Синдромът с дефицит на вниманието и хиперактивност е нарушение на неврологичното и поведенческото развитие при деца, протичането на това заболяване е хронично. По правило първите симптоми на това заболяване се появяват в края на предучилищната и училищната възраст. много симптоми на ADHDне са „специфични“ за това заболяване и в една или друга степен могат да се проявят при абсолютно всички деца. Децата с ADHD имат предимно трудности с концентрацията, повишена двигателна активност (хиперактивност) и проявяват импулсивно поведение (практически неконтролируемо).

Причини за развитие

ADHD е упорит и хроничен синдром, който може да бъде излекуван съвременна медицинане. Смята се, че децата могат да "надраснат" този синдром или да се адаптират към неговите прояви в зряла възраст.

През 70-те години на миналия век имаше много спорове относно ADHD сред медицински специалисти, преподаватели, родители и политици. Някои казаха, че това заболяване изобщо не съществува, други твърдяха, че ADHD се предава генетично и има физиологична основада прояви това състояние. Редица учени доказват влиянието на климатичните условия върху развитието на ADHD.

Има основание да се смята, че остра или хронична интоксикация (консумация на алкохол, тютюнопушене, наркотични вещества) по време на бременност и кърмене може допълнително да повлияе на проявата на ADHD при деца. Прееклампсия, токсикоза, еклампсия при раждане, преждевременно раждане, вътрематочно забавяне на растежа, цезарово сечение, продължително раждане, късно кърмене, изкуствено хранене от раждането и недоносеност също са рискови фактори за развитието на този синдром.

Травматични мозъчни травми и прекарани инфекциозни заболявания могат да повлияят на развитието на хиперактивност при децата. При хиперактивност се нарушава неврофизиологията на мозъка, при такива деца се открива дефицит на допамин и норепинефрин.

знаци

Прието е да се разграничават три вида ADHD: случай с дефицит на вниманието, случай с хиперактивност и импулсивност на детето и смесен тип.

Според статистиката на американски учени това заболяване се наблюдава средно при 3-5% от американските деца, най-често признаците на това заболяване се появяват при момчетата. Много от признаците на ADHD при деца не винаги се откриват. Първите симптоми на хиперактивност се проявяват в детската градина и в начално училищеучилища. Психолозите трябва да наблюдават децата в класната стая и как се държат у дома и на улицата.

Децата с ADHD не само не са внимателни, те са и много импулсивни. Те нямат контрол върху поведението в отговор на каквито и да било изисквания. Такива деца бързо и независимо реагират на всяка възникнала ситуация, без да чакат инструкции и препоръки от родители и други възрастни. Такива деца не оценяват правилно изискванията на учителите и задачите. Децата с хиперактивност не могат правилно да оценят резултатите от своите действия и какво разрушително или отрицателно въздействие могат да имат. Такива деца са много капризни, нямат чувство на страх, излагат се на ненужни рискове, за да се покажат пред връстниците си. Децата с хиперактивност много често се нараняват, отравят, развалят имуществото на други хора.

Диагностика

Според международните критерии децата могат да бъдат диагностицирани с ADHD, ако имат съответните симптоми не по-рано от 12-годишна възраст (според чуждестранни публикации тази диагноза е валидна и на 6-годишна възраст). Признаците на ADHD трябва да се появят в различни настройки и ситуации. За да поставите диагноза ADHD, трябва да имате шест основни симптома (от списъка по-долу), а ако признаците на заболяването продължават и са над 17 години, са достатъчни 5 симптома. Признаците на заболяването трябва да се появят стабилно в продължение на шест месеца или повече. Има определена градация на симптомите. Синдромът на невнимание и синдромът на хиперактивност имат свои собствени симптоми и те се разглеждат отделно.

невнимание

Повишена активност при деца с ADHD

Хиперактивността при деца с ADHD е винаги и навсякъде.

Поведението с ADHD може да бъде "непоносимо" за родители, учители и други членове на семейството. Най-често родителите са тези, които са обвинявани за лошото възпитание на детето си. За самите родители е много трудно с такива деца и те постоянно изпитват чувство на срам за поведението на своя син или дъщеря. Постоянни забележки в училище за хиперактивността на дъщеря или син, на улицата - от съседи и приятели.

Това, че детето има диагноза ADHD, не означава, че родителите му не са го възпитали добре и не са го научили да се държи правилно. Родителите на тези деца трябва да разберат, че ADHD е заболяване, което изисква подходящо лечение. Родителите и вътрешната ситуация в семейството ще помогнат на момчето или момичето да се отърват от повишената хиперактивност, да станат по-внимателни, да учат по-добре в училище и по-късно да се адаптират към зряла възраст. всеки малък човектрябва да разкрият своя вътрешен потенциал.

Децата имат голяма нужда от родителско внимание и грижи. В света модерни технологиии ако има пари, родителите могат да купят всяка играчка за детето си, най-модерния телефон, таблет и компютър. Но никакви съвременни "играчки" няма да дадат топлина на вашето бебе. Родителите трябва не само да хранят и обличат децата си, но и да им отделят цялото си свободно време.

Много често родителите се уморяват от децата си с хиперактивност и се опитват да прехвърлят всички грижи за възпитанието на бабите и дядовците, но това не е изход от тази трудна ситуация. Родителите на такива "специални" деца трябва да се обърнат към психолог и да решат този проблем заедно с учители и медицински работници. Колкото по-рано родителите осъзнаят сериозността на ADHD и колкото по-рано се обърнат към специалисти, толкова по-добра е прогнозата за излекуване на това заболяване.

Родителите трябва да се въоръжат с познания за това заболяване. Има много литература по този въпрос. Само в тясно сътрудничество с лекар и учител могат да се постигнат добри резултати при лечението на това заболяване. ADHD не е "етикет" и не трябва да се страхувате от тази дума. Трябва да говорите с учителите в училище за поведението на вашето любимо дете, да обсъдите всички проблеми с тях и да се уверите, че учителите разбират какво се случва с тяхното момче или момиче.

ADHD (разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност) е хронично заболяване на централната нервна система, което се проявява под формата на хиперактивност, импулсивност и невнимание на детето. За децата с ADHD е много трудно да стоят или да седят на едно място, те са в постоянно движение, избухливи, неуравновесени, неусърдни, не могат да се концентрират. Признаците на това заболяване не са отражение на лошото възпитание или характер на детето. Първите симптоми на ADHD могат да се проявят при деца на възраст 3-6 години, но заболяването се развива най-вече в училищна възраст, постепенно симптомите на ADHD могат да се изравнят, но някои остават при възрастни. Най-често това заболяване се среща при момчета. При хиперактивност се нарушава неврофизиологията на мозъка, при млади пациенти има дефицит на допамин и норепинефрин. Най-често родителите се обръщат към психолог с оплаквания, че детето им е хиперактивно.

Да се ​​контролират всички симптоми на ADHD позволява комплексното лечение на това заболяване, което спомага за намаляване на хиперактивността и социално адаптиране на детето или възрастния. Методите на лечение са индивидуални за всяко дете или възрастен, като правило включват два основни аспекта - поведенческа и лекарствена терапия.

Терапия

Психофармакотерапията се предписва на деца с ADHD за дълго време, лечението може да продължи години. В детската психиатрия има международни протоколи за предписване на лекарства за лечение на хиперактивност. Използват се лекарства с доказана ефикасност и безопасност:

Основните лекарства за лечение на ADHD:

Използването на антипсихотици в педиатричната психиатрична практика при пациенти с ADHD е крайно нежелателно.

При психофармакотерапията е важно да се регистрират нежеланите странични ефекти, да се променят дозите, честотата на приемане на лекарството и внимателно да се наблюдава поведението на детето. Също така е необходимо периодично да се прекъсва терапията (например, когато училищна почивкапациентът е желателно да се организира и "лекарствен"). В началото на училище не трябва веднага да предписвате лекарствена терапия, трябва да изчакате, да видите как пациентът се адаптира към училищните натоварвания, колко изразена е хиперактивността при дете с ADHD.

Психостимуланти

Психостимулантите се използват от няколко десетилетия при лечението на ADHD при възрастни и деца.Фармакодинамиката на тези лекарства се основава на обратното захващане на катехоламини в пресинаптичните нервни окончания. В резултат на това количеството допамин и норепинефрин в синаптичната цепнатина на нервните окончания се увеличава.

Психостимулантите са показани за назначаване в училище, юношеството, се използва при възрастни с ADHD и дори при деца в предучилищна възраст (3-6 години). При деца в предучилищна възраст те имат по-малък терапевтичен ефект и повече показват страничните си ефекти. Има много нерешени въпроси по въпроса за предписването на психостимуланти при деца.

Някои родители смятат, че психостимулантите могат да причинят пристрастяване към наркотици и когато се използват психостимуланти, възниква чувство на „еуфория“ и колкото по-висока е дозата на психостимулатора, толкова по-ярко е това чувство. Родителите са категорично против използването на психостимуланти, тъй като се страхуват децата им да не станат наркомани в бъдеще. Не се препоръчва предписването на психостимуланти на деца с психотични и биполярни разстройства, тъй като тези лекарства могат да провокират психотична реакция или мания.

Психостимулаторите влияят на височината и теглото на детето, леко забавят темпа на растеж. Психостимулантите влияят на съня и апетита и могат да причинят или обострят тикове при деца.

Психостимулаторите не са панацея за всички проблеми. Родителите трябва да разберат, че са длъжни да възпитават детето си, а не да влияят на психиката му с наркотици.

Психостимулаторите не се използват при заболявания на сърцето и кръвоносните съдове при деца и възрастни.

Антидепресантите се предписват като резервна група лекарства и са добър заместител на психостимулантите. Антидепресантите намаляват симптомите на ADHD. Трицикличните антидепресанти също се предписват за лечение на хиперактивност при възрастни и деца. Механизмът на фармакодинамиката на тези лекарства се основава на улавянето на норепинефрин.

Но употребата на трициклични и депресанти е опасна поради кардиотоксичността на тези лекарства и риска от аритмии (трябва да се предписват под ЕКГ контрол). Максималният терапевтичен ефект при използване на трициклични антидепресанти се постига три до четири седмици след приема на лекарството. Предозирането на тези лекарства може да доведе до фаталенследователно родителите трябва да бъдат много внимателни при съхранението на тези лекарства. Известно време след употребата на трициклични антидепресанти се развива резистентност към тях, така че е необходимо да се организира "ваканция за наркотици", която трябва да съвпадне с училищните ваканции.

При 70% от болните деца се наблюдава подобрение на симптомите в резултат на назначаването на трициклични антидепресанти. Тези лекарства действат главно върху поведенческите симптоми (намаляват хиперактивността) и имат малък или никакъв ефект върху когнитивните симптоми.

Всички антидепресанти имат редица нежелани ефекти - причиняват артериална хипотония, сухота в устата, запек. Сред трицикличните антидепресанти Wellbutrin често се предписва на деца и възрастни. Това лекарство се понася добре и страничните ефекти (сухота в устата и главоболие) са редки. Velbrutin обикновено се предписва след психостимуланти (ако са били пристрастяващи или злоупотребявани). По-добре е да не се предписват антидепресанти на деца и възрастни с повишена конвулсивна активност, включително тикове, тези лекарства могат да провокират конвулсивни припадъци.

Effexor, Effexor XR са антидепресанти от ново поколение. Механизмът на фармакологичното действие на тези лекарства се основава на повишаване на нивото на невротрансмитери - серотонин и норепинефрин в клетките. След курс на лечение с Effexor се наблюдава повишаване на работоспособността, подобряване на настроението, подобряване на вниманието и паметта.

Ноотропи и невротрансмитери

Ноотропните и неврометаболитните лекарства се използват широко в Русия за лечение на ADHD. Ноотропи - имат положителен ефект върху мозъчната функция и подобряват процесите на учене и памет (ноотропил, глицин, фенибут, фенотропил, пантогам), без да предизвикват хиперактивност при деца и възрастни.

Лекарствата, които подобряват метаболизма на невротрансмитерите, са Cortexin, Cerebrolysin, Semax.

За подобряване на церебралната циркулация е показано назначаването на възрастни и деца - Cavinton или Instenon. Лекарствата, които подобряват мозъчното кръвообращение, не повишават хиперактивността при децата.

Редовността на приема на лекарства трябва да се преразглежда периодично, лекарят може да спре някои лекарства за кратко време и да оцени поведението на детето. Случва се проявите на ADHD да са толкова незначителни, че не трябва веднага да прибягвате до психофармацевтична терапия. тоест изисква строги доказателства.

Допълнителни методи

Един от спорните методи за нелекарствена терапия на ADHD е въздействието върху определени области на мозъка със слаб постоянен ефект. токов удар-транскраниална микрополяризация. Този метод на терапия може да намали хиперактивността и невниманието.

Психотерапията е допълнителен метод за лечение на хиперактивност при деца и възрастни.При лечението на ADHD се използват индивидуална, поведенческа, групова, семейна психотерапия, психологически тренинги, педагогическа корекция, овладяване на метакогнитивни системи (как да създадете своя дневен режим, как да овладеете нов материал).

Н. Ю. Суворинова, д-р невролог, Катедра по неврология, неврохирургия и медицинска генетика Н. И. Пирогов от Министерството на здравеопазването на Русия, Москва

Ключови думи: разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, коморбидни разстройства, тревожност, опозиционно предизвикателно разстройство, Pantogam ®
ключови думи: разстройство с дефицит на вниманието с хиперактивност, коморбидни разстройства, тревожност, опозиционно-предизвикателно разстройство, Pantogam ®

Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (ADHD) е нарушение, което се проявява чрез структурни, метаболитни, неврохимични, неврофизиологични промени, които водят до смущения в процесите на обработка на информация в централната нервна система(ЦНС). ADHD е най-често срещаната клинична форма на разстройство на вниманието в детска възраст, може да се появи както изолирано, така и да съпътства други неврологични синдроми и заболявания. Разпространение на ADHD при деца училищна възрасте около 5%, при момчетата нарушението се среща 2 пъти по-често, отколкото при момичетата.

Формирането на ADHD винаги се основава на невробиологични фактори: генетични механизми и ранно органично увреждане на централната нервна система, както и техните комбинации, водещи до дисфункция на невротрансмитерните системи на мозъка. Генетичната теория за формирането на ADHD предполага наличието на структурен дефект в структурата и функцията на допаминергичните и норадренергичните рецептори. Adriani W. и др. (2017) оценяват и анализират епигенетичния статус на 5'-нетранслираната област (UTR) в гена SLC6A3, кодиращ човешкия транспортер на допамин (DAT) при 30 деца с ADHD. Изследвани са букални тампони и серуми от 30 деца с ADHD, които отговарят на критериите DSM-IV-TR. Направена е корелация между нивото на метилиране, клиничната оценка на тежестта на симптомите на ADHD по скалата на CGAS и оценката на родителите по скалата на Conners. В сравнение със здрави контроли, DAT метилирането е значително намалено при пациенти с ADHD. Авторите заключават, че има връзка между нивата на метилиране на DAT и тежестта на проявите на ADHD, както и прогнозиране на ефективността на лечението.

Според съвременните представи за етиологията на ADHD водеща роля се отдава на дисфункцията на префронталната област и париеталния кортекс, водеща до нарушен метаболизъм на моноамини, недостатъчно функциониране на фронтостриатните системи, намален метаболизъм в префронталния кортекс, предния цингуларен гирус и подкорови ганглии. Ким С.М. et al. (2017) извършиха невроизобразяване на мозъка при деца с ADHD, използвайки 3.0 Tesla MRI скенер, за да оценят функционалната връзка между церебеларния вермис и други области на ЦНС. За целта бяха използвани функционални тестове за измерване на характеристиките на походката при 13 деца с ADHD, които след това бяха сравнени с 13 здрави връстници. Разликата в налягането в центъра на десния и левия крак се измерва при ходене. Проучването установи по-висока функционална връзка между малкия мозък, десния среден фронтален извивка (премоторна кора) и медиалния фронтален извивка (единичен извивка) в контролната група в сравнение с групата с ADHD. Направени са заключения за намалена свързаност между малкия мозък и премоторния кортекс при деца с ADHD.

Невробиологичните фактори са основните при формирането на ADHD при деца. При събиране на анамнеза се разкриват отклонения в хода на бременността и раждането при майката и / или наличието на симптоми на ADHD при близки роднини. Въпреки това, социално-психологическите фактори, които не са основните, могат да повлияят на хода на ADHD, да допринесат за укрепването или отслабването на неговите симптоми. Относно социалните предиктори на формирането на ADHD при деца предучилищна възрастчесто включват материално неблагоприятно положение на семейството, ниско ниво на образование на родителите, антисоциално поведение, употреба на алкохол и психоактивни вещества, непоследователни методи на обучение, безразлично отношение на майката към педагогическото влияние.

Джоу Р.Й. et al. (2017) обърнаха внимание на историята на алергичен ринит и бронхиална астма при деца с ADHD. Също така, тези деца, в сравнение със здравите връстници, са по-склонни да страдат от респираторни инфекции на горните дихателни пътища респираторен тракт. Предполага се, че повтарящите се вирусни инфекции имат отрицателно въздействие върху основните прояви на ADHD, като влошават поведението и влошават симптомите. В тази връзка е предложена версия за възпалителна или имуно-асоциирана етиология на заболяването, която може да съществува заедно с биологични и генетични предпоставки. Роля имунна системав етиологията на ADHD все още не е окончателно установен и изисква допълнително проучване.

Основните прояви на ADHD в детството включват нарушено внимание, хиперактивност и импулсивност. В Международната класификация на болестите, 10-та ревизия (ICD-10), ADHD е определена като "хиперкинетично разстройство" и е представена като група от разстройства, характеризиращи се с ранен старт(обикновено през първите пет години от живота), липса на постоянство в дейности, които изискват умствена концентрация, склонност към честа смяна на дейности, когато детето започне нова дейност, без да завърши предишната. Отличителни чертидетето е с ниска организация и нерегулирана, прекомерна активност. Децата с хиперкинетични разстройства се характеризират като неспокойни и импулсивни, те са по-податливи на злополуки и дисциплинарни действия, често вземат прибързани решения, нарушават правила, държат се предизвикателно и не осъзнават грешките си. Взаимоотношенията им с другите се характеризират с дезинхибиране, липса на дистанция, предвидливост и сдържаност. Те не се радват на любовта на другите деца и могат да се изолират. Децата с ADHD се характеризират с недостатъчно развитие на когнитивните функции. Анамнеза за специфични забавяния на мотора и/или развитие на речта. Вторичните признаци включват антисоциално поведение и ниско самочувствие.

Като цяло децата с ADHD се характеризират с безпокойство, двигателно разстройство и безпокойство. Те са импулсивни и често действат без колебание, подчинявайки се на моментен импулс, вземат решение по първия си импулс. Въпреки факта, че необмислените им действия често водят до негативни последици, децата не са склонни да анализират и да правят изводи, те повтарят едни и същи грешки отново и отново в различни ситуации. В действията си дете с ADHD често се държи инфантилно, поведението му се характеризира с непоследователност и незрялост. Характерно е избягването на неприятни ситуации, избягването на отговорност за грешките и лъжата. Дори когато бъде осъдено за нарушаване на правилата, детето не признава и не се разкайва за постъпката си, а упорито повтаря отново и отново онези действия, за които вече е наказвано. В класната стая такива деца са източник на общо безпокойство, в класната стая те се въртят, бърборят, разсейват се и разсейват другите и пречат на работата на класа. Взаимоотношенията с връстниците са трудни; дете с ADHD изпитва значителни трудности при създаването на приятелства поради своята непостоянство и нестабилност. Често здравите връстници избягват комуникацията с дете с ADHD; в класната стая той е в позицията на изгнаник, няма приятели. Най-честият симптом на ADHD е нарушеното внимание. Децата не могат да се концентрират върху никаква дейност за дълго време, те са разсеяни и разпръснати. Периодът на активна концентрация на вниманието е много кратък, детето не е в състояние да се занимава постоянно с едно нещо за дълго време, често "скача" от едно нещо на друго, изоставя недовършена работа. Трудно му е да организира самостоятелно забавлението си, изисква постоянен надзор от възрастни. Студентите с ADHD се характеризират с ниска академична мотивация, не се интересуват от резултатите от работата си, често получават слаби оценки и не се опитват да постигнат значими резултати в обучението си. Поради високата разсеяност и ниската умствена работоспособност, децата с ADHD прекарват много време в подготовка на уроци, бавни са, напредъкът им е доста под възможностите им. Самостоятелната работа причинява значителни трудности, детето не може да се справи без помощта на родителите, когато изпълнява домашна работа.

Според класификацията DSM-IV се разграничават основните симптоми на ADHD.

Нарушения на вниманието.

1. Не може да обръща внимание на детайлите, прави грешки поради невнимание в извършваната работа и в други дейности.
2. Не може да поддържа внимание за дълго време, дори когато играе или е погълнат.
3. Изглежда, че детето не слуша речта, адресирана до него.
4. Не може да изпълнява задачи в училище и у дома.
5. Не могат да организират собствените си дейности.
6. Опитва се да избягва дейности, свързани с продължителен психически стрес.
7. Често губи различни предмети(играчки, моливи, гуми).
8. Почива си от работа.
9. Забравя да отговаря на редовните изисквания.

Проявата на хиперактивност.

1. Не може да седи неподвижно, движи ръцете и краката си, нервничи, докато седи на стол.
2. Не може да седи необходимото време, като например по време на час или по време на обяд.
3. Твърде много тичане или катерене там, където не е позволено.
4. Трудно може да играе сам или да участва в тихи дейности.
5. Създава се впечатлението, че детето е постоянно в движение, сякаш е навито.
6. Твърде общителен, бъбрив.

Проява на импулсивност.

1. Отговаря на въпроса без колебание, без да го изслушва до края.
2. С мъка чака своя ред в различни ситуации.
3. Намесване на другите, досаждане на други, например, намесване в разговорите или игрите на други деца.

За да бъде поставена диагнозата, пациентът трябва да има поне 6 от 9-те симптома на невнимание и/или импулсивност-хиперактивност. Симптомите трябва да се появяват през повечето време и да се наблюдават в поне два вида среда, например у дома и в детска група. В зависимост от преобладаването на невнимание и/или хиперактивност-импулсивност се разграничават типове ADHD с преобладаващо разстройство на вниманието, с хиперактивност и комбинирана форма, при която невниманието и двигателното разстройство са еднакво присъстващи. Комбинираната форма на ADHD е най-тежката, среща се по-често от останалите и представлява до 63% от всички случаи на ADHD. Формата с преобладаващо разстройство на вниманието се отбелязва при 22% от децата, а формата с преобладаване на хиперактивност - при 15%.

Не всички деца с ADHD имат клинична картина на заболяването, включваща всички изброени симптоми, те често варират и се променят в течение на живота дори при едно дете. Има свързана с възрастта динамика на проявите на ADHD. В клиничната картина на деца в предучилищна възраст с ADHD преобладават хиперактивността и импулсивността, а нарушението на вниманието е по-слабо изразено. При изследване на дете в предучилищна възраст винаги трябва да се има предвид, че при деца под 5-годишна възраст повишената двигателна активност може да бъде вариант на нормално развитие, така че трябва да се избягва твърде ранната диагноза. Въпреки това, на възраст 5-6 години, децата с ADHD се характеризират с прекомерна двигателна и вербална активност, повишена възбудимост, безпокойство, липса на концентрация и агресивност. Те не могат да поддържат концентрация за дълго време при изпълнение на задача или по време на игра, бързо се уморяват и преминават към други дейности. Често по време на дейности, които изискват постоянство, те стават и започват да крачат из стаята, отказват да продължат задачата, предпочитат шумни игри и често са източник на конфликти и кавги с връстници. Често децата проявяват невъздържаност, могат да се обаждат или да удрят друго дете, непослушни са, умишлено нарушават правилата на поведение в семейството или в детския екип. Обръща внимание на тяхната непохватност и тромавост, често падат и се нараняват. Формиране фина моторикасъщо се появява по-бавно, отколкото при здрави връстници, децата трудно работят с ножици, рисуват, оцветяват картинки, не могат да се научат да връзват връзките на обувките и да закопчават копчета за дълго време. Като цяло, дете с ADHD се характеризира с липса на концентрация, ниска мотивация за учене, разсеяност и в резултат на това намаляване на мотивацията за когнитивна дейност.

Започнете училищно обучениехарактеризиращ се с увеличаване на натоварването върху функцията на вниманието и развитието на до голяма степен изпълнителни функции. Децата с ADHD често развиват умения за учене със значително закъснение. Това се дължи на трудността при фокусиране върху учебен материал, ниска мотивация за учене, липса на умения самостоятелна работа, ниска концентрация и повишена разсеяност. В класната стая такова дете не се справя с темпото на класа, проявява слаб интерес към резултата от дейността си, изисква специален контрол и допълнителна помощ при изпълнение на задачите. Продължават безпокойството, двигателното разстройство, инконтиненцията, импулсивното поведение, приказливостта и агресивността. Често децата с ADHD са източник на конфликти и нарушители на училищната дисциплина. Характерно е формирането на негативно отношение към ученето, отказ от домашна работа, в някои случаи децата показват директно неподчинение на инструкциите на учителя, нарушават правилата за поведение в класната стая и почивките, са шумни, неспокойни, тичат много по време на междучасията пречат на урока, карат се с възрастни, карат се и се бият с деца. В повечето случаи дете с ADHD няма приятели, особеностите на поведението му предизвикват недоумение и отхвърляне сред съучениците. Често децата "пробват" ролята на шут, заблуждават се и правят нелепи неща, опитвайки се да По подобен начинпривличат вниманието на връстниците. Опитвайки се да привлекат внимание и да спечелят добро отношение, децата с ADHD крадат пари от родителите си и купуват с тях играчки, дъвки, сладкиши за съучениците си.

Постепенно с израстването на детето се засилва негативното му отношение към училището. При подрастващите проявите на хиперактивност постепенно намаляват, тя се заменя с чувство на вътрешно безпокойство и неувереност в себе си. Продължават затруднения в концентрацията, повишена разсеяност, забравяне и разсеяност, ниска мотивация за учене, умора и негативизъм. Децата се опитват да избягват онези задачи, които им се струват трудни или безинтересни, отлагат работата от ден на ден и в резултат на това я започват в последния момент, бързат и правят нелепи грешки, които при други обстоятелства биха могли да бъдат избегнати. Често учениците с ADHD развиват ниско самочувствие, когато детето се чувства много по-зле от по-успешните връстници. Конфликтите със съученици, учители, родители продължават, приятелства не се създават, социалните връзки се късат. Юношите с ADHD са изложени на риск от алкохолизъм, тютюнопушене, употреба на психоактивни вещества и извършване на незаконни действия, по-често под негативно влияние на авторитарни лица. В юношеството се формират и засилват и такива негативни прояви като опозиционно предизвикателно разстройство, поведенчески разстройства, тревожни разстройства и училищна дезадаптация.

Коморбидните заболявания при деца и юноши с ADHD усложняват протичането и прогнозата на заболяването. Те са екстернализирани (опозиционно предизвикателно разстройство (ODD), разстройство на поведението), интернализирани (тревожни разстройства, разстройства на настроението), когнитивни (нарушения в развитието на речта, дисграфия, дислексия, дискалкулия) и двигателни (диспраксия на развитието, тикове) разстройства. Само в 30% от случаите ADHD протича без усложнения, а в останалите е придружено от съпътстващи заболявания. Сред най-честите коморбидни разстройства са нарушения на съня (29,3%), затруднения в обучението (24,4%), тревожни разстройства (24,4%), ODD (22%), разстройства от аутистичния спектър (12%), забавяне на развитието на речта (14,6%), както и енуреза, главоболие от напрежение, мигрена и тикове.

ODD и поведенческото разстройство са екстернализирани разстройства. OVR е по-често при деца над по-млада възрасти се характеризира с неподчинение, подчертано предизвикателство към другите, откровено неподчинение на правилата на поведение. В същото време детето не извършва делинквентни действия, няма деструктивна агресивност или дисоциално поведение.

Поведенческите разстройства са по-чести при юноши и се характеризират с повтарящо се, постоянно агресивно или предизвикателно поведение и необщителност. Такова поведение може да се разглежда като най-високата проява на свързани с възрастта социални разстройства, но може да бъде по-тежко от обичайното детско непослушание или недисциплинираност на юношите.

Диагнозните критерии включват:

• прекомерна заядливост и свадливост;
• жестокост към други хора и животни;
• сериозни щети на имущество;
• палеж;
• кражба;
• постоянна измама;
• пропускане на часове в училище;
• бягства от дома;
• чести и тежки обостряния;
• неподчинение.

За поставяне на диагнозата е необходимо пациентът да има поне един изразен симптом в продължение на поне 6 месеца.

Тревожните разстройства в детска възраст са:

• тревожно разстройство при раздяла;
• фобийно тревожно разстройство;
• социално тревожно разстройство;
• генерализирано тревожно разстройство.

Тревожното разстройство при раздяла възниква през първите години от живота на детето. Проявява се с повишена тревожност, сълзливост, чувства на детето, когато е отделено от майка си или друг значим член на семейството. Това разстройство се различава от нормалната тревожност при раздяла по значителна степен на тежест, продължителност във времето и свързани с това увреждания в социалното функциониране.

Фобийното тревожно разстройство в детството се изразява в прекомерни страхове. Социалното тревожно разстройство се проявява чрез страх от непознати и тревожност в социална среда (училище, Детска градина), безпокойство при получаване на неочаквани новини, неразбираеми или заплашителни според детето ситуации. Страховете при всички фобии възникват в ранна възраст, имат значителна степен на тежест и са придружени от проблеми на социалното функциониране.

Генерализирано тревожно разстройство (GAD) се характеризира с постоянна, постоянна и широко разпространена тревожност. Чувството на тревожност при GAD не е свързано с някакъв фиксиран обект или ситуация, какъвто е случаят с фобиите. Но при различни състояния се забелязва неприятно "вътрешно" чувство на безпокойство. Основните симптоми включват оплаквания за:

• трайна нервност,
• чувство на страх
• мускулна треска,
• изпотяване,
• тръпка,
• световъртеж,
• усещане за дискомфорт в епигастричния регион.

Пациентите със страх очакват лоши новини, злополука или заболяване на себе си или близките си в близко бъдеще.

Често едно дете има не едно, а няколко съпътстващи заболявания, което значително изостря клиничната картина на ADHD. Такива деца са по-разкрепостени, по-лошо се адаптират в детския колектив, имат по-агресивни прояви и негативизъм, по-малко възприемчиви към терапия. Данфорт Дж.С. и съавтори проведоха проучване на деца с коморбидни форми на ADHD, използвайки скалите DSM-IV и Графика за афективни разстройства и шизофрения за деца в училищна възраст - епидемиологична версия (K-SADS)). Децата с ADHD и коморбидни тревожни разстройства са изложени на по-висок риск от развитие на опозиционно предизвикателно разстройство и разстройство на поведението, отколкото децата с ADHD без коморбидност. Когато се анализира влиянието на ADHD и симптомите на опозиционно предизвикателно разстройство (ODD) върху самочувствието и себевъзприятието в ранна юношеска възраст, се стигна до заключението, че симптомите на невнимание значително намаляват самочувствието, което косвено може да допринесе за развитието на депресия. Тежестта на коморбидните разстройства при дете може да припокрие основните симптоми на ADHD и без навременната им корекция лечението на основните прояви става неефективно.

Лечение

При избора на терапия за лечение на дете с ADHD се предпочита интердисциплинарен подход, при който медикаментозната терапия се комбинира с нелекарствени методи. Най-ефективно е комплексното лечение, когато лекари, психолози, учители, логопеди и дефектолози оказват помощ на дете с ADHD и неговото семейство. Колкото по-рано се постави диагнозата и започне лечението, толкова по-оптимистична ще бъде прогнозата. При ранна адекватна помощ на дете с ADHD е възможно до голяма степен да се преодолеят трудностите в обучението, поведението и комуникацията. Когато се взема решение за целесъобразността на медицинската терапия за дете с ADHD, винаги трябва да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, формата и тежестта на заболяването, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания.

Целта на съвременната лекарствена терапия е да намали тежестта както на основните симптоми на ADHD, така и на коморбидните заболявания. При предписване на лекарствена терапия трябва да се вземат предвид етиологичните фактори при формирането на ADHD, неговата патогенеза и клинични прояви. При лекарствената терапия за ADHD се предпочитат лекарства, които имат стимулиращ ефект върху когнитивните функции, които не са достатъчно формирани при деца (внимание, памет, реч, праксис, програмиране и контрол на умствената дейност). Традиционно у нас лекарствата на избор са ноотропите. Предимството на тази група е в умерения им стимулиращ ефект върху функциите на централната нервна система, безопасността на употреба, добрата поносимост и липсата на пристрастяване.

Пантогам ® е ноотропно лекарство смесен типс широк спектър от клинични приложения. По химическа структура Пантогам ® е близък до природните съединения, представлява калциева сол на D (+) -пантоил-гама-аминомаслената киселина и е най-висшият хомолог на D (+) пантотеновата киселина (витамин B 5), в който бета-аланинът се заменя с гама-аминомаслена киселина (GABA). Този хомолог, наречен хомопантотенова киселина, е естествен метаболит на GABA в нервната тъкан. Хомопантотеновата киселина прониква през кръвно-мозъчната бариера, практически не се метаболизира от тялото, нейните фармакологични свойства се дължат на действието на цялата молекула, а не на отделни фрагменти. Ноотропните ефекти на хомопантотеновата киселина са свързани с нейния стимулиращ ефект върху процесите на тъканния метаболизъм в невроните, засилва GABAergic инхибирането чрез взаимодействие с йонотропната GABA-B рецепторна система, има активиращ ефект върху допаминергичните и ацетилхолинергичните системи на мозъка, засилва синтеза на ацетилхолин и подобрява транспорта на холин в структурите, осигуряващи механизъм за памет. Според съвременните експериментални данни Pantogam ® има активиращ ефект върху метаболизма на ацетилхолина, като най-значително повишава съдържанието му в мозъчните полукълба, а също така повишава съдържанието на допамин, но не в мозъчните полукълба, както ацетилхолина, а в базалните ганглии. По този начин Pantogam ® има положителен ефект върху мозъчните структури, отговорни за механизмите на вниманието, паметта, развитието на речта, регулацията и контрола и контролните функции.

Чутко Л.С. et al. (2017) предписват Pantogam ® 60 на деца със закъснение умствено развитие(ZPR) на възраст 5–7 години, 30 деца са имали церебростенична форма на ZPR, 30 са имали хипердинамична форма. Pantogam ® се използва под формата на 10% сироп, 7,5 ml на ден в продължение на 60 дни. Ефективността на лечението се оценява два пъти, преди началото на терапията и след нейното приключване. Използвахме техника за оценка на фината моторика, тест за запаметяване на 5 цифри, скала SNAP-IV за оценка на степента на невнимание, импулсивност, хиперактивност, 10-точкова скала за оценка на тежестта на говорни нарушения, визуална аналогова скала (VAS) за обективизиране на тежестта на астеничните разстройства. След лечение с Pantogam се наблюдава положителна динамика при 39 деца, което възлиза на 65%. При децата се наблюдава подобрение на паметта и вниманието, речевата активност под формата на разширяване на активния речник, намаляване на умората, емоционална лабилност, изтощение и повишаване на постоянството. Оценката на фините двигателни умения показва подобрение на двигателната функция и намаляване на диспраксията. При 7 пациенти (11,7%) се наблюдава повишаване на хиперактивността в средата на курса на лечение, което напълно изчезва след края на лечението. Не се изисква отмяна на лекарството и корекция на дозата.

Сухотина и др. (2010) изследват ефективността на Pantogam в сравнение с плацебо върху различни клинични и психопатологични прояви на хиперкинетични разстройства. Общо в проучването са участвали 60 деца на възраст от 6 до 12 години, които отговарят на критериите за диагностициране на хиперкинетични разстройства според МКБ-10. Децата са рандомизирани в съотношение 3:1 на 6-седмично двойно-сляпо лечение с Pantogam (45 деца) или плацебо (15 деца). Деца на възраст от 6 до 8 години получават Pantogam ® или плацебо в дневна доза от 500-750 mg, тези на възраст от 9 до 12 години - от 750 до 1250 mg. Дозата се избира в зависимост от ефективността на лечението. Ефективността беше оценена с помощта на специално разработена скала "ADHD-критерии ICD-10", скала за общо клинично впечатление, тест Toulouse-Pieron за оценка на когнитивната продуктивност, както и тестове за изследване на краткосрочната и забавената слухова памет от повторение на 10 думи, памет за числа, визуална паметкъм изображенията. Също така е направено изследване на психо-емоционалното състояние на детето с помощта на детския депресивен въпросник на М. Ковач и нивото на тревожност с помощта на техниката на Спилбърг-Ханин. През първите 14 дни няма значима разлика в лекуваната и контролната група, но от 14-ия ден в групата на децата, приемащи Pantogam ®, се наблюдава статистически значимо намаляване на невниманието, а от 30-ия ден - хиперактивността и импулсивност. В допълнение към основните прояви на ADHD, авторите посочват намаляване на тежестта на някои коморбидни разстройства. Децата станаха по-общителни, имаха по-добри взаимоотношения с връстници, учители, подобриха резултатите от ученето, което доведе до намален стрес от посещаване на училище и подобрени семейни отношения. Авторите също така отбелязват липсата на странични ефекти, изискващи прекратяване или коригиране на дозата на лекарството.

Маслова O.I. et al. (2006) прилагат Пантогам® под формата на 10% сироп на 59 деца на възраст 7–9 години с нарушена памет и внимание. При 53 деца Пантогам се понася добре. Положителният ефект от терапията се проявява чрез ускоряване на комплексните сензомоторни реакции към звук, светлина, цвят и дума, повишаване на показателите за краткосрочна зрителна памет, разпределение и превключване на вниманието. Страничните ефекти бяха отбелязани под формата на коремна болка в един случай и кожни алергични прояви в 3 случая, имаха временен преходен характер и не изискваха спиране на лекарството.

За да оценим терапевтичния ефект на Pantogam в режим на монотерапия с продължително приложение на лекарството, изследвахме 32 деца с ADHD, 23 момчета и 9 момичета на възраст от 6 до 12 години. Ефектът на Pantogam е оценен не само върху основните клинични прояви на ADHD, но и върху нарушенията на адаптацията и социално-психическото функциониране. Pantogam ® се предписва под формата на таблетки, в дневни дози от 500–1000 mg (20–30 mg/kg) в 2 приема, сутрин и следобед, след хранене; титриране на дозата е извършено в началото на лечението. Продължителността на терапията се определя индивидуално в зависимост от клиничната динамика и варира от 4 до 8 месеца. Оценката на ефективността на лечението се извършва на интервали от 2 месеца. За целта родителите са тествани. Използвана е ADHD-DSM-IV скала за оценка на основните симптоми, родителска версия, попълнена от изследователя. Скалата ADHD-DSM-IV се състои от 18 точки, съответстващи на основните симптоми на ADHD според DSM-IV. Тежестта на всеки симптом се оценява по 4-точкова система: 0 - никога или рядко; 1 - понякога; 2 - често; 3 - много често. Когато пациентите са включени в проучването, общият резултат за ADHD-DSM-IV е 27–55 за момчета и 26–38 за момичета. Подобряването на състоянието на пациентите се приема като намаляване на общия резултат по скалата ADHD–DSM-IV с повече от 25%. Общият резултат и резултатите са изчислени в два раздела: нарушения на вниманието и признаци на хиперактивност-импулсивност. Като допълнителен метод за оценка на динамиката на състоянието на деца с ADHD се използва скалата за функционално увреждане на M. Weiss, формуляр за попълване на родителите. Тази скала ви позволява да оцените не само симптомите на ADHD, но и тежестта на нарушенията в емоционалната сфера и поведението. Скалата съдържа оценка на симптомите в 6 групи: семейство; учене и училище; основни житейски умения; самочувствието на детето комуникация и социална активност; рисково поведение. Степента на нарушенията се определя, както следва: 0 - няма нарушения, 1 - леки, 2 - умерени, 3 - значителна степен на нарушения. Нарушенията се считат за потвърдени, ако най-малко 2 показателя са с оценка "2" или поне един показател е с оценка "3". При 22 пациенти продължителността на лечението е 6 месеца, при 6 деца - 4 месеца, при 4 - 8 месеца. Подобрение е постигнато при 21 пациенти клинична картинапод формата на намаляване на общия резултат по скалата ADHD-DSM-IV с повече от 25%. Въпреки това, подобрение по отношение на намалените симптоми на ADHD при деца е постигнато по различно време. Така при 14 пациенти след 2 месеца имаше положителна тенденция, при 5 деца ефектът от лечението се появи след 4 месеца, при още 2 - след 6 месеца лечение с Pantogam. По този начин ефективността на Pantogam при деца с ADHD се проявява по различно време и въпреки факта, че повечето пациенти се подобряват още в началото на лечението, доста голяма група, която не дава положителен отговор през първите месеци, все пак го постига с продължителна терапия. Особено трябва да се отбележи, че при деца, които са се повлияли от лечението още през първите 2 месеца, ефектът при по-нататъшна употреба на Pantogam не само не отслабва, но дори се засилва. Резултатът за невнимание през първите 2 месеца намалява от 19,0 на 14,8 (p< 0,001), гиперактивности и импульсивности – с 18,3 до 15,4 (p < 0,001). Через 6 месяцев средние балльные оценки симптомов нарушений внимания и гиперактивности–импульсивности составили соответственно 13,0 и 12,6 (p < 0,001).

Странични ефекти при пациенти с положителен ефект от лечението са отбелязани в 4 случая: при 3 деца това са повишена възбудимост и емоционална лабилност при дневни часове, 1 спах неспокоен нощен сън. Всички нежелани реакции са били леки и не са изисквали спиране на лекарството или коригиране на дозата.

При 11 пациенти няма ефект от назначаването на Pantogam. В тази подгрупа 5 деца са имали странични ефекти под формата на нарушение на съня - при 2, тикове - при 1, главоболие и възбудимост - при 1, възбудимост и емоционална лабилност - при 1. При деца, които не са се повлияли от лечението, страничните ефекти бяха изразени по-силно и се нуждаеха от допълнително предписване на други лекарства (тералиген, стугерон).

По този начин Pantogam ® е показал своята ефективност и безопасност, когато се прилага при деца с ADHD. Препоръчителната доза е 30 mg/kg телесно тегло на ден. Продължителността на лечението се определя индивидуално, но курсът на лечение трябва да продължи най-малко 2 месеца. Трябва да се помни, че дори липсата на ясен ефект през първите седмици от лечението по никакъв начин не ни позволява да правим заключения за неефективността на лекарството, тъй като ефектът в много случаи е забавен и се проявява по различно време, от 2 седмици до 4-6 месеца от началото на терапията. Страничните ефекти, които възникват при назначаването на Pantogam, са редки, проявяват се главно чрез възбудимост и в по-голямата си част не изискват спиране на лекарството или корекция на дозата.

Библиография:

1. Воронина Т.А. Пантогам и пантогам активен. Фармакологични ефекти и механизъм на действие. В сб. Пантогам и пантогам активен. Клинично приложение и фундаментални изследвания. М., 2009, стр. 11-30.

ADHD (разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност) е състояние, което причинява хиперактивност, импулсивност и постоянно невнимание. Този синдром се проявява в детството и може да продължи в зряла възраст.

При децата разстройството с дефицит на вниманието и хиперактивност е едно от най-честите психични разстройства. До 5% от децата страдат от него, като момчетата са 3 пъти по-често от момичетата. Оказва се, че в почти всеки клас има по едно дете, което се нуждае от лечение на това заболяване.

Симптомите на ADHD варират от пациент на пациент и всички те имат затруднения с контрола на активността, задържането и вниманието. Когато активността е нормална, те говорят за разстройство с дефицит на вниманието. И импулсивността, и хиперактивността намаляват с възрастта.

Децата с ADHD често имат проблеми у дома и в училище. Ако не се лекува, ADHD не само ще попречи на училището и работата в бъдеще, но също така ще наруши социалното и емоционалното развитие, ще увеличи склонността към употреба на наркотици и риска от различни наранявания.

ADHD е семейно разстройство. Всяко дете с това заболяване има поне един роднина със същия проблем. Едно от доказателствата за генетичната природа на това заболяване е, че наличието на заболяването при един от близнаците показва наличието му при втория близнак.

Невъзможно е да се каже, че днес броят на децата с ADHD се е увеличил. Въпреки това, такава диагноза става все по-често срещана, тъй като информацията за това заболяване е много добре развита и за родителите и учителите е станало по-лесно да идентифицират ADHD.

Симптоми на ADHD

Заболяването при децата протича по различен начин, но всеки има невнимание, хиперактивност и импулсивност.

невнимание

Характеризира се с неспособността или трудностите да се концентрирате върху един предмет. Децата се отегчават, когато трябва да правят нещо дълго време. Съзнателното фокусиране върху нещо причинява значителни трудности. В същото време децата са неспокойни, трудно им е да вършат каквато и да е работа. Нещата се отлагат докрай, не изпълняват задълженията си, не могат да седят мирни. Често започвайте много неща едновременно и не довършвайте нито едно от тях.

Хиперактивност

Децата не могат да седят на едно място. Постоянно са в движение и постоянно говорят за нещо. Много е лесно да намерите такова дете в класната стая: то или се върти на бюрото си, поклаща крак, чука по масата с химикал или се разхожда из офиса. В същото време децата често са притеснени.

Импулсивност

Изглежда, че преди да направи нещо, детето изобщо не мисли. Отговарят на въпроса с първото, което им хрумне. Те могат да направят неуместна забележка или да изтичат на пътното платно, без преди това да се огледат надясно и наляво.

ADHD често е придружено от тревожност, депресия и поведенчески разстройства.

DSM-IV диагностични критерии за ADHD

Нарушения на вниманието

• Детето е лошо организирано;
• Често забравя;
• Поради невнимание детето прави много грешки и трудно се концентрира;
• Постоянна загуба на нещо;
• Детето слуша, но изглежда, че не чува нищо;
• Лесно се разсейва от външни стимули;
• Не желае да изпълнява задачи, които изискват постоянно внимание;
• По време на играта или при изпълнение на каквато и да е задача, за детето е трудно постоянно да поддържа внимание.

импулсивност/хиперактивност

• Детето е много приказливо;
• Трудно му е да седи на едно място;
• Детето винаги е в движение;
• Постоянно суетене;
• Трудно му е да играе тихо и спокойно;
• Тича много, шава на място, върти се, суете се;
• Често се намесва в разговора, прилепва към другите;
• Детето едва дочаква своя ред;
• Той не мисли и не изслушва до края на въпроса, но вече започва да отговаря.

Диагностика на ADHD

Тъй като ADHD включва няколко симптома, диагностицирането му е доста трудно. Някои прояви на този синдром може просто да са крайъгълни камъни в развитието на детето.

Децата се диагностицират след подробно обсъждане на всички симптоми с родителите и самите деца и след наблюдение на поведението на децата. Събира се задълбочена анамнеза, в която се установява дали роднините имат същия проблем. Лекарят трябва да разграничи ADHD от психично или соматични заболявания. Няма специфичен тест за диагностициране на ADHD.

Дори учителите могат да открият и да повдигнат съмнения относно възможността за ADHD. За да оцени неврологичния и психологически статус, лекарят трябва внимателно да проучи медицинските досиета на децата. Необходимо е също така да се назначат на децата серия от изследвания: за оценка на зрението, слуха, вербалните и двигателните умения, интелектуалните способности, чертите на характера. Необходима е консултация с алерголог.

Корекция на ADHD

За да се постигне ефективно лечение е необходимо обединението на родители, лекари и учители.

Една от най-ефективните техники за коригиране на ADHD е техниката на Дейвис. Не потиска особеностите на възприятието на детето и необичайните му способности. С помощта на „точката на ориентиране” детето овладява механизма на „фокусирането”. Благодарение на тази техника детето ще избегне обвиненията в изоставане, бавност и ще може да разкрие творческите си способности.

Основното лечение на ADHD е стимуланти (Ritalin, Cyclert, Dexedrine и други), въпреки че има много съобщения за предозиране. Те помагат за намаляване на хиперактивността. Въпреки това, лекарят трябва индивидуално да избере дозата, като спазва възможните странични ефекти.

1. Родителите могат да се научат да контролират поведението на детето си и да провеждат поведенческа терапия. Детето може да бъде научено на специални техники, които ще помогнат в обучението му в училище.
2. В стаята детето трябва да има възможно най-малко неща, които ще отвличат вниманието му.
3. Трябва да се направи всичко възможно, за да се повиши самочувствието на дете с ADHD.
4. Необходимо е да се подкрепя детето във всички негови хобита и дейности.