КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛНА ТЕОРИЯ

Благодарение на фундаментални изследванияИ. М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. Е. Введенски е разработена кортико-висцералната теория, чиито основни принципи са разработени от К. М. Биков и И. Т. Курцин през 60-те години. Тази теория направи свои корекции в теорията за патогенезата на вътрешните болести и промени отношението към психосоматиката като цяло.

Основните принципи на кортико-висцералната теория могат да бъдат обобщени, както следва:

1. Участие на механизмите на мозъчната кора във възпроизвеждането на патологични реакции на тялото според вида на условния рефлекс.

2. Ролята на невротичното състояние в патогенезата на кортико-висцералните заболявания. Невротичното състояние се дължи на процесите на възбуждане, инхибиране и подвижност на процесите на мозъчната кора.

И. П. Павлов открива функционалното взаимодействие между вътрешните органи и кората на главния мозък. Като цяло, основните принципи на кортико-висцералната теория значително промениха възгледа за психогенията и тяхното влияние върху етиологията и патогенезата на редица заболявания. Посредници между кората на главния мозък и вътрешните органи са лимбично-ретикуларната, вегетативната и ендокринната система. А основните предаватели са кортизол, тироксин и адреналин. От това следва, че емоционалният фон на човек, влияещ върху нервната и хормоналната система, се задейства биохимични процесикоито се отразяват на телесно ниво.

Разработките в областта на рефлексотерапията на И. М. Сеченов, развити в ученията на И. П. Павлов за висшата нервна дейност, ни позволяват да твърдим, че всяка от вегетативните функции, вкл. и в отдела на ендокринните жлези, в дейността на кръвоносната система, метаболизма и др. Така, благодарение на кортико-висцералната теория, днес можем да говорим за соматоформния характер на следните заболявания: секреторни нарушения на стомашно-чревния тракт, стомаха, черния дроб, червата, панкреаса, ендокринни заболявания като диабет, тиреотоксикоза, импотентност и др. Заболявания с органични прояви: язва на дванадесетопръстника, атеросклероза, хипертония и хипотония, ангина пекторис, бронхиална астма, инфаркт на миокарда.

От гледна точка на формирането на симптом трябва да се отбележи следното - образуването на условни рефлекси в човек може да се формира на две нива, на съзнателно и несъзнателно. Освен това рефлексният процес на несъзнателно (подкорково) ниво може да се формира независимо от съзнателното (кортикално). И тъй като за формирането на рефлекс на несъзнателно ниво са необходими по-малко „инстанции“, той се формира по-бързо, отколкото на съзнателно ниво. Тук (в несъзнаваното) се формира механизъм за формиране на емоции, които се разпознават от човек като последна инстанция на този механизъм. Според теорията на Джеймс Ланге: първоначално възниква реакция на нивото на кората на дясното полукълбо на GM и лимбично-ретикуларната система, след това се свързва автономната система, която се проявява в мускулни реакции, като правило , сърдечната дейност и дишането се учестяват, което води до осъзнаване на емоциите. Веднага след като физиологичните промени бъдат разпознати от мозъчната кора, възниква емоция.

Кортико-висцералната теория е била многократно критикувана поради липсата на специфичност. Основното съмнение беше, че тази теория обосновава етиопатогенезата на заболявания от различно естество и органи с различна функционалност в рамките на едни и същи психични механизми. Друг препъни камък е пренебрегването на сложни биохимични и хормонални процеси.

мозъчните полукълба и вътрешни органи. Разширяване на идеите на кортико-висцералната теория до регионпатологията направи възможно разбирането роляпсихични влияния при възникване и протичане на някои заболявания.

КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛНА ПАТОЛОГИЯ - теоретично направление в медицината на 20 век; постулира възможността за възпроизвеждане на патологични висцерални реакции чрез условен рефлекс. Формулирането на концепцията на К.-в. n., исторически свързан с този етап от идеите за структурната и функционална организация на условните рефлекси, когато входните и изходните връзки на тяхната дъга обикновено са локализирани в кората на главния мозък. Кортико-висцералната теория на патологията, разработена от К. М. Биков и други ученици на И. П. Павлов, вулгаризирайки учението на великия физиолог, твърди решаващата роля на мозъчната кора в развитието на почти всички заболявания; в началото на 2-рата половина на 20 век. тази теория, която получи подкрепата на партията-държава. ръководството на страната, беше обявено за знамето на совите. медицина, както теоретична, така и клинична, - цялостна теория на медицината, ръководство за диагностика (енцефалографско изследване на висшата нервна дейност при всяко заболяване и т.н.), лечение (например необузданото разширяване на терапията с електросън) и превенция (т. нар. предпазен режим в лечебните заведения и др.). Като всеки опит за универсализиране на частните модели и създаване на единен мед. „системи“, тази концепция се оказа безплодна и беше отхвърлена от клиничната практика. В съвременната наука висшата нервна дейност се разглежда като сложна многостепенна многоканална аферентно-еферентна организация. Условните висцерални рефлекси в своите прояви са много по-малко свързани с функциите на кората на главния мозък, отколкото скелетно-моторните. Следователно импулсите от вътрешните органи при нормални условия в по-голямата си част остават извън съзнанието. Терминът "кортико-висцерална патология" е загубил първоначалното си значение. Стана ясно, че всички форми на патология на вътрешните органи се медиират предимно чрез възбуждане на съответните подкорови структури на мозъка и поради активирането на емоционалните възбуди се разпространяват в кората на главния мозък. Някои теоретични концепции на К.-в.п. са използвани от основателите на психосоматичната медицина.

3 .Успешно/Неуспешно:

3.1. Успешно справяне – използват се конструктивни стратегии, които в крайна сметка водят до преодоляване на трудна ситуация, предизвикала стрес.

3.2. Неуспешно справяне – използват се неконструктивни стратегии, които възпрепятстват преодоляването на трудна ситуация.

Изглежда, че всяка стратегия за справяне, използвана от човек, може да бъде оценена според всички горепосочени критерии, дори само защото човек, който се намира в трудна ситуация, може да използва една или няколко стратегии за справяне. По този начин може да се предположи, че има връзка между тези личностни конструкти, с помощта на които човек формира отношението си към трудностите на живота, и каква стратегия на поведение при стрес (справяне със ситуацията) избира.

Както много автори отбелязват, има значителни трудности при разграничаването на механизмите за защита и справяне (Libina, Libin, 1998). Най-разпространената гледна точка е, че психологическата защита се характеризира с отказ на индивида да реши проблема и свързаните с него специфични действия, за да поддържа комфортно състояние. В същото време начините за справяне предполагат необходимостта да се прояви конструктивна активност, да се премине през ситуацията, да се преживее събитието, без да се отклонявате от неприятностите. Можем да кажем, че предметът на психологията за справяне, като специална област на изследване, е изучаването на механизмите на емоционална и рационална регулация от човек на неговото поведение, за да взаимодейства оптимално с житейските обстоятелства или да ги трансформира в съответствие с техните намерения (Либин, Либина, 1996).

Съвременният подход към изучаването на механизмите за формиране на поведение при справяне взема предвид следните положения.

Инстинктът за преодоляване е присъщ на човек (Fromm, 1992), една от формите на проявление на което е търсещата активност (Arshavsky, Rotenberg, 1976), която осигурява участието на еволюционно-програмни стратегии във взаимодействието на субекта с различни ситуации. Предпочитанието към методите за справяне се влияе от индивидуалните психологически характеристики: темперамент, ниво на тревожност, тип мислене, характеристики на локуса на контрол, ориентация на характера. Тежестта на определени начини за реагиране на трудни житейски ситуации се поставя в зависимост от степента на самоактуализация на индивида - колкото по-високо е нивото на развитие на личността на човек, толкова по-успешно той се справя с възникналите трудности. Според тази разпоредба пречките, срещани в живота на човека, имат своя източник не само във външни (спецификата на средата), но и във вътрешни (индивидуални предпоставки) условия. И защитните, и копинг стиловете на реакция са свързани с нагласи и чувства, отношение към себе си и другите, със структурата на жизнения опит, т.е. с когнитивните, емоционалните и поведенческите нива на йерархичната структура на психиката.

AT домашна психологияактуалният проблем за поведението на личността при стрес е изследван главно в контекста на преодоляването екстремни ситуации. Изключение правят малкото произведения, посветени на изследването на личността и жизнения път (Анциферова, 1995; Либина, 1995 а, б), както и лечението на брачни конфликти (Кочарян, Кочарян, 1994).

В чуждестранната психология изучаването на поведението в трудни ситуации се извършва в няколко посоки. Лазарус и Фолкман (Lasarus, Folkman, 1984) подчертават ролята на когнитивните конструкти, които определят начините за реагиране на житейските трудности. Коста и Маккрей (Costa, McCrae, 1992) се фокусират върху влиянието на личностните променливи, които определят предпочитанията на индивида към определени поведенчески стратегии в трудни обстоятелства. Lehr и Thomae (1993) обръщат голямо внимание на анализа на самите трудни ситуации, като правилно допускат силно влияние на контекста върху избора на стил на отговор. Интерпретацията на феномените на защитата и справянето се свързва и с изследването на природата на индивидуалното поведение в контекста на проблема със стреса (Selye, 1991).

В зависимост от избраната отправна точка, авторите определят по различен начин целите на изследването на защитното и копинг поведението. Това е анализ на проблемите на адаптирането на индивида в заобикалящото го общество и проблемите на духовното самоопределение, което позволява да се направи избор, като се вземе предвид личен потенциал. Според водещ специалист в областта на изследването копиране на стилове(„методи за справяне“) на Лазарус (Lazarus, 1966; 1991), въпреки значителното индивидуално разнообразие на поведение при стрес, съществуват два глобални типа стил на реагиране.

Проблемно ориентиран стил, насочен към рационален анализ на проблема, е свързан със създаването и прилагането на план за разрешаване на трудна ситуация и се проявява в такива форми на поведение като независим анализ на случилото се, търсене на помощ от други, търсене на допълнителна информация .

Предметно-ориентиран стиле резултат от емоционална реакция на ситуация, която не е придружена от конкретни действия и се проявява под формата на опити изобщо да не се мисли за проблема, въвличане на другите в собствените преживявания, желание да се забравите насън, разтворете трудностите си в алкохол или компенсирайте отрицателните емоции с храна. Тези форми на поведение се характеризират с наивна, инфантилна оценка на случващото се.

Английският психолог Д. Роджър (Roger et al., 1993) в своя въпросник за измерване копиране на стиловеидентифицира четири фактора - рационална и емоционална реакция, откъсване и избягване. В същото време емоционалната реакция също означава само негативни преживявания.

Стратегиите на поведение се разкриват в различни формиадаптация. Адаптацията, за разлика от простата адаптация, днес се разбира като активно взаимодействие на човек със социалната среда с цел постигане на нейните оптимални нива според принципа на хомеостазата и се характеризира с относителна стабилност. Проблемът за адаптацията е тясно свързан с проблема здраве/болест. Този континуум е неразделна част от жизнения път на индивида. Мултифункционалността и многопосочността на жизнения път обуславят взаимосвързаността и взаимообусловеността на процесите на соматично, личностно и социално функциониране. По този начин процесът на адаптация включва различни нива на човешка дейност.

Един вид "разрез" на процеса на адаптация, обхващащ целия житейски пътот раждането до смъртта, е вътрешна картина на жизнения път, която характеризира качеството на човешкия живот и неговите адаптивни възможности върху различни нива. Вътрешната картина на жизнения път е холистичен образ на човешкото съществуване. Това е усещане, възприятие, преживяване и оценка на собствения живот и в крайна сметка отношение към него. Вътрешната картина на жизнения път включва редица компоненти:

1. соматични (телесни) - отношение към собствената физика (към здравето, промените в него, включително болести, към възрастовите и различни соматични промени);

2. личностни (индивидуално-психологични) - отношение към себе си като личност, отношение към своето поведение, настроение, мисли, защитни механизми;

3. ситуационен (социално-психологически) - отношение към ситуации, в които човек е включен през целия си жизнен път.

Поведенческите стратегии са различни варианти на процеса на адаптация и се делят на соматично, личностно и социално ориентирани в зависимост от основното участие в процеса на адаптация на едно или друго ниво на жизнена активност на личностно-семантичната сфера. Ако жизненият път, състоящ се от много ситуации, се разглежда в континуума здраве / болест, тогава се оказва, че напълно различни личности ще бъдат на полюсите на този континуум, т.е. на първо място имаме предвид различни ценностни системи, различни приоритет на жизнените ценности. За един болен човек най-значими са ситуациите, свързани с неговото заболяване, неговото възникване, протичане и изход. С болестта кръгът от други значими преживявания рязко се стеснява. На полюса „здраве“ за човек са важни напълно различни ситуации, свързани предимно със социалния и професионалния статус.

Успешното разрешаване на ситуацията зависи не на последно място от степента на адекватност на оценката на случващото се. Често тежките последици от стреса са резултат от несъответствие между реалната сложност на неприятното събитие и субективната оценка за неговата значимост. Следователно успехът на избрания стил на реакция също е свързан с това дали събитието се възприема като заплашително или не (Libina, Libin, 1998).

Преместването на скалата на оценката, направена от човека отляво надясно, когато се анализира значимостта на конкретна ситуация, показва необходимостта от преминаване от емоционални преживявания към решителни действия. Ако етапът на негативните преживявания се удължи, особено когато стресовото събитие получи субективно висока оценка, тогава е неизбежен нервен срив, провокиращ неконтролируема и неадекватна реакция. В този случай стресът заплашва да се превърне в дистрес.

Стиловете на реакция са междинна връзка между настъпилите стресови събития и техните последствия под формата например на тревожност, психологически дискомфорт, соматични разстройства, свързани със защитно поведение, или емоционален подем и радост от успешното решение на проблем, който е характеристика на стил на поведение за справяне.

Намирането на положителното в трагично събитие улеснява хората да го преодолеят. Бяха идентифицирани пет начина за смекчаване на ситуацията (като се използва примерът за отношението към последствията от пожар) (Thompson, 1986):

Откриване на неочаквани странични положителни моменти („Но сега живеем с деца“);

Съзнателно сравнение с други жертви на пожара („В нашата страна поне цената на къщата не беше напълно платена, но със съседите ...“);

Представяне на по-трагичните последици от ситуацията („Все още сме живи, но можехме да умрем!“);

Опитите да се забрави за случилото се („За какво говориш? За пожара? Да, отдавна сме забравили за това“).

Стилът на реакция дори на един човек може да се промени в зависимост от сферата на живота, в която се проявява: в семейни отношения, работа или кариера, грижа за собственото здраве.

Работата (Libina, Libin, 1998) предлага типология на защитните и копинг стилове на реакция, базирани на структурно-функционален модел на поведение (Таблица 1). Таблицата показва някои примери за елементи (1a – 4c) от въпросника за стила на поведение (Lazarus, 2000).

маса 1

Структурно-функционален модел на човешкото поведение в трудни ситуации

висцерална психосоматична невроза

Биков непрекъснато съчетаваше научната дейност с медицинската практика. Това беше причината за големия интерес на учения към проблемите на човешките патологии. Съвместно И.Т. Курцин, той разработи специална теория за кортико-висцералната патология, която през 60-те години се счита за теоретична основа на съветската медицина.

Според тази теория появата и развитието на редица заболявания на вътрешните органи са свързани с първично нарушение на висшата нервна дейност, което може да възникне в резултат на нарушение на екстеро- и интерорецептивната сигнализация. Основата на това разстройство е функционалното отслабване на кортикалните клетки поради пренапрежение на силата и подвижността на нервните процеси, особено процеса на вътрешно инхибиране. В резултат на това има нарушение на функционалната връзка между кората на главния мозък и подкоровите образувания, което включва целия комплекс от вегетативни и соматични функции в сферата на патологичния процес.

Според Биков и Курицин при кортико-висцералната патология възниква цикличен процес: от една страна, импулсите се изпращат от мозъчните центрове към органа, променяйки неговата функция, трофизъм, кръвоснабдяване, а от друга страна, импулсите отиват към мозъчните центрове, повишавайки тяхната патологична активност. Такова нарушение на работата на тялото може да бъде фиксирано и поддържано с помощта на механизмите на условния рефлекс. В рамките на концепцията за кортико-висцерална патология, нарушенията във функционирането на тялото се считат за психотропни, т.е. формират се нови идеи за висцералната патогенеза. Ако по-рано се смяташе, че агресивните агенти на околната среда винаги пряко засягат органа и водят до неговото унищожаване, сега представителите на школата на Павлов предложиха идеята, че патогенният ефект на околната среда може да бъде медииран от кората, т.е. пряка причиназаболяването е нарушена мозъчна дейност. Самата кортикална активност обаче традиционно се представя като обусловена от външната среда и зависима от средата, в която човек живее.

В рамките на концепцията за кортико-висцералната патология за първи път в историята на руската психофизиология се наблюдава своеобразно „обръщане“ на психофизиологичния проблем. Ако по-рано той беше поставен като въпрос за зависимостта на съзнанието от физиологичните процеси, сега той е като въпрос за зависимостта на физиологичните процеси от съзнанието. Това се дължи на факта, че в рамките на тази концепция се обсъждат механизмите на възникване на висцерални нарушения, причинени от психични промени. В трудовете на Биков и Курцин непрекъснато се изследват патогенните ефекти на неврозите и стреса. Следователно можем да говорим за появата на специална психосоматичен проблем, което е обратната формулировка на психофизиологичния проблем.

Оригиналното мнение относно теорията на кортико-висцералното взаимодействие е изразено от V.N. Чернигов. Като ученик на Биков той прие повечето от разпоредбите, предложени от неговия учител, но някои от тях предложиха да бъдат преразгледани. Според Черниговски тезата за абсолютната зависимост на работата на висцералните органи от кората не може да се счита за вярна. Той смята, че от разкритата от Биков възможност за влияние на кората върху функционирането на органите не следва, че такова влияние се извършва постоянно. От гледна точка на Черниговски влиянието на кората не е абсолютно, защото, първо, в тялото има вътреклетъчни процеси, които по принцип не се контролират от кората, и второ, всички висцерални органи са способни на саморегулация (автоматизация), която осигурява функционирането на органа при постоянно външно натоварване. По този начин същността на възраженията на Черниговски се свежда до факта, че в покой висцералните органи не са подложени на влиянието на кората, но той признава наличието на кортикален контрол при промени във външното натоварване.

Въпреки някои особености на позицията, Черниговски се смята за един от основните последователи на Биков. Ръководеният от него екип от учени свърши страхотна работа при изучаването на кортикално-висцералното взаимодействие. Особено внимание беше обърнато на проблема с възприемането от кората на импулси, идващи от вътрешните органи. В същото време, в съответствие с принципа на пирамидалната йерархия на органите, системата за възприемане на сигнала е разделена на няколко части: рецептор, аферентен път, подкорови структури и кортикален анализатор. Интересно е да се отбележи, че Черниговски анализира процеса на аферентация като едностранен, т.е. не отчита обратния ефект на кортикалната активност върху рецепторите.

В експерименталната работа на Черниговски са изследвани структурата и физиологичните характеристики на рецепторите и аферентните пътища, отговорни за възникването на висцерални рефлекси. Основният метод на изследване беше наблюдението на промените в електрическите потенциали, възникващи в рецепторите и аферентните пътища в резултат на излагане на различни стимули. Целта на тези работи беше да се установи връзката между характеристиките на външния стимул и промяната в активността на чувствителната връзка на рефлекса. Тогава бяха изяснени физиологичните механизми на рефлексите на нивото на подкоровите структури на мозъка, като много внимание беше отделено на проблема за взаимодействието на различни рефлекси. За изследване на кортикалните анализатори на висцералните рефлекси Черниговски използва техниката на евокираните потенциали. Същността на този метод се състои в многократно представяне на идентични външни стимули на субекта и фиксиране на електрически реакции към тях. Отговорите, записани на набор от презентации, се усредняват и поради това се разкрива стереотипен повтарящ се компонент на мозъчната реакция. Може да се отбележи, че тази техника се използва за изследване на мозъка от всички психофизиологични школи както у нас, така и в чужбина, но целите и задачите, които изследователите си поставят, могат да се различават значително. В изследванията на Черниговски анализът на предизвиканите потенциали е извършен, за да се установи точното кортикално представяне на висцералните рефлекси и да се установят пътищата за разпространение на възбуждане през кората. В тези експерименти беше потвърдено по-ранното заключение на Биков за множественото кортикално представяне на такива рефлекси; беше потвърден принципът на дублиране както на анализаторните, така и на ефекторните структури.

Според Захаржевски абсолютизирането на кортикалния контрол на висцералните функции естествено повлия на отношението на авторите на кортико-висцералната концепция към проблема за психосоматичните взаимоотношения. Генезисът на голямо разнообразие от заболявания на вътрешните органи и системи започва да се свързва пряко с първичното нарушение на дейността на кората на главния мозък. Подобно тълкуване на природата на психосоматичните взаимоотношения не може да не доведе до идеята за действителната беззащитност на висцералните системи от психогенни влияния. В същото време много изследвания показват, че париеталното храносмилане, основният съдов тонус и авторегулацията на съдовия тонус, регулирането на помпената функция на сърцето не се контролират от нервните механизми. Висока степентяхната саморегулация се осигурява от интраорганични нервни структури (метасимпатикова нервна система).

Основателите на кортико-висцералната теория също се стремят да разгледат въпроса за спецификата на заболяванията на вътрешните органи, вярвайки, че основното тук е условната интероцептивна връзка, образувана с вътрешния орган в резултат на неговата многократна „травматизация“. Става важен етап от формирането физиологични основипсихосоматични зависимости, кортико-висцералната теория в същото време не беше без недостатъци. Не е взето предвид напълно, че съществуват редица междинни връзки между мозъчната кора и регулирания от нея вътрешен орган (по-специално хипоталамуса и ендокринната система), без да се вземе предвид, че е невъзможно да се обясни механизмът на психосоматичните разстройства. Тя изключи от кръга на своето разглеждане действителния психологически аспект на изследването на психосоматичните взаимоотношения, ролята на личността като най-висша форма на регулиране на човешката дейност при формирането на тази патология, всякакви опити за смислено разбиране на психогенните фактори в техните етиологична роля при психосоматичните разстройства. Изискванията за разширяване на понятията за висшата нервна дейност до личното функциониране, системата от значими личностни взаимоотношения и техните нарушения, разбира се, не могат да бъдат реализирани нито теоретично, нито методически.

Кортико-висцералната теория в трудовете на редица нейни последователи е обогатена с нова информация относно концепцията за ретикуларната формация като морфологичен субстрат на мощни влияния върху мозъчната кора от нейните субкортикално-стволови участъци, данни от съвременната неврохимия и невроендокринология , което позволи да се разберат по-добре механизмите на взаимодействие на нарушенията на висшата нервна дейност и вегетативно-ендокринно-метаболитни нарушения. По същество тези изследвания отразяват по-широко разбиране на кортико-висцералната патология с желанието да се вземе предвид целият комплекс от биологични, психологически и социални фактори в генезиса.

В сложна йерархия на вертикално организирана регулаторна система всеки „етаж“ има важно място. Централната нервна система обаче подчини други връзки, ръководейки целия регулаторен апарат. Неговият ефект върху вътрешните органи, включително сърцето и кръвоносните съдове, се медиира по два начина (фиг. 1).

Функционална висцерална патология (етиопатогенетична формация).

Първият път е трансхипофизален, първо през освобождаващите (реализиращите) фактори на хипоталамуса, след това тропните хормони на хипофизната жлеза и накрая съответните хормони на периферните ендокринни жлези. Вторият път е парахипофизен: през каналите на нервно-вегетативните връзки на центъра с периферията.

Ако механизмите на хуморално-хормоналната регулация, според А. Ф. Самойлов (1960), действат в съответствие с лозунга "всеки - всеки - всеки!", Тогава влиянието на вегетативната нервна система се осъществява според принципа на "писмо". с адрес“, т.е. по-съдържателен и следователно илюстративен.

G. Bergman (1936), най-видният представител на функционалното течение в медицината през 30-те години на миналия век, също пише за това: „... функционалното разстройство обхваща хуморалното и невралното заедно“, но „невралното е клинично по-видимо“ .

Образуването на висцерални функционални нарушения до голяма степен се дължи на дефект в невровегетативния път на регулация и е топографски свързано с дисфункция на надсегментни (субкортикално-кортикални) автономни образувания.

Както подчертават A.M. Vein et al. (1981), „функция модерен етапе подходът към вегетативно-висцералните разстройства като психо-вегетативни. Говорим за комбинация от емоционални и вегетативни разстройства, които се появяват едновременно или в определена последователност ”(нашето изписване - A.M.).

Съответно, формирането на функционална висцерална патология може да се изрази чрез следната конструкция: психогенни (емоционални) разстройства -» вегетативна дисфункция -> соматични разстройства. По този начин функционалните заболявания на вътрешните органи като цяло и в частност на сърцето са резултат от интегрална частневроза, т.е. представляват неговия "соматичен отговор".

Според И. П. Павлов неврозата или сривът на висшата нервна дейност се развива в резултат на сблъсък („грешка“) и пренапрежение на кортикалните процеси на възбуждане и инхибиране. Подобна интерпретация на неврозата се превърна в учебник, въпреки че според самия И. П. Павлов имаше значителна празнина. Ако всички пътища на процеса на възбуждане като една от „борещите се” страни са проследени с точност, остава неясно как възниква инхибирането и какво е то.

По този повод И. П. Павлов пише: „Колкото и значителен да е нашият експериментален материал, той очевидно е недостатъчен, за да се формира обща определена представа за инхибирането и връзката му със стимулацията.“ В края на 1934 г., т.е. малко преди смъртта си, на една от прочутите си клинични срещи, той се изказва още по-категорично: "...показателно е, че в момента ние изобщо не знаем какво е вътрешно инхибиране."

И продължи: „Това е проклет въпрос – връзката между възбуда и инхибиране... разрешението му не идва.“ Четвърт век по-късно П. К. Анохин се опита да отговори на него. През 1958 г. е публикувана неговата монография "Вътрешното инхибиране като проблем на физиологията", която съдържа редица разпоредби, които се различават значително от общоприетите.

Някои ортодоксални физиолози ги възприемат едва ли не като посегателство върху учението на И. П. Павлов. Самият автор не смяташе така, вярвайки, че следва заповедта на своя учител, който многократно призоваваше за „решителна атака“ на „проклетия въпрос“, споменат по-горе.

Според П. К. Анохин вътрешното инхибиране никога не действа като независим нервен процес, а възниква само в резултат на сблъсък на две системи на възбуждане и е средство, чрез което по-силно (доминиращо) възбуждане потиска по-слабо, като по този начин елиминира, „ активност което е ненужно или вредно в момента.

По този начин той противопостави класическата формула на "борбата между възбуждането и инхибирането" като основни кортикални процеси, "имащи своя собствена индивидуалност и, разбира се, до известна степен независимост", друга - "борбата на две системи на възбуждане" с помощта на "универсално оръжие - инхибиране".

„Възбудата“, пише П. К. Анохин, „никога не може да се бори с инхибирането, тъй като последното е резултат от възбуда и незабавно изчезва, щом изчезне възбудата, която го е породила.“

Концепцията на П. К. Анохин завладява със своята „осезаемост“, жизненост, близост до клиничната реалност. Той прехвърля въпроса за вътрешното инхибиране от редица теоретични, засягащи само физиологичните лаборатории, на практическа равнина.

Всъщност, ако се замислите, сблъсъкът на различно насочени възбуди (подбуди) и безконфликтното инхибиране на едно от тях от друга, по-силна система от мотивации е универсален модел на нашето ежедневие. Само благодарение на това стават възможни стройно човешко поведение и целенасочени действия, отговарящи на „актуалността на момента“.

Как да не се съгласим с А. А. Ухтомски, който каза, че „като цяло е трудно да си представим недоминиращо състояние на централната нервна система, тъй като във всеки един момент тялото извършва някаква дейност“. Пренапрежението на висшата нервна дейност, според П. К. Анохин, възниква, когато конкуриращите се възбуждания по някаква причина не могат да се забавят взаимно и, последователно печелейки „победи“, взаимно се потенцират и стабилизират на ново, по-високо енергийно ниво на възбудимост. Възниква дълготрайна конфликтна ситуация - състояние на "избухливост" или готовност за емоционален срив.

Въпреки че И. П. Павлов никога не е разглеждал генезиса на инхибирането, както и неврозата, от гледна точка на „борбата“ на две възбуди, той беше близо до това, когато каза: „Аз съм зает от силен раздразнителен процес и обстоятелствата настоятелно изискват за да го забави. Тогава ми става трудно ... ".

Личностните конфликти, водещи до невроза, най-често се развиват именно според този тип: в една или друга житейска колизия някаква човешка мотивация влиза в конфликт с друга система от възбуди, т.е. със самите "обстоятелства", които по някаква причина не позволяват осъществяването му.

От това следва практически извод: ако в конкретен случай на невроза е възможно да се скрие съдържанието на противоречиви възбуди, тогава чрез засилване на едното и отслабване на второто може да се намали нервното напрежение - обратна странаконфликт. Строго погледнато, това е същността и крайната цел на психотерапията или, по думите на П. К. Анохин, „възпитание на задръжките“.

Неслучайно определенията за невроза придобиха етиопатогенетичен и клиничен оттенък. Ето един от тях (Raisky V.A., 1982) в леко редактиран вид. Неврозата е психогенно (обикновено с конфликтен характер) функционално невропсихично разстройство, което възниква под въздействието на психотравматични стимули и се проявява като патология в сферата на емоциите при липса на психотични разстройства, т. поддържа се критично отношение към болестта и не се губи способността да се контролира поведението.

Има три клинични форми на невроза: неврастения, истерия и обсесивно-компулсивно разстройство. 90% от всички случаи на неврози се дължат на неврастения (Votchal B.E., 1965; Svyadoshch A.M., 1982), която служи като патогенетична основа на NCA. Неврастенията като независима нозологична единица е отделена от W. Beard през 1880 г.

Основната му отличителна черта е "раздразнителната слабост" - лека възбудимост и бързо изтощение на пациентите. В. Н. Мясищев разкрива същността на болестта по следния начин: „При неврастенията източникът на болестта е, че човекът не е в състояние да се справи със задачата, която стои пред него, дори и при най-активно желание да я реши.

Противоречието се крие в относителното несъответствие между възможностите или средствата на индивида и изискванията на реалността. Не може да намери правилното решение с максимални усилия, човек престава да се справя с работата, развива се болезнено състояние.

Невъзможно е да не забележите, че това определение ясно показва същата "борба" между две системи на възбуда: "активно желание за решаване на проблема", от една страна, и "изисквания на реалността", от друга. А. Паунеску-Подяну, отклонявайки се от сухите формулировки, нарича неврастенията „болест на измъчен, изтощен мозък“, квалифицира я като „невроза на напрегнати хора, обхванати от грижи и безпокойство, бичувани от липса на време“, т.е. "невроза на изстисканото време".

В това той вижда фундаменталната му разлика от истерията - "неврозата на заможните хора, които могат да губят време и не са въвлечени в борбата с живота", т.е. невроза на свободното, празно време. Неврастенията като цяло и NCA в частност се причиняват от психо-емоционални стимули (психогения), които предизвикват отрицателни емоции.

Емоциите се наричат ​​психични процеси, чието съдържание е отношението на човек към света около него, собственото му здраве, поведение и професия.

Те се характеризират с такива полярни състояния като удоволствие или отвращение, страх или мир, гняв или радост, вълнение или разтоварване, приемане или отхвърляне на ситуацията като цяло. Следователно емоционалният стимул се насочва към съзнанието с върха си. Изисква размисъл и адекватна реакция и затова „емоцията е неразделна част от разбирането“.

Фразата на Дж. Хасет съдържа много смисъл: "Емоциите придават вкус на живота и служат като източник на всички житейски драми." Мащабът на психогениите, водещи до невроза, е обширен и неравномерен по отношение на стойността: от пренапрежение поради постоянна интелектуална дейност, предизвикана от високи мисли, до така наречените примитивни емоции.

Те включват битови, семейни и други проблеми, любовни проблеми, всякакви разочарования (неудовлетвореност), например сексуални. От голямо значение са тлеещите в дълбините на съзнанието „тихи конфликти“, породени от сблъсък между нужди и възможности, желание и благоприличие, мотиви и правила на общежитието и т.н., с една дума всичко, което И. П. Павлов сполучливо нарече „ житейските измами”.

Особено патогенни са ситуации, които се характеризират с относителна неразрешимост, поставяйки човек пред необходимостта да вземе алтернативно решение: „или-или“. От гледна точка на физиологията говорим за „грешка“ на две силно конкурентни възбуждания, когато засилването на едното (инхибиторно възбуждане) предизвиква другото (инхибиторно възбуждане) - борба на аргументи и контрааргументи.

Безуспешно опитвайки се да се забавят един друг, те се стабилизират, поддържайки висока степен на психо-емоционален стрес. Човек не може да не се съгласи с Р. Дюбо, че „необходимостта да се направи избор е може би най-характерната черта на съзнателния човешки живот. Това е най-голямото му предимство, но и най-голямото му бреме.

Не само външни (екстероцептивни), но и вътрешни (интероцептивни) стимули могат да станат източник на психогения. Говорим за вторични психо-емоционални разстройства, свързани с особеностите на възприятието, преживяването и самочувствието на органичната патология, т.е. за така наречената соматогенна невроза.

Ясно е, че човек не може да не бъде депресиран от влошаването на качеството на живот, причинено от някакво заболяване, независимо дали става въпрос за предишен инфаркт на миокарда, повтарящи се пристъпи на бронхоспазъм, кожни заболявания, проблеми със стомашно-чревния тракт и др.

Нечий израз, че "ректумът определя душевното състояние на човека" изобщо не звучи карикатурно. Дори изключителният френски мислител Франсоа Волтер (1694-1778) не пренебрегна това. С обичайния си блясък той написа: „Колко благословени от природата са тези хора, които изпразват червата си всеки ден със същата лекота, с която отхрачват храчките сутрин.

„Не“ в устата им звучи много по-мило и полезно, отколкото „да“ – в устата на човек, страдащ от запек. Уместно е да си припомним описания от Хипократ „хемороидален характер” и общоприетия литературен тип „жлъчен човек”. Неслучайно терминът "хипохондрия", който се отнася до болезнена фиксация върху здравето, произлиза от латинската дума "hypochondricus" - хипохондрия.

Както пише B.E. Votchal, всеки човек, който постоянно страда от болестта си, „неволно придобива невротични черти“. От своя страна, соматогенно причинените психо-емоционални разстройства бумерангово повлияват висцералните симптоми, като влошават старите или пораждат нови.

Създава се „омагьосан кръг” или добре познатия образ на „змията, захапала собствената си опашка”. Формирането на емоции е свързано с дейността на лимбичната система на мозъка (лимбично-ретикуларен комплекс), която включва голяма група субкортикални образувания, центрирани около мозъчния ствол (Vane A.M. et al., 1981; Magun G., 1960). ; Lindsley D., 1960; Cellhorn E., 1961).

От една страна, лимбичната система има невронни връзки с "новата" кора, по-специално с "орбиталната кора", и участва активно в организацията на поведенческите и други съзнателни действия. Това е добре илюстрирано от думите на И. П. Павлов: „Основният импулс за дейността на кората идва от подкорието. Ако тези емоции бъдат изключени, ядрото губи основния си източник на сила.

Функцията на лимбичната система също е свързана с идеята на И. П. Павлов за „светлото петно ​​на съзнанието“. Обяснявайки това, П. В. Симонов пише: „Ярко петно ​​на съзнанието“, подобно на лъч на прожектор, „осветява“ точно онези явления в околния свят, които в момента представляват най-висока стойностза тялото." От друга страна, висшите автономни центрове са концентрирани в лимбичната система, главно в хипоталамуса.

Следователно тя е тясно свързана с вътрешните органи и е надарена с функции за регулиране и контрол върху тяхната дейност. По този начин, използвайки терминологията на A. Clod (1960), лимбичната система е "сомато-психичен кръстопът".

Други имена подчертават неговата функционална оригиналност: „емоционален мозък“ (Konorsky M., 1954), „невровегетативен мозък“ (Fulton 1943), „висцерален мозък“ (McLean, 1949). Схематично формирането на емоционални (психогенни) висцерални разстройства е показано на фиг. 2. Във всяка емоционална реакция могат да се разграничат два паралелни ефекта.

Функционална висцерална патология (етиопатогенетична формация).

Първият ефект е възходящ, или кортикален, контролиран от съзнанието. Той определя чувственото оцветяване на стимула и адекватността на психическия и поведенчески отговор към него, включително мимики, жестове, думи.

То може да бъде потиснато с усилие на волята (външно спокойствие) и изкуствено възпроизведено (действащо действие). Вторият ефект е низходящ, или неврохуморален, избягващ кортикален контрол. Той притежава функцията за вегетативно поддържане на холистично поведение.

По този повод П. К. Анохин пише: „Човек, който е подчинил всички видове външно изразяване на своето емоционално състояние на кортикалния контрол ... с фатална неизбежност „бледнее“ и „се изчервява“ поради своите висцерални органи, а също така прави „мимическа реакция“, дължаща се на гладките мускули на вътрешните им органи“

И така, в клиничния смисъл емоцията е психовегетативна реакция на тялото, при която автономната нервна система действа като посредник между кората на главния мозък и висцералните органи (Topoliansky V.D., Strukovskaya M.V., 1986). На езика на метафорите, използвани от Е. К. Краснушкин, един от най-известните психиатри от миналото, „вегетативната нервна система е „рупорът на емоциите“, а „вътрешната реч“ на емоциите е функция на органите.

Такава, накратко, е физиологията на емоциите, която при обстоятелствата, обсъдени по-горе, се развива в тяхната патология. Проявява се в същите две посоки: възходяща (психоневроза) и низходяща (вегетативна дистония). За да се разбере психогенезата на неврозата, е важно да се има предвид, че патогенността на психотравматичния ефект се определя не от "физическата сила" на стимула, а от неговата висока индивидуална значимост, т.е. спешен случай за това лице.

Безразличен или незначителен за един, качествено същият стимул е силно релевантен за друг. Освен това основното значение са не толкова острите тежки шокове, които наведнъж състаряват човек за няколко години, а дългосрочният психически стрес, придобиващ характеристиките на хроничен емоционален стрес с образуването на застойно-доминиращ фокус на възбуда, струпване на хора. извън всички останали - една идея фикс.

В същото време, "в случаите на продължителни и повтарящи се изходи на емоционални възбуди към вегетативните органи, се създават всички условия за появата на така наречените автономни неврози" или, с други думи, дисрегулаторни висцеропатии. В тяхното формиране ролята на нереагираните емоции е особено голяма. Както подчертава П. К. Анохин, „когато кортикалния компонент на емоцията е потиснат, реакцията на тялото не престава да бъде холистична, но цялата сила на централните възбуждания се насочва по добре дефинирани центробежни вегетативни пътища“ (фиг. 3).

Освен това „възбужданията с подчертана интензивност се втурват към вътрешните органи през центровете на емоционално разреждане“ (нашето изхвърляне - A.M.). Същото значение се съдържа в афоризма на Х. Мандсли: „тъгата, която не се излива в сълзи, кара другите органи да плачат“.

Функционална висцерална патология (етиопатогенетична формация).

По този начин вегетативните разстройства при невроза са облигатни (Vane A.M. et al., 1981; Svyadoshch A.M., 1982), но формата на тяхната клинична проява е различна. При някои те са ограничени до периферни (неспецифични) стигми, при други се образуват определени висцеро-органни, включително сърдечни синдроми. Това е предмет на отделна дискусия (виж Глава 5).

Нека завършим с още един цитат от П. Канохин (с. 420): „Кой точно ефекторен път ще бъде преобладаващ за достигане на периферията на емоционалните възбуди зависи от характеристиките на емоцията, от нервната конституция. този човеки от цялата история на живота му. В резултат на тези определящи фактори във всеки отделен случай ще имаме различни видове висцерални невротични разстройства.

Те могат да засягат гладката мускулатура (пилороспазъм, кардиоспазъм, спастичен запек), да имат преобладаващо изражение върху съдовете (хипертонични състояния), да имат изход към сърцето и др. . Както показва клиничната практика, сърцето е основната висцерална цел на психо-емоционалните разстройства и свързаната с тях вегетативна дистония.

Начало > Документ

« Психосоматична медицина» в домашната наука се противопостави на кортико-висцералната теория за патогенезата на заболяванията на вътрешните органи, което беше конкретно приложение на учението на Павлов за висшата нервна дейност в клиниката на вътрешните болести. Неговите създатели Биков и Курцин приписват заболяванията на вътрешните органи на кортико-висцералната патология, която възниква, когато „наличието на невротично състояние на мозъчната кора с всичките му характерни черти и характеристики“. Това, пишат те, е разделителната линия между заболявания, свързани с кортико-висцерална патология, и заболявания с друга етиология (инфекция, травма и др.), Които също могат да бъдат придружени от нарушени функции на мозъчната кора.

Както отбелязва Захаржевски, подобно абсолютизиране на кортикалния контрол на висцералните функции естествено повлия на отношението на авторите на кортико-висцералната концепция към проблема за психосоматичните взаимоотношения. Генезисът на голямо разнообразие от заболявания на вътрешните органи и системи започва да се свързва пряко с първичното нарушение на дейността на кората на главния мозък. Подобно тълкуване на природата на психосоматичните взаимоотношения не може да не доведе до идеята за действителната беззащитност на висцералните системи от психогенни влияния. Всъщност много изследвания показват, че париеталното храносмилане, основният съдов тонус и авторегулацията на съдовия тонус, регулирането на помпената функция на сърцето не се контролират от нервни механизми (Ugolev, Konradi и др.). Висока степен на тяхната саморегулация се осигурява от вътрешноорганични нервни структури (метасимпатикова нервна система).

Тезата на кортико-висцералната патология за неврозата като основна и най-честа форма на психосоматични заболявания не получи потвърждение нито върху експериментален материал (Захаржевски и други), нито върху клиничен материал (Карвасарски, Абабков). Клиничните форми на неврозите запазват нозологичната си независимост в продължение на десетилетия.

Основателите на кортико-висцералната теория, от гледна точка на тяхната концепция, също се стремят да разгледат въпроса за спецификата на заболяванията на вътрешните органи, вярвайки, че основното тук е условната интероцептивна връзка, формирана с вътрешния орган като резултат от многократното му “травматизиране”. След като се превърна във важен етап във формирането на физиологичните основи на психосоматичните зависимости, кортико-висцералната теория в същото време не беше лишена от недостатъци. Не е взето предвид напълно, че съществуват редица междинни връзки между мозъчната кора и регулирания от нея вътрешен орган (по-специално хипоталамуса и ендокринната система), без да се вземе предвид, че е невъзможно да се обясни механизмът на психосоматичните разстройства. Тя изключи от кръга на своето разглеждане действителния психологически аспект на изследването на психосоматичните взаимоотношения, ролята на личността като най-висша форма на регулиране на човешката дейност при формирането на тази патология, всякакви опити за смислено разбиране на психогенните фактори в техните етиологична роля при психосоматичните разстройства. Изискванията за разширяване на понятията за висшата нервна дейност до личното функциониране, системата от значими взаимоотношения на личността и техните нарушения, разбира се, не могат да бъдат реализирани нито на теория, нито в методически планове.

В последния период кортико-висцералната теория в трудовете на редица нейни последователи се обогати с нова информация относно концепцията за ретикуларната формация като морфологичен субстрат на мощни влияния върху мозъчната кора от нейните субкортикално-стволови участъци, данни от съвременната неврохимия и невроендокринология, които направиха възможно по-доброто разбиране на механизмите на взаимодействие на нарушенията на висшата нервна дейност и вегетативно-ендокринно-метаболитни нарушения и др. По същество тези изследвания вече говорят за по-широко разбиране на кортико-висцералната патология със стремежа да се отчете целият комплекс от биологични, психологически и социални фактори в техния генезис.

Медико-психологически аспекти на психосоматичните взаимоотношения в изследванията на местни автори от последния период. Клиничните и психологическите характеристики на соматичните разстройства при неврозата в рамките на по-широко клинично и функционално изследване са разгледани подробно от нас (Карвасарски), както и в проучвания, проведени от Губачов и Стабровски. В тези изследвания беше показано, че соматичните разстройства при неврозите имат различен произход. Често (това е особено показателно при сърдечно-съдови реакции) те представляват психофизиологичен съпровод на емоционални разстройства при пациенти с наличието в много случаи на значима връзка между нарушенията на функцията на една или друга соматична система и психогенията. При други пациенти това са пароксизмални нарушения в дейността на висцералните системи, които са израз на разпадането на вегетативната регулация, характерна за неврозата (Vayne, Rodshtat). Доминиращ в клинична картинаневрозата, нарушенията в дейността на отделните анатомични и физиологични системи могат да бъдат проява на предишни латентни соматични заболявания или израз на декомпенсация на определена функция, която има дефицит от различно естество; развитието на такава декомпенсация възниква или в условия на прекомерно функциониране на системата, или във връзка с нарушение на ритъма на адаптивните процеси в условия на психогенна (невротична) дезинтеграция. И накрая, случаите на невротична обработка на очевидни соматични заболявания могат да бъдат разгледани отделно.

Медико-психологическите изследвания на психосоматичните взаимоотношения при "големите" психосоматични заболявания са представени в много трудове. В значителна част от тях става дума за продължаване на търсенето (макар и на ново клинико-психологично и методологично ниво) на личностни профили, характерни за отделните заболявания. Стойността на тези произведения е различна. Личностният профил се установява или по клинико-анамнестичен метод - ретроспективно, или с помощта на различни психологически методи, включително личностни тестове. Що се отнася до първия път, нека се позоваваме на Александър: „Клиниката е в състояние да даде добри отправни точки, които обаче трябва да бъдат проверени с други методи. Не е трудно да се изберат определени конфигурации от изобилието от психологически събития и да се намери във всеки пациент точно онази картина, която човек иска да види в него. При изследване на пациенти с помощта на личностни тестове възниква въпросът дали се определят характеристиките на преморбидна личност или личност, системата на нейните отношения и нагласите, които са се променили под влиянието на самата болест.

Тези промени, причинени от "вътрешната картина на болестта", бяха разкрити в ярка форма, по-специално в резултатите от изследвания, проведени още в средата на 60-те години. Тогава беше изследвана голяма група пациенти, страдащи от злокачествен тумор, като пациентите знаеха диагнозата си или предполагаха за нея. Оказа се, че според редица тестови проучвания, базирани на самооценка, преморбидните пациенти (в отговор на въпросите пациентът се характеризира преди началото на заболяването) се отличават с високи нива на емоционална стабилност, толерантност към фрустрация и са лишен от всякакви невротични черти и прояви. Този профил на личността на изследваните пациенти може да бъде разбран правилно само чрез допълнително изследване на тях. Оказа се, че осъзнаването на себе си като пациент, обречен на бавна смърт (а точно в това все още вярват повечето онкоболни), води до изразена корекция на мащаба на преживяванията на събитията и тяхното поведение в миналото. Периодът „преди тумора“, от гледна точка на „нелечимия“ пациент, беше лишен от всякакви житейски проблеми и трудности, заслужаващи внимание, особено такива, които не могат да бъдат решени обективно или субективно. Това определи резултатите от изследванията на тази група пациенти с помощта на т.нар личностни въпросници.

Въпросът се усложнява още повече от факта, че с редки изключения всеки учен изучава само една група заболявания. Често, с по-нататъшно изясняване на предполагаеми специфични типове личности и конфликтни ситуации, се оказва, че те са в много отношения подобни на показателите, получени за други заболявания.

Като се има предвид възможността за изкривяване на личностния профил, определен ретроспективно, още в хода на заболяването, трябва в същото време да се оценят положително тези данни за по-добро разбиране на клиничните прояви на заболяването, характеристиките на неговото курс, същност на нервно-психичните разстройства, свързани със соматично страдание, установяване на прогноза, изграждане на терапевтично-рехабилитационни програми.

Данните, получени в проспективни проучвания, също не могат да се считат за безупречни. В допълнение към трудностите при извършването на чисто технически изследвания тук, в продължение на много години на наблюдение на субектите, тяхната личност не остава непроменена - променя се системата от нейни отношения, нагласи, потребности, мотиви, които трябва да се имат предвид при анализа на резултатите. на наблюденията.

В допълнение, в проспективно проучване на ролята на такъв рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови заболявания като поведенчески "тип А", не може да се изключи, че през годините на изследването са се появили други рискови фактори, напр. тютюнопушене, наддаване на тегло и др.

Сред многобройните изследвания на психосоматичните взаимоотношения трябва да се откроят още няколко актуални области в психосоматиката.

По този начин, трудовете на Губачев, Карвасарски, Абабков и други са важни за разбирането на механизмите на развитие на функционални разстройства в органични промени във вътрешните органи при изследване и лечение в клиниката по невроза и психотерапия на института. В. М. Бехтерева показа, че по правило няма трансформация на невротичните разстройства на вътрешните органи в съответните "големи" психосоматични заболявания- исхемична болест на сърцето, хипертония, бронхиална астма и стомашна язва. Тези данни отново повдигат въпроса за необходимостта от ясно разграничаване на понятията функционално (непсихогенно) като стадий на органично заболяване и функционално психогенно (невротично), което най-често не е така. Освен това наличието на невротични системни разстройства може да се счита за прогностично благоприятен признак по отношение на "големите" психосоматични заболявания. Днес няма убедителен отговор на въпроса защо се случва това. Дали неврозата действа като „застраховка живот“ поради честите посещения на пациенти с невротични разстройства при лекар още в ранен стадий на заболяването и своевременното (до известна степен превантивно) лечение или специфични психологически компенсаторни механизми придобиват предупредителна стойност в неврози, водещи до намаляване на патогенното емоционално и афективно напрежение.

Разбирането на тези факти може да бъде улеснено от изследванията на Соложенкин, насочени към изучаване на типологията на психологическите защитни механизми при пациенти с начални форми на хипертония, исхемична болест на сърцето и неврози в системата на техните многостранни (соматични, биохимични, психофизиологични и психологични) изследвания.

Посочили сме само някои от тенденциите в областта на психосоматичните взаимоотношения, които са осъзнати в последните изследвания. С увереност може да се твърди, че психосоматичният подход е обещаващ за по-добро разбиране на етиологията, патогенезата, клиниката и разработването на най-адекватните програми за лечение и рехабилитация на заболявания, в механизмите на развитие на които психичният фактор играе важна роля. Прилагането на тези програми вече не е възможно без отчитане на психологическите връзки на изследваната патология.

Сега е очевидно, че една от причините за различни соматични заболявания могат да бъдат психични фактори. Важна група от такива фактори са негативни емоции. При някои заболявания те играят основна роля. Известно е какви механизми са отговорни за това, че емоциите предизвикват соматични разстройства. Три важни механизма може да са, че емоциите влияят 1) имунна система, 2) хормонален статус, 3) периферна физиологична активация (напр. сърдечна честота и кръвно налягане). В този случай ролята се играе преди всичко от следните емоции:

А. Важни за възникването на язва (язва на стомаха или дванадесетопръстника), освен инфекциите, очевидно са емоциите, които възникват в недостатъчно контролирани ситуации: тревожност и чувство на безпомощност и претоварване.

Б. Справянето с гнева, от друга страна, изглежда е основната причина за есенциална хипертония (високо кръвно налягане) и следователно ангина пекторис и миокарден инфаркт. Гневът и враждебността са сред компонентите на личността от "тип А", които правят ясно разграничение между тези със и без сърдечно-съдови заболявания.

Б. За други разстройства (като астма, кожни заболяванияи т.н.), напротив, по-малко е ясно кои емоции са причините за възникването им (Perret, Baumann).

От гледна точка на психологията на отношенията опитът е следствие от нарушение на човешките отношения; той придобива болезнен патогенен характер при нарушения на личностните отношения, които заемат централно място в обща системачовешкото отношение към реалността. Тяхното значение е основното условие за емоционално-афективния стрес, чийто невро-вегетативно-ендокринен корелат е централната връзка в механизмите на развитие на психосоматични разстройства.

Хипотезата за търсещата активност остава обещаваща, представена в проучванията на Ротенберг и Аршавски, които показват, че не природата на емоциите сама по себе си, а степента на тежест на търсещата активност (за разлика от пасивно-отбранителното поведение), която определя отговор на стрес и степента на устойчивост на организма към патогенни влияния.

В тази връзка интерес представлява проучване на 60 мъже с висок риск от сърдечни заболявания. Противно на теорията, точно по-голямата част от мъжете с поведение тип А, т.е. тези, които при липса на време се хващат за няколко неща едновременно, изпитват тежестта на конкуренцията, действат бързо, държат се доста агресивно към другите, силни, изразителни, харизматични лица, не са се разболявали от сърдечни заболявания. Заболяха и хора с „тип А“, но други бяха затормозени, бавни, напрегнати.

Промени в умствената дейност при хронични соматични заболявания.Съвременните представи за същността на концепцията за болестта включват отчитане на целия набор от промени, засягащи както биологичното ниво на разстройствата (соматични симптоми и синдроми), така и социалното ниво на функциониране на пациента с промяна в ролевите позиции, ценности, интереси, социален кръг, с преход към принципно нова социална ситуация със свои специфични забрани, предписания и ограничения.

Влиянието на соматичното състояние върху психиката може да бъде както саногенно, така и патогенно. Последното се отнася до нарушения на умствената дейност в условията на соматично заболяване.

Има два вида патогенно влияние на соматично заболяване върху човешката психика: соматогенно (поради интоксикация, хипоксия и други ефекти върху централната нервна система) и психогенно. , свързани с психологическата реакция на индивида към болестта и нейните възможни последствия. Соматогенните и психогенните компоненти са представени във въздействието върху психичната сфера в различни пропорции в зависимост от нозологията на заболяването. Така например, соматогенните влияния играят особено важна роля в генезиса на психичните разстройства при бъбречни заболявания и при вродени сърдечни дефекти.

При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност се наблюдават явления на интоксикация. На фона на интоксикация се развива астения. В резултат на нарастващата астения се наблюдават промени предимно в структурата на такива когнитивни процеси като памет и внимание - предпоставките за интелигентност: има стесняване на обема на вниманието, нарушение на процесите на отпечатване и съхраняване на информация. С нарастването на астения, други промени в интелектуалната сфера се присъединяват към нарушенията на процесите на внимание и памет: нивото на аналитичната и синтетична активност на мисленето намалява с преобладаването на визуално-фигуративното мислене над абстрактно-логическото. Помислителната дейност започва да носи характеристиките на конкретност и ситуативност. Постепенно се формира интелектуална недостатъчност, производителността на мисленето намалява. Промените в когнитивната сфера на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност са неразривно свързани с промените в емоционалността. В структурата на астения се наблюдава раздразнителност с намаляване на контрола върху емоционалните реакции. Психологическата реакция на осъзнаването и преживяването от страна на пациента на възникваща интелектуална недостатъчност (особено в по-късните стадии на заболяването) е депресия. Може да се развият тревожност и хипохондрични черти.

Принудително изоставяне на обичайното професионална дейност, необходимостта от промяна на професията поради заболяване или преход към увреждане, превръщане в обект на семейни грижи, изолация от обичайната социална среда (поради дългосрочно стационарно лечение) - всичко това силно засяга личността на пациента, който има характеристики на егоцентризъм, повишени изисквания, негодувание.

Тежкото хронично соматично заболяване значително променя цялата социална ситуация на човешкото развитие. Променя способността му да извършва различни дейности, води до ограничаване на кръга от контакти с други хора, води до промяна на мястото, което заема в живота. В тази връзка се наблюдава намаляване на волевата активност, ограничаване на кръга от интереси, летаргия, апатия, нарушения на целенасочената дейност с намаляване на работоспособността, обедняване и обедняване на целия умствен облик.

Николаева отбелязва още един важен механизъм на връзката между психичното и соматичното ниво на функциониране на човека - механизмът на "порочния кръг". Това се крие във факта, че нарушение, което се появява първоначално в соматичната сфера, причинява психопатологични реакции, които дезорганизират личността, а те от своя страна са причина за по-нататъшни соматични разстройства. По този начин холистичната картина на болестта се разгръща в „порочен кръг“.

Най-яркият пример за механизма на "порочния кръг" е реакцията на болка, която често се среща в клиниката по вътрешни болести. Под въздействието на болката и хроничния физически дискомфорт пациентите с тежки соматични разстройства развиват различни емоционални разстройства. Продължителните афективни състояния променят параметрите на физиологичните процеси, прехвърляйки тялото към различен режим на функциониране, свързан със стреса на адаптивните системи. Хроничното напрежение на адаптивните и компенсаторните механизми може в крайна сметка да доведе до образуването на вторични соматични разстройства.

Коркина предлага концепцията за "психосоматичен цикъл", когато периодично се актуализира психологически проблемии свързаните с това продължителни или интензивни емоционални преживявания води до соматична декомпенсация, обостряне на хронични соматично заболяванеили образуването на нови соматични симптоми.

За разлика от острата патология, при която успешното лечение води до пълно възстановяване на здравословното състояние, предшестващо заболяването, хроничните заболявания се характеризират с продължителни патологични процеси без ясно определени граници. Пациентът никога не става напълно здрав отново, той е постоянно, тоест хронично болен. Пациентът трябва да бъде подготвен за по-нататъшно влошаване на благосъстоянието си, продължаващ спад в ефективността, за да се примири с факта, че никога няма да може да прави всичко, което иска, както преди.

Поради тези ограничения човек често се оказва в конфликт с това, което очаква от себе си и с това, което другите очакват от него. Хроничният пациент, поради психосоциалните последици от неговите функционални ограничения (реакцията на семейството, намаляване на социалната сфера на дейност, увреждане на професионалното представяне и т.н.), е заплашен да се превърне в "непълноценен", в инвалид.

При противодействие на хронично заболяване има две стратегии на поведение – пасивна и активна. Пациентът трябва да осъзнае общата промяна в жизнената ситуация и да се опита активно да преодолее препятствията с помощта на нов начин на живот, адаптиран към болестта. Изискването за „живеене с болестта“ обаче е по-лесно да се декларира, отколкото да се спазва и това води до факта, че много хора реагират на промени в тяхното функциониране, причинени от болестта, като психопатологични разстройства като страх, апатия, депресия, и т.н. пасивното поведение включва защитни механизми: реакции на омаловажаване на тежестта на заболяването като игнориране, самоизмама, рационализиране или свръхконтрол. Стойността на тези пасивни опити за преодоляване на психологическите и социалните последици от дългосрочното заболяване обаче често е съмнителна. По-значими са активните усилия на пациента за решаване на възникналите пред него проблеми, свързани с болестта. Според Kallinka пациентът трябва да се стреми към: смекчаване на вредните ефекти околен святи увеличават шансовете за подобряване на състоянието, адекватно оценяват и се адаптират към неприятни събития и факти, поддържат положителна представа за себе си, поддържат емоционален баланс, поддържат спокойни, нормални взаимоотношения с другите.

Това е възможно, ако пациентът: получи и усвои необходимата информация за заболяването; търси и намира съвети и емоционална подкрепа от специалисти, познати или другари по нещастие (групи за взаимопомощ); придобива умения за самообслужване в определени моменти от болестта и по този начин избягва прекомерната зависимост, поставя нови цели, свързани с наличието на болестта и се опитва да ги постигне стъпка по стъпка. Въпреки сложността на управлението на такива пациенти, лекарят трябва внимателно да забелязва и подкрепя дори и най-малките опити за самостоятелно решаване на проблемите им. Това е необходимо както за сътрудничество в терапията, така и за предпоставката за възстановяване на семейни и професионални отношения, както и по нов начин свободно време. Лекарят трябва да може да обясни на пациента възможните неуспехи на лечението или да изясни условията на живот, които влияят на хода на заболяването, когато, например, пациентът успешно се справя с новата ситуация с помощта на роднини или когато , напротив, семейството пречи на пациента да концентрира усилията си върху борбата с болестта. Подкрепата и супервизията от терапевтични екипи, специализирани в лечението на хронично болни или пациенти, нуждаещи се от продължително лечение (екипи за лечение на пациенти с тумори, пациенти с трансплантация на органи и др.) могат да бъдат необходими и ценни.

Психосоматични аспекти на болката.Учението за болката е едно от централни проблемибиология, медицина и психология. Анохин определя болката като особено психическо състояние на човек, дължащо се на съвкупността от физиологични процеси на централната нервна система, предизвикани от някакво свръхсилно или разрушително дразнене.В трудовете на местните учени Аствацатуров и Орбели идеите за общото биологично значение на болката са особено ясно формулирани. За разлика от други видове чувствителност, усещането за болка възниква под въздействието на такива външни стимули, които водят до разрушаване на тялото или застрашават това унищожение. Болката предупреждава за опасност, заплашваща човек, тя е сигнал, симптом на болезнени процеси, които се разиграват в различни части на тялото. За медицинската практика, във връзка със "сигналната" стойност на болката, обективната характеристика на тежестта на болката е много важна. Трудността и сложността на тази оценка се дължи на факта, че по своята същност болката е субективно усещане, което зависи не само от величината на стимула, който я причинява, но и от умствената, емоционална реакция на индивида към болката. . „Бъдейки граничен проблем на общата неврофизиология и науката, която изучава първичните форми на усещанията, т.е. състояния от субективен характер“, пише Анохин, „болката може да има огромно когнитивно значение, представлявайки крайъгълен камък по дългия и труден път на материалистичната анализ психични състояния". „Не сме равни пред болката“ (Лериш). Този двойствен характер на болката обяснява защо не само в широката медицинска практика, но и в трудовете на редица видни представители на медицината се подценява до известна степен значението за диагностика на степента на субективно преживяване на болката. И така, Пирогов пише, че „в превързочните станции, където се натрупват толкова много страдащи от различни видове, лекарят трябва да може да разграничи истинското страдание от очевидното. Той трябва да знае, че тези ранени, които крещят и викат повече от другите, не винаги са най-трудните и не винаги първи получават незабавно облекчение.

Многобройни изследвания са посветени на изучаването на условията, които определят интензивността на усещането за болка. Те убедително показаха, че усещането за болка от индивида зависи както от величината на стимула (предимно от неговата сила, продължителност и качество), така и от индивидуалната реактивност на организма, функционалното състояние на неговата нервна система, което от своя страна зависи от редица фактори, включително и психологически до голяма степен. Подчертавайки неабсолютната значимост на всеки от тези компоненти, които определят субективното преживяване на болка, Даниелопулу правилно отбелязва, че болката може да бъде причинена не само от „ненормално интензивно дразнене на нормалния сензорен път, но също така и от нормално дразнене на хиперреактивната сензорна система. пътека.” Нека разгледаме накратко основните фактори, влияещи върху интензивността на болката. Усещането за болка при нормални условия несъмнено зависи от силата и продължителността на болковия стимул. Тази зависимост е особено очевидна в случаите на достатъчно интензивен и продължителен поток от болкови импулси. В същото време в нервните центрове (в подкоровите образувания и в кората) възниква състояние, което Павлов характеризира като инертен процес на възбуждане, а Ухтомски нарича доминиращ. Синдромът на болката, който стана доминиращ, е обрасъл с различни условни връзки, които се формират не само на базата на първични и вторични сигнални стимули, но и във връзка с представи и по-сложни умствени преживявания. Класически пример за доминираща болка е синдром на болка с тежка каузалгия. Идеята за адаптиране към болката се свързва със силата и продължителността на болезнен стимул. В литературата няма консенсус по този въпрос. Очевидно в случаите, когато стимулите, които причиняват болка, не са интензивни и действат дълго време, може да се наблюдава намаляване на болката поради адаптация. Качеството на стимула също може да повлияе на интензивността на усещането за болка. Един от факторите, определящи индивидуалната реактивност, несъмнено е типът на нервната система. За ролята на типа на нервната система в преживяването на болка косвено говорят изследванията на учениците на Павлов Петрова, Блохин и др. При опити върху животни беше показано, че промените в общото поведение на кучетата и тяхната условнорефлексна дейност под въздействието на болка зависят от вида на нервната система на животното. При кучета от силен тип стимулацията на болката имаше вълнуващ ефект върху условните рефлекси, при кучета от слаб тип този ефект беше депресиращ. Биохимичните промени в мозъка на животните са изследвани при болка и условни болкови стимули. Оказа се, че при кучета със силен тип нервна система биохимичните процеси в мозъка се променят под въздействието на болка и условните болкови стимули се връщат към базова линиямного по-бързо, отколкото при кучета от слаб тип. Интензивността на болката се влияе и от нарушения в дейността на ендокринните жлези, по-специално на половите жлези. Клиничната практика показва появата на множество оплаквания от болка при жени в менопауза. Това, очевидно, се обяснява преди всичко с влиянието на жлезите с вътрешна секреция върху функционалното състояние на нервната система, включително условната рефлексна дейност на мозъка. Сред психологическите фактори, които имат голямо значениепри преживяването на болката трябва да се отбележат преди всичко следното: разсейване на вниманието и фокусиране върху болката, очакване на болка, различни емоционални състояния - мъка, радост, гняв; личностни черти - устойчивост и издръжливост на болка, женственост и непоносимост; социални и морални нагласи, съдържанието и посоката на жизнените отношения на човека, които определят отношението му към болката. Важна роля в преживяването на болка играят очакването за болка и отношението към нея, от което до голяма степен зависят „границите на издръжливост“ на болката и възможността за нейното преодоляване. Очакването, "страхът от болка" според Аствацатуров е примитивна форма на емоцията на страха изобщо. „Болката и емоцията,” посочва той, „изглежда са изключително тясно свързани чрез общността на техните биогенетични корени и идентичността на тяхната биологична същност.” Обосновавайки тази позиция, той пише, че функционалната цел на болката не е разграничителната функция за разграничаване на качеството на външните влияния, а афективното преживяване на неприятно чувство, което е стимул за отдалечаване от съответния обект. Отъждествяването на чувствителността към болка с емоцията предизвика възражения от редица изследователи. И така, Ананиев посочва, че алтернативната постановка на въпроса: болка - емоция, или болка - усещане, е метафизична по природа; нарушава сетивно-афективното единство на болката. Болката е интегрална реакция на личността, изразяваща се както в субективни преживявания, така и в обективна дейност. В проучванията на Беркенблит беше установено, че дори при много емоционално преживяване на болка, гностичните компоненти, характерни за всеки друг вид усещания, са доста ясно изразени в него. Въпреки напрегнатото очакване на болка, обагрено от емоцията на страх, изследваните съвсем правилно определят силата на дразненето и въпреки съзнателната дезориентация на експериментатора от субекта, усещането е напълно адекватно. Тя също така показа, че под влиянието на идеите за този вид болка и интензивното очакване на болка, възникнала на нейна основа, силно емоционално (негативно) оцветена, чувствителността се повишава значително, което съответства на намаляване на стойността на праговете на чувствителност към болка. Но заедно с това се увеличи и издръжливостта на болка, което се изрази в увеличаване на размера на горните прагове на чувствителност към болка. Това се дължи на включването на волеви механизми в преживяването на болка: желанието на субектите да реализират намеренията, които са формирали в хода на експеримента (тестване на собствената им издръжливост, сравняване с други субекти и др.). Тези данни показват значението на възприемането на болката и произтичащото от това намаляване на болката при индивидуалните вариации в чувствителността към болка. Чувствителността към болка при субектите е толкова по-висока, колкото по-силно е очакването за болка и свързаното с нея емоционално и афективно напрежение. Мясищев, Ананиев, Бийчър и др., посочват значението на житейската нагласа на човека при изпитване на болка, която се определя от взаимоотношенията му.Преди повече от сто години известният френски хирург Дюпюитрен пише: „Каква е моралната разлика между тези лекуваме в цивилни болници, получаващи огнестрелни рани? Военният е свикнал, че трябва да забрави за себе си и семейството си и че ще бъде изправен пред перспективата да бъде осакатен. Смята се за късметлия, ако спаси собствения си живот, като загуби крайник, и тъй като е сигурен в безопасността, той смело, дори радостно, посреща скалпела на хирурга. Но вижте нещастния работник, земеделец, занаятчия, който е единственият хранител на едно голямо семейство. Обзет е от страх, очаква го бедност, той е в дълбоко отчаяние, изгубил е надежда. Със съжаление се съгласява с настояването на хирурга. Не трябва да се изненадваме от разликата в резултатите." Бийчър изследва връзката между тежестта на нараняването и интензивността на болката при 150 цивилни и 150 войници, приети в болницата за хирургично лечение. Няма връзка между размера на раната и усещането за болка. Определящият фактор в преживяването на болката е отношението на пациента към нея. За 150-те войници, които пристигнаха в болницата от военна зона, където бяха подложени на почти непрекъсната бомбардировка в продължение на няколко дни, приемането в болницата и операцията означаваха относителна безопасност. Освобождаване от отчаяния страх от смъртта и последващо прехвърляне в тила. Само 32% от тях са изпитвали силна болка и са поискали морфин. При цивилните по-малко хирургическа интервенция е придружена от значително по-изразено усещане за болка. Употребата на морфин поради силна болка е била необходима при 88% от тези пациенти. Бийчър стига до заключение. Че при преживяването на болка размерът на раната има по-малко значение, ако изобщо има значение, отколкото емоционалният компонент на страданието, определен от връзката на пациента. Давидова, въз основа на психологическите изследвания на болката, заключава, че отношението на човек към нея е от решаващо значение в преживяването на болката. „Болка. - пише тя - сама по себе си няма самодостатъчна сила, тъй като емоциите, които придружават усещанията за болка, са опосредствани от определено жизнено съдържание. Цитираното от автора наблюдение показва различното преживяване на болка от двама ранени. В първия случай операцията беше насочена към възстановяване на активността на ръката (изтегляне на куршума). Пациентът каза: "Очаквах с нетърпение тази операция, това беше изход отново в живота." Друго беше инсталирането на втория ранен мъж, чакащ бързото отстраняване на ръката му поради началото на гангрена: „Струваше ми се, че няма да оцелея този ден, всичко избледня в живота ми.“ Тези две нагласи се различават рязко една от друга, а оттам и отношението към болката е различно, емоционалното й преживяване е различно. В първия случай: "Не помня дали имаше силна болка, не мисля." Във втория случай: "Всичко беше мъчително и болезнено, от началото до края, и преди, и след това." Както при функционалните болки, така и при болките, основани на органични промени, важна роля играят личните взаимоотношения (не във възникването, а в степента на преживяване на болката). Болката често достига най-голяма тежест при пациенти с личностно разстройство, липса на цел и други неразрешени конфликти. Фокусирайки вниманието на пациентите върху себе си, усещанията за болка в такива случаи се използват като средство за излизане от травматична ситуация, помагайки на пациентите да се измъкнат от разрешаването на трудностите в реалния живот. Ананиев изтъква и значението в овладяването на болката, в промяната на „границите на издръжливостта” на болката на съзнателното отношение на човека. Именно в тази промяна на "границите на издръжливост", а не в абсолютната чувствителност към болка, според него се проявява личността на човека в отношението му към болката. В тясна връзка с горното е и един от най-слабо проучените раздели на учението за болката – проблемът психика, или психически болка . В чуждестранната психосоматична литература са широко разпространени чисто психологически интерпретации на психиката, при които отричането на неврофизиологичните механизми на болката най-често се комбинира с анализ на тяхната психогенеза от психоаналитични позиции. Най-систематичното изложение на психосоматичната концепция за болката се намира в работата на Engel. Той обосновава позицията, че е възможно съществуването на болка „като чисто психично явление”, болка без болкови импулси от периферията. Доказателствата на автора се свеждат до следните основни положения. 1) Болката има сигнално защитно значение, предупреждава за заплаха от увреждане или загуба на част от тялото. По отношение на развитието болката винаги се появява при наличие на болкови импулси от периферията. Психичният механизъм на болката се развива в процеса на филогенезата и онтогенезата на базата на рефлексен механизъм. Но веднага щом се появи психичният механизъм на болката, периферната стимулация вече не е необходима за усещането за болка. И това се определя от огромното значение, което болката има в живота на индивида. 2) Болка - плач - утеха от любим човек - премахване на болката - цялата тази верига играе важна роля в развитието на нежни любовни отношения и ви позволява да обясните "сладкото удоволствие" от болката. Болката ви позволява да се доближите до любимия човек. Някои хора се държат така, сякаш болката си струва цената. 3) Болката е наказание. Болка се причинява, ако „аз съм лош“. В случая това е сигнал за вина, а оттам и важен посредник за изкупление на вината. Някои деца, както и възрастните, се радват на болката, ако тя води до прошка и връзка с любим човек. Ако болката е медиатор за облекчаване на чувството за вина, то до известна степен се намесва и удоволствието от болката. 4) Болката рано се съчетава с агресивни стремежи и желание за власт. В този смисъл болката е добър начин да контролирате агресивните си наклонности. 5) Има известна връзка между болката и истинската или въображаема загуба на близки, особено ако има вина в агресивни чувства към тези хора. В тези случаи болката е средство за психическо изкупление. Човекът намалява чувството на загуба, като изпитва болка в собственото си тяло. Той може да замени изгубеното лице с болка. 6) Болката може да се комбинира със сексуално чувство. В пика на сексуалната възбуда болката може не само да бъде причинена, но и да бъде източник на удоволствие. Когато това стане доминиращо, говорим за мазохизъм. Някои хора са по-склонни от други да използват болката като психичен феномен, независимо дали има или не периферен компонент. Тези хора се отличават с редица характеристики, които, като се има предвид вече казаното по-горе, могат да бъдат сведени до следното: а) преобладаване на чувството за вина, при което болката е задоволителен начин за успокоение, б) мазохистични тенденции , склонност да понася болка, както се вижда от голямо числооперации, наранявания - склонност към "молене за болка", в) силни агресивни тенденции, които се отблъскват и поради това възниква болка, г) развитие на болка, когато някаква връзка е загубена или застрашена, когато болката е "заместване", д) ) локализацията на болката се определя от несъзнателно идентифициране с обекта на любовта; едно от двете неща: болката е била в пациента, когато е бил в конфликт с обекта на любовта, или тази болка, която е претърпял действителен или въображаем обект на любов. Авторът отрича двукомпонентната концепция за болка, която разпознава усещането за болка (сензорен компонент) и реакцията към него (емоционален компонент), тъй като "тази концепция води до неправилния извод, че болката е невъзможна без болкови импулси от рецептори." От клинична гледна точка проблемът с психиката включва следните основни въпроси: 1) има ли патологични процеси, които дразнят нервните окончания и причиняват болка; 2) ако е така, те частично, изцяло или изобщо не са отговорни за болката; 3) какви са психологическите механизми, които определят окончателния характер на изпитаната болка и начина, по който пациентът ще съобщи това на лекаря. Периферният фактор може да е важен или да не е важен, а дори и да е, той не винаги определя изпитваната болка – това е основният извод на Engel. От гледна точка на горната концепция, болката играе изключително важна роля в психологически животиндивидуален. В хода на човешкото развитие болката и облекчаването на болката влияят върху формирането на междуличностните отношения и формулирането на концепцията за добро и зло, награда и наказание, успех и провал. Като средство за елиминиране на вината, болката играе активна роля във влиянието върху взаимодействията между хората. Въпреки това, отричайки чисто психологическите интерпретации на психиката, трябва да се отбележи в същото време, че този проблем, особено в неговите клинични и терапевтични аспекти, днес трудно може да бъде решен в чисто физиологичен план. От гледна точка на неврофизиологията и клиничната психология е по-правилно да се разглежда психиката като специален случай на болка като цяло. И при психиката позицията, че няма болка, лишена от материална основа, извън "системата на болката" запазва своето значение. В същото време клиничният опит показва, че често преживяването на болка се определя не само и често не толкова от сетивния, колкото от емоционалния компонент, реакцията на индивида към болка. В тази връзка от особено значение е правилната клинична оценка на съотношението на двата основни компонента на преживяването на болката: сензорен и емоционален, установяването на своеобразен коефициент на "психогенност на болката". На фиг. 21 показва възможно схематично представяне на съотношението на физиологичните и психологическите фактори, които определят преживяването на болка от индивида, и мястото в тази система на психиката. На следващата фиг. 22 показва психосоматичните взаимовръзки при възникването и премахването на главоболието от класическите произведения на Волф. Ориз. 21. Съотношението на физиологичните и психологическите фактори при физиогенна болка и психична болка.

Ориз. 22. Пристъп на главоболие, причинен от възбуда и спрян с помощта на плацебо (според Волф).

При описаните болки от типа "психалгия" има редица особености, които трябва да се вземат предвид с оглед на тяхната диагностична стойност. Пациентите трудно могат да опишат естеството на болката, често не могат ясно да я локализират, няма външни признаци на болка. Няма и значителна динамика и прогресия в хода на болката, въпреки че не е изключена ситуативната обусловеност на симптома. Интензивността на болката не се променя при приемане на различни аналгетици, дори и най-мощните от тях. Феноменът на психиката отразява единството на физиологичното и психологическото, обективното и субективното, усещанията и емоциите. Основното при характеризирането на психиката не е липсата на сензорен компонент (неговата обективизация във всеки случай зависи само от нашите технически възможности), а решаващото значение в тяхното преживяване на психичния компонент на болката, реакцията на индивида към болка. Смисленият анализ на тази реакция изисква изследване на конкретната история на живота на човек, характеристиките на неговата личност, формираната връзка с околната действителност и особено отношението му към болката.

В заключение отбелязваме, че анализът на психосоматичния проблем вече днес позволява да се изоставят редица изследвания, които са методологически и методически очевидно несъстоятелни, да се извършват по-адекватни, като се вземе предвид тяхната сложност и реални технически възможности, планиране и провеждане специфични изследвания. Остава обещаващо да се изследват биологичните, психологическите и социалните аспекти на проблема с прилагането на нарастващите тенденции на системния анализ и системния подход към неговото решаване. Учебно-методичен комплекс

Социалната медицина заема едно от основните места в подготовката на съвременния социален работник. Тази самостоятелна дисциплина както в структурата на медицинското знание, така и в системата на социалната практика е в пресечната точка на здравеопазването.

Основи на дълбоко психологическата символика

Документ

„Разбираме, че човекът през цялото време е живял и живее в света на символите. И именно символите станаха за него реалността, която определя неговото съществуване.