; osobnostné vlastnosti – odolnosť a odolnosť voči bolesti, zženštilosť a intolerancia; sociálne a mravné postoje, obsah a smerovanie životných vzťahov človeka, ktoré určujú jeho postoj k bolesti. Dôležitú úlohu v prežívaní bolesti zohráva očakávanie bolesti a postoj k nej, od ktorého do značnej miery závisia „hranice únosnosti“ bolesti a možnosti jej prekonania. Očakávanie, „strach z bolesti“ podľa Astvatsaturova je primitívna forma emócie strachu vo všeobecnosti. "Bolesť a emócie," zdôrazňuje, "zdá sa, že sú mimoriadne úzko spojené zhodou ich biogenetických koreňov a identity ich biologickej podstaty." Na zdôvodnenie tohto postoja píše, že funkčným účelom bolesti nie je diskriminačná funkcia rozlišovania kvality vonkajšieho vplyvu, ale afektívny zážitok nepríjemného pocitu, ktorý je podnetom na vzdialenie sa od zodpovedajúceho objektu. Identifikácia citlivosti na bolesť s emóciami vyvolala námietky mnohých výskumníkov. Ananiev teda poukazuje na to, že alternatívna formulácia otázky: bolesť – emócia alebo bolesť – pocit, má metafyzickú povahu; narúša zmyslovo-afektívnu jednotu bolesti. Bolesť je integrálnou reakciou osobnosti, ktorá sa prejavuje v subjektívnych skúsenostiach aj v objektívnej činnosti. V štúdiách Berkenblit sa zistilo, že aj pri veľmi emocionálnom zážitku bolesti sú v ňom celkom jasne vyjadrené gnostické zložky charakteristické pre akýkoľvek iný druh vnemov. Napriek napätému očakávaniu bolesti, podfarbenej emóciou strachu, pokusné osoby celkom správne určili silu podráždenia a napriek vedomej dezorientácii pokusnej osoby bol vnem plne primeraný. Ukázala tiež, že pod vplyvom predstáv o tomto type bolesti a intenzívneho očakávania bolesti, ktorá na jej základe vznikla, silne emocionálne (negatívne) zafarbená, sa výrazne zvýšila citlivosť, čo zodpovedalo zníženiu hodnoty prahov citlivosti na bolesť. Ale spolu s tým sa zvýšila aj odolnosť voči bolesti, čo sa prejavilo zvýšením veľkosti horných prahov citlivosti na bolesť. Bolo to spôsobené zahrnutím vôľových mechanizmov do prežívania bolesti: túžbou subjektov realizovať zámery, ktoré si vytvorili v priebehu experimentu (testovanie vlastnej vytrvalosti, porovnávanie sa s inými subjektmi atď.). Tieto údaje ukazujú dôležitosť vnímania bolesti a výsledného zníženia bolesti pri individuálnych variáciách citlivosti na bolesť. Citlivosť na bolesť u subjektov bola tým vyššia, čím silnejšie bolo očakávanie bolesti a s ňou spojené emocionálne a afektívne napätie. Mjasiščev, Ananiev, Beecher a ďalší poukazujú na dôležitosť životného postoja človeka pri prežívaní bolesti, ktorá je determinovaná jeho vzťahmi.Pred viac ako sto rokmi známy francúzsky chirurg Dupuytren napísal: „Aký je morálny rozdiel medzi tými liečime v civilných nemocniciach po strelných zraneniach? Vojenský muž je zvyknutý na to, že musí zabudnúť na seba a svoju rodinu a že bude čeliť vyhliadke, že bude zmrzačený. Považuje sa za šťastného, ​​ak si stratou končatiny zachráni život, a keďže si je istý bezpečnosťou, odvážne, ba s radosťou sa stretne so skalpelom chirurga. Ale pozrite sa na nešťastníka, farmára, remeselníka, ktorý je jediným živiteľom veľkej rodiny. Zmocňuje sa ho strach, čaká ho chudoba, je v hlbokom zúfalstve, stratil nádej. S ľútosťou súhlasí s naliehaním chirurga. Nemali by sme byť prekvapení rozdielom vo výsledkoch.“ Beecher skúmal vzťah medzi závažnosťou zranenia a intenzitou bolesti u 150 civilistov a 150 vojakov prijatých do nemocnice na chirurgickú liečbu. Medzi veľkosťou rany a pocitom bolesti nebol žiadny vzťah. Určujúcim faktorom pri prežívaní bolesti bol postoj pacienta k nej. Pre 150 vojakov, ktorí prišli do nemocnice z vojnovej zóny, kde boli niekoľko dní takmer nepretržite bombardovaní, znamenalo prijatie do nemocnice a operáciu relatívne bezpečie. Vyslobodenie zo zúfalého strachu zo smrti a následný presun do úzadia. Len 32 % z nich pociťovalo silnú bolesť a požiadalo o morfium. U civilných osôb bol menší chirurgický zásah sprevádzaný výrazne výraznejším pocitom bolesti. Použitie morfínu v dôsledku silnej bolesti bolo potrebné u 88 % týchto pacientov. Beecher prichádza k záveru. Že pri prežívaní bolesti na veľkosti rany záleží menej, ak vôbec, ako na emocionálnej zložke utrpenia, ktorá je určená vzťahom pacienta. Davydová na základe psychologických štúdií bolesti prichádza k záveru, že vzťah človeka k nej má pri prežívaní bolesti rozhodujúci význam. "Bolesť. - píše - sama o sebe nemá sebestačnú silu, pretože emócie, ktoré sprevádzajú pocity bolesti, sú sprostredkované určitým životným obsahom. Pozorovanie citované autorom ukazuje rozdielne prežívanie bolesti u dvoch zranených. V prvom prípade bola operácia zameraná na obnovenie činnosti ruky (vytiahnutie strely). Pacient povedal: "Na túto operáciu som sa tešil, bola to opäť cesta von do života." Ďalšou bola inštalácia druhého zraneného muža, ktorý čakal na rýchle odstránenie ruky kvôli nástupu gangrény: "Zdalo sa mi, že tento deň neprežijem, všetko v mojom živote vybledlo." Tieto dva postoje sa od seba ostro odlišovali, a teda aj postoj k bolesti bol odlišný, emocionálny zážitok z nej bol odlišný. V prvom prípade: "Nepamätám si, či tam bola silná bolesť, myslím, že nie." V druhom prípade: "Všetko bolo mučivé a bolestivé, od začiatku do konca, predtým a potom." Ako pri funkčných bolestiach, tak aj pri bolestiach na základe organických zmien zohrávajú dôležitú úlohu osobné vzťahy (nie vo výskyte, ale v miere prežívania bolesti). Bolesť často dosahuje najväčšiu závažnosť u pacientov s osobnou poruchou, nedostatkom cieľa a inými nevyriešenými konfliktmi. Zameranie pozornosti pacientov na seba samých, pocity bolesti sa v takýchto prípadoch používajú ako prostriedok na vymanenie sa z traumatickej situácie a pomáhajú pacientom dostať sa preč od riešenia skutočných životných ťažkostí. Ananiev tiež poukazuje na význam pri zvládaní bolesti, pri zmene „hraníc odolnosti“ na bolesť vedomého postoja človeka. Práve v tejto zmene „medzí únosnosti“ a nie v absolútnej citlivosti na bolesť sa podľa neho prejavuje osobnosť človeka vo vzťahu k bolesti. V úzkej súvislosti s vyššie uvedeným je jedna z najmenej preštudovaných častí náuky o bolesti – problém psychalgia, alebo duševný bolesť . V zahraničnej psychosomatickej literatúre sú bežné čisto psychologické interpretácie psychoalgie, v ktorých sa popieranie neurofyziologických mechanizmov bolesti najčastejšie spája s analýzou ich psychogenézy z psychoanalytických pozícií. Najsystematickejší výklad psychosomatického konceptu bolesti nachádzame v Engelovom diele. Zdôvodňuje tvrdenie, že existencia bolesti „ako čisto mentálneho javu“ je možná, bolesť bez bolestivých impulzov z periférie. Autorove dôkazy sa scvrkávali na nasledujúce základné tvrdenia. 1) Bolesť má signálnu ochrannú hodnotu, upozorňuje na hrozbu poškodenia alebo straty časti tela. Z hľadiska vývoja sa bolesť vyskytuje vždy v prítomnosti bolestivých impulzov z periférie. Mentálny mechanizmus bolesti sa vyvíja v procese fylogenézy a ontogenézy na základe reflexného mechanizmu. Akonáhle však vznikne psychický mechanizmus bolesti, už nie je pre vnímanie bolesti potrebná periférna stimulácia. A to je určené obrovským významom, ktorý má bolesť v životnej histórii jednotlivca. 2) Bolesť – plač – utešovanie milovanou osobou – odstránenie bolesti – celý tento reťazec zohráva dôležitú úlohu pri rozvoji nežných milostných vzťahov a umožňuje vysvetliť „sladké potešenie“ bolesti. Bolesť vám umožňuje priblížiť sa k milovanej osobe. Niektorí jedinci sa správajú, ako keby bolesť stála za to. 3) Bolesť je trest. Bolesť je spôsobená, ak "som zlý." V tomto prípade je to signál viny, a teda dôležitý prostredník na odčinenie viny. Niektoré deti, ale aj dospelí majú radosť z bolesti, ak vedie k odpusteniu a spojeniu s milovanou osobou. Ak je bolesť sprostredkovateľom úľavy od viny, potom do určitej miery vstupuje do hry aj potešenie z bolesti. 4) Bolesť sa čoskoro spája s agresívnymi ašpiráciami a túžbou po moci. V tomto zmysle je bolesť dobrým spôsobom, ako ovládať svoje agresívne sklony. 5) Existuje určitá súvislosť medzi bolesťou a skutočnou alebo domnelou stratou blízkych, najmä ak existuje vina v agresívnych pocitoch voči týmto osobám. Bolesť je v týchto prípadoch prostriedkom psychického vykúpenia. Osoba znižuje pocit straty prežívaním bolesti vo vlastnom tele. Stratenú tvár dokáže nahradiť bolesťou. 6) Bolesť môže byť kombinovaná so sexuálnym pocitom. Na vrchole sexuálneho vzrušenia môže byť bolesť nielen spôsobená, ale môže byť aj zdrojom potešenia. Keď sa toto stane dominantným, hovorí sa o masochizme. Niektorí ľudia viac ako iní inklinujú k používaniu bolesti ako duševného javu, či už má alebo nemá periférnu zložku. Títo ľudia sa vyznačujú niekoľkými znakmi, ktoré možno s prihliadnutím na to, čo už bolo povedané vyššie, zredukovať na tieto: a) prevaha viny, v ktorej je bolesť uspokojivým spôsobom upokojenia, b) masochistické sklony , tendencia znášať bolesť, o čom svedčí veľké číslo operácie, úrazy – tendencia „prosiť o bolesť“, c) silné agresívne sklony, ktoré sú odbité, a preto vzniká bolesť, d) vznik bolesti pri strate alebo ohrození nejakého spojenia, keď je bolesť „náhradou“, napr. ) lokalizácia bolesti je určená nevedomou identifikáciou s predmetom lásky; jedna z dvoch vecí: bolesť bola v pacientovi, keď bol v konflikte s predmetom lásky, alebo táto bolesť, ktorá trpela skutočným alebo domnelým predmetom lásky. Autor popiera dvojzložkový koncept bolesti, ktorý rozpoznáva vnímanie bolesti (senzorická zložka) a reakciu na ňu (emocionálna zložka), keďže „tento koncept vedie k nesprávnemu záveru, že bolesť nie je možná bez bolestivých impulzov z receptorov“. Z klinického hľadiska zahŕňa problém psychalgie tieto hlavné otázky: 1) existujú patologické procesy, ktoré dráždia nervové zakončenia a spôsobujú bolesť; 2) ak áno, sú čiastočne, úplne alebo vôbec zodpovední za bolesť; 3) aké sú psychologické mechanizmy, ktoré určujú konečnú povahu prežívanej bolesti a spôsob, akým to pacient oznámi lekárovi. Periférny faktor môže, ale nemusí byť dôležitý, a ak aj je, nie vždy rozhoduje o prežívanej bolesti – to je Engelov hlavný záver. Z hľadiska vyššie uvedeného konceptu zohráva bolesť mimoriadne dôležitú úlohu v psychologický život individuálne. Bolesť a úľava od bolesti v priebehu ľudského vývoja ovplyvňujú formovanie medziľudských vzťahov a formulovanie pojmu dobro a zlo, odmena a trest, úspech a neúspech. Ako prostriedok na odstraňovanie viny tak bolesť zohráva aktívnu úlohu pri ovplyvňovaní interakcií medzi ľuďmi. Pri popieraní čisto psychologických interpretácií psychiatrie je však potrebné zároveň poznamenať, že tento problém, najmä v jeho klinických a terapeutických aspektoch, je dnes ťažko riešiteľný v čisto fyziologickej rovine. Z hľadiska neurofyziológie a klinickej psychológie je správnejšie považovať psychiku za špeciálny prípad bolesti vo všeobecnosti. A pri psychiatrii si svoj význam zachováva pozícia, že neexistuje žiadna bolesť bez materiálneho základu, mimo „systému bolesti“. Klinická skúsenosť zároveň ukazuje, že často nie je prežívanie bolesti determinované len a často ani nie tak zmyslovou, ako skôr emocionálnou zložkou, reakciou jedinca na bolesť. V tomto ohľade je mimoriadne dôležité správne klinické posúdenie pomeru dvoch hlavných zložiek prežívania bolesti: senzorickej a emocionálnej, stanovenie akéhosi koeficientu „psychogenicity bolesti“. Na obr. 21 ukazuje možné schematické znázornenie korelácie fyziologických a psychologických faktorov, ktoré determinujú prežívanie bolesti jednotlivcom, a miesto v tomto systéme psychoalgie. Na nasledujúcom obr. 22 ukazuje psychosomatické vzťahy vo výskyte a odstraňovaní bolestí hlavy z Wolfových klasických diel. Ryža. 21. Pomer fyziologických a psychologických faktorov pri fyziogénnej bolesti a psychike.

Ryža. 22. Záchvat bolesti hlavy spôsobený vzrušením a zastavený pomocou placeba (podľa Wolfa).

Pri opísaných bolestiach typu „psychalgia“ existuje množstvo znakov, ktoré treba brať do úvahy vzhľadom na ich diagnostickú hodnotu. Pacienti majú problém opísať povahu bolesti, často ju nedokážu jasne lokalizovať, neexistujú žiadne vonkajšie známky prežívania bolesti. V priebehu bolesti tiež nie je výrazná dynamika a progresia, aj keď nie je vylúčená situačná podmienenosť symptómu. Intenzita bolesti sa nemení pri užívaní rôznych analgetík, dokonca aj tých najsilnejších z nich. Fenomén psychalgie odráža jednotu fyziologického a psychologického, objektívneho a subjektívneho, vnemov a emócií. Hlavnou vecou pri charakterizovaní psychalgie nie je absencia zmyslovej zložky (jej objektivizácia v každom prípade závisí len od našich technických možností), ale rozhodujúci význam v ich prežívaní psychickej zložky bolesti, reakcie jedinca na bolesť. Zmysluplná analýza tejto reakcie si vyžaduje štúdium konkrétnej životnej histórie človeka, charakteristík jeho osobnosti, vytvoreného vzťahu k okolitej realite a najmä jeho postoja k bolesti.

Na záver poznamenávame, že analýza psychosomatického problému už dnes umožňuje opustiť množstvo štúdií, ktoré sú metodologicky a metodicky zjavne neudržateľné, vykonávať ich adekvátnejšie, berúc do úvahy ich zložitosť a skutočné technické možnosti, plánovanie a realizáciu. špecifické štúdie. Sľubným zostáva štúdium biologických, psychologických a sociálnych aspektov problému s implementáciou rastúcich trendov systémovej analýzy a systematického prístupu k jej riešeniu. Tréningový a metodologický komplex

Sociálne lekárstvo zaujíma jedno z hlavných miest v príprave moderného sociálneho pracovníka. Táto samostatná disciplína tak v štruktúre medicínskych poznatkov, ako aj v systéme spoločenskej praxe je na priesečníku zdravotníctva.

Základy hlbokej psychologickej symboliky

Dokument

„Chápeme, že človek vždy žil a žije vo svete symbolov. A práve symboly sa preňho stali skutočnosťou, ktorá určuje jeho existenciu.