КОРТИКО-ВІСЦЕРАЛЬНА ТЕОРІЯ

Завдяки фундаментальним дослідженнямІ.М.Сєченова, І.П.Павлова, Н.Є.Введенського, отримала свій розвиток кортико-вісцеральна теорія, основні принципи якої розроблені К.М.Биковим та І.Т.Курциним у 1960-х роках. Ця теорія внесла свої корективи в теорію патогенезу внутрішніх хвороб та змінила ставлення до психосоматики загалом.

Основні принципи кортико-вісцеральної теорії можна представити так:

1. Участь механізмів кори головного мозку у відтворенні патологічних реакцій організму на кшталт умовного рефлексу.

2. Роль невротичного стану у патогенезі кортико-вісцеральних хвороб. Невротичний стан обумовлено процесами збудження, гальмування і рухливості процесів кори головного мозку.

І.П.Павлов відкрив функціональну взаємодію між внутрішніми органами та корою головного мозку. Загалом основні принципи кортико-вісцеральної теорії істотно змінили погляд на психогенії та їх вплив на етіологію та патогенез низки захворювань. Посередниками між корою великих півкуль та внутрішніми органами є лімбіко-ретикулярна, вегетативна та ендокринна системи. А основними трансмітерами є кортизол, тироксин та адреналін. Звідси випливає, що емоційне тло людини, впливаючи на нервову та гормональну системи запускає біохімічні процеси, які відбиваються на тілесному рівні

Розробки у сфері рефлексології І.М.Сеченова, що знайшли розвиток у вченні І.П.Павлова про вищу нервову діяльність дозволяють стверджувати, що через умовно-рефлекторні механізми може виникнути і бути змінена будь-яка з вегетативних функцій, у т.ч. і у відділі залоз внутрішньої секреції, у діяльності системи крові, обміну речовин тощо. Таким чином, завдяки кортико-вісцеральній теорії, сьогодні ми можемо говорити про соматоформну природу таких захворювань: підшлункової залози, ендокринні розлади типу цукрового діабету, тиреотоксикозу, імпотенції та ін. Хвороб з органічними проявами: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, атеросклероз, гіпертонічна та гіпотонічна хвороба, стенокардія, бронхіальна астма, інфаркт міокарда.

З погляду формування симптому слід зазначити таке – формування умовних рефлексів в людини можуть формуватися двох рівнях, на свідомому і несвідомому. Причому рефлекторний процес на несвідомому (підкірковому) рівні може формуватися незалежно від свідомого (кіркового). А оскільки для формування рефлексу на несвідомому рівні потрібно менше «інстанцій», то він формується швидше, ніж на свідомому. Тут же (у несвідомому) формується механізм формування емоцій, які усвідомлюються людиною як остання інстанція цього механізму. За теорією Джеймса Ланге: спочатку виникає реакція лише на рівні кори правої півкулі ГМ і лимбико-ретикулярной системи, потім підключається вегетативна система, що проявляється у м'язових реакціях, зазвичай, частішає серцебиття і дихання, що веде до усвідомлення емоцій. Щойно фізіологічні зміни розпізнаються корою мозку, виникає емоція.

Кортико-вісцеральна теорія неодноразово критикувалася через відсутність у ній специфічності. Основний сумнів полягало в тому, що дана теорія обгрунтовувала етіопатогенез захворювань різної природи та різних за функціональністю органів у рамках тих самих психічних механізмів. Ще один камінь спотикання – ігнорування складних біохімічних та гормональних процесів.

Великих півкуль головного мозку та внутрішніх органів. Поширення уявлень кортико-вісцеральної теорії на областьпатології дозволило зрозуміти рольпсихічних впливів у виникненні та перебігу деяких захворювань.

КОРТИКО-ВІСЦЕРАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ - теоретичний напрямок у медицині 20 ст.; постулює можливість відтворення умовно-рефлекторним шляхом патологічних вісцеральних реакцій Формулювання поняття К.-ст. п. історично пов'язана з тим етапом уявлень про структурно-функціональну організацію умовних рефлексів, коли вхідна і вихідна ланки їх дуги прийнято було локалізувати в межах кори головного мозку. Розроблена К. М. Биковим та ін. учнями І. П. Павлова кортико-вісцеральна теорія патології, вульгаризуючи вчення великого фізіолога, стверджувала визначальну роль кори головного мозку у розвитку чи не всіх захворювань; на початку 2-ї половини 20 ст. ця теорія, що отримала підтримку партійно-держ. керівництва країни, було оголошено прапором сов. медицини, як теоретичної, і клінічної, - всеосяжної теорією медицини, керівництвом до діагностики (енцефалографічне вивчення вищої нервової діяльності за кожної хвороби тощо.), лікуванню (напр., нестримна експансія терапії електросном) і профілактики (т. зв. охоронний режим у лікувальних закладах тощо). Як і будь-яка спроба універсалізації приватних закономірностей та створення єдиної мед. "системи", ця концепція виявилася безплідною і була відкинута клінічною практикою. У сучасній науці вища нервова діяльність сприймається як складна багаторівнева багатоканальна аферентно-эфферентная організація. Умовні вісцеральні рефлекси у своїх проявах значно менш пов'язані з функціями кори мозку, ніж скелетно-рухові. Тому імпульси від внутрішніх органів у нормальних умовах здебільшого залишаються непритомними. Термін "кортико-вісцеральна патологія" втратив своє первісне значення. Стало ясно, що будь-які форми патології внутрішніх органів первинно опосередковуються через збудження відповідних підкіркових структур головного мозку та за рахунок активації емоційних збуджень поширюються до кори великих півкуль. Деякі теоретичні концепції К.-В.П. були використані основоположниками психосоматичної медицини.

3 .Успішний/неуспішний:

3.1. Успішний копінг - використовуються конструктивні стратегії, що призводять зрештою до подолання важкої ситуації, що викликала стрес.

3.2. Неуспішний копінг – використовуються неконструктивні стратегії, що перешкоджають подолання важкої ситуації.

Звісно ж, кожна стратегія копінгу, що використовується людиною, може бути оцінена за всіма перерахованими критеріями хоча б тому, що людина, яка опинилася в скрутній ситуації, може використовувати як одну, так і кілька стратегій справлення. Таким чином, можна припустити, що існує взаємозв'язок між тими особистісними конструктами, за допомогою яких людина формує своє ставлення до життєвих труднощів і тим, яку стратегію поведінки при стресі (владі з ситуацією) вона обирає.

Як відзначають багато авторів, існують значні складнощі у розмежуванні механізмів захисту та долання (Лібіна, Лібін, 1998). Найбільш поширеною є точка зору, згідно з якою психологічний захист характеризується відмовою індивіда від вирішення проблеми та пов'язаних з цим конкретних дій заради збереження комфортного стану. У той самий час методи подолання мають на увазі необхідність проявити конструктивну активність, пройти через ситуацію, пережити подію, не ухиляючись від неприємностей. Можна сказати, що предметом психології подолання, як спеціальної галузі дослідження, є вивчення механізмів емоційного та раціонального регулювання людиною своєї поведінки з метою оптимальної взаємодії з життєвими обставинами або їх перетворення відповідно до своїх намірів (Лібін, Лібіна, 1996).

Сучасний підхід до вивчення механізмів формування власної поведінки враховує наступні положення.

Людині властивий інстинкт подолання (Фромм, 1992), однією з форм прояву якого є пошукова активність (Аршавський, Ротенберг, 1976), що забезпечує участь еволюційно-програмних стратегій у взаємодії суб'єкта з різними ситуаціями. На перевагу способів подолання впливають індивідуально-психологічні особливості: темперамент, рівень тривожності, тип мислення, особливості локусу контролю, спрямованість характеру. Виразність тих чи інших способів реагування на складні життєві ситуації ставиться в залежність від ступеня самоактуалізації особистості – чим вищий рівень розвитку особистості людини, тим успішніше вона справляється з труднощами, що виникли. Відповідно до цього становищу, які у житті людини перешкоди мають своїм джерелом як зовнішні (специфіку середовища), а й внутрішні (індивідуальні передумови) умови. Як захисні, і справляючі стилі реагування пов'язані з установками і переживаннями, ставленням себе й іншим, зі структурою життєвого досвіду, тобто з когнітивними, емоційними і поведінковими рівнями ієрархічної структури психіки.

У вітчизняної психологіїактуальна проблема поведінки особистості стресі вивчалася переважно у тих подолання екстремальних ситуацій. Виняток становлять нечисленні роботи, присвячені вивченню особистості та життєвого шляху (Анціферова, 1995; Лібіна, 1995 а, б), а також терапії подружніх конфліктів (Кочарян, Кочарян, 1994).

У зарубіжній психології вивчення поведінки у важких ситуаціях ведеться у кількох напрямках. Лазарус і Фолкмен (Lasarus, Folkman, 1984) наголошують на ролі когнітивних конструктів, що зумовлюють способи реагування на життєві труднощі. Коста і Маккрей (Costa, McCrae, 1992) наголошують на вплив особистісних змінних, детерминирующих перевагу індивідом тих чи інших стратегій поведінки у складних обставинах. Лер і Томе (Lehr, Thomae, 1993) приділяють велику увагу аналізу найважчих ситуацій, справедливо припускаючи сильний вплив контексту вплинув на вибір стилю реагування. Інтерпретація феноменів захисту та подолання пов'язана також із вивченням природи індивідуальної поведінки в контексті проблеми стресу (Сельє, 1991).

Залежно від обраної точки відліку, автори по-різному визначають мети вивчення захисної та владної поведінки. Це і аналіз проблем адаптації індивіда в навколишньому соціумі, і проблеми духовного самовизначення, що дозволяє зробити вибір з урахуванням особистісного потенціалу. На думку провідного спеціаліста в галузі вивчення coping styles(«способів подолання») Лазаруса (Lazarus, 1966; 1991), незважаючи на значну індивідуальну різноманітність поведінки у стресі, існує два глобальні типи стилю реагування.

Проблемно-орієнтований стиль, Спрямований на раціональний аналіз проблеми , пов'язаний зі створенням і виконанням плану вирішення скрутної ситуації і проявляється в таких формах поведінки, як самостійний аналіз того, що сталося, звернення за допомогою до інших, пошук додаткової інформації.

Суб'єктно-орієнтований стильє наслідком емоційного реагування на ситуацію, що не супроводжується конкретними діями, і проявляється у вигляді спроб не думати про проблему взагалі, залучення інших до своїх переживань, бажання забути уві сні, розчинити свої негаразди в алкоголі чи компенсувати негативні емоції їжею. Ці форми поведінки характеризуються наївною, інфантильною оцінкою того, що відбувається.

Англійський психолог Д. Роджер (Roger et al., 1993) у своєму опитувальнику виміру coping stylesвиділяє чотири фактори – раціональне та емоційне реагування, усунення та уникнення. У цьому під емоційним реагуванням також маються на увазі лише негативні переживання.

Стратегії поведінки розкриваються в різних формахадаптації. Адаптація, на відміну від простого пристосування, розуміється сьогодні як активна взаємодія людини з соціальним середовищем з метою досягнення її оптимальних рівнів за принципом гомеостазу та відмінною стабільністю. Проблема адаптації тісно пов'язана з проблемою здоров'я/хвороби. Цей континуум є невід'ємним від життєвого шляху особистості. Багатофункціональність та різноспрямованість життєвого шляху зумовлюють взаємозв'язок та взаємообумовленість процесів соматичного, особистісного та соціального функціонування. Таким чином, адаптаційний процес включає різні рівні людської життєдіяльності.

Своєрідним «зрізом» адаптаційного процесу, що охоплює весь життєвий шляхвід народження до смерті, є внутрішня картина життєвого шляху, яка характеризує якість життя людини та її адаптаційні можливості на різних рівнях. Внутрішня картина життєвого шляху є цілісним образом людського буття. Це відчуття, сприйняття, переживання та оцінка власного життя та, зрештою, ставлення до нього. Внутрішня картина життєвого шляху включає ряд компонентів:

1. соматичний (тілесний) – ставлення до своєї тілесності (до свого здоров'я, змін у ньому, включаючи хворобу, до вікових та різних соматичних змін);

2. особистісний (індивідуально-психологічний) - ставлення до себе як до особистості, ставлення до своєї поведінки, настрою, думок, захисних механізмів;

3. ситуаційний (соціально-психологічний) – ставлення до ситуацій, у яких виявляється включеним людина протягом свого життєвого шляху.

Стратегії поведінки є різними варіантами процесу адаптації та поділяються на соматично-, особистісно- та соціально-орієнтовані залежно від переважної участі в адаптаційному процесі того чи іншого рівня життєдіяльності особистісно-смислової сфери. Якщо життєвий шлях, що складається з безлічі ситуацій, розглядати в континуумі здоров'я/хвороби, то виявиться, що на полюсах цього континууму будуть зовсім різні особистості, тобто мають на увазі в першу чергу різні системи цінностей, пріоритет життєвих значимостей. Для хворої людини найбільш значущими видаються ситуації, що стосуються її захворювання, її виникнення, перебігу і результату. При хворобі коло інших значних переживань різко звужується. На полюсі «здоров'я» для людини важливі зовсім інші ситуації, насамперед пов'язані із соціальним, професійним статусом.

Успішне вирішення ситуації залежить не в останню чергу від ступеня адекватності оцінки того, що відбувається. Часто тяжкі наслідки перенесеного стресу виявляються результатом неузгодженості між реальною складністю неприємної події та суб'єктивною оцінкою його значущості. Тому успішність обраного стилю реагування пов'язана і з тим, чи буде подія сприйматися як загрозлива (Лібіна, Лібін, 1998).

Зміщення за шкалою виробленої особистістю оцінки зліва направо під час аналізу значимості конкретної ситуації свідчить необхідність перейти від емоційних переживань до рішучих дій. Якщо стадія негативних переживань затягується, особливо коли стресова подія отримує суб'єктивно високу оцінку, то неминучий нервовий зрив, що провокує некеровану та неадекватну реакцію. У цьому випадку стрес загрожує перейти до дистресу.

Стилі реагування є проміжною ланкою між стресовими подіями, що відбулися, та їх наслідками у вигляді, наприклад, тривожності, психологічного дискомфорту, соматичних розладів, що супроводжують захисну поведінку, або ж характерних для справляючого стилю поведінки душевного підйому і радості від успішного вирішення проблеми.

Знаходження позитивних моментів у трагічній події дозволяє людям легше пережити його. Було виділено п'ять способів пом'якшення ситуації (з прикладу ставлення до наслідків пожежі) (Томпсон, 1986):

Виявлення несподіваних побічних позитивних моментів («Зате ми тепер живемо разом із дітьми»);

Свідоме порівняння з іншими погорільцями («У нас хоч вартість будинку була не до кінця виплачена, а ось у сусідів…»);

Подання трагічніших наслідків ситуації («А адже ми залишилися живі, адже могли і загинути!»);

Спроби забути про те, що трапилося («Ви про що говорите? Про пожежу? Та ми про це давно вже забули»).

Стиль реагування навіть в однієї людини може змінюватися в залежності від сфери життя, в якій вона проявляється: у сімейних відносинах, роботі чи кар'єрі, турботі про власне здоров'я.

У роботі (Лібіна, Лібін, 1998) запропонована типологія захисних і владних стилів реагування, заснована на структурно-функціональній моделі поведінки (табл. 1). У таблиці наведено окремі приклади пунктів (1а – 4в) опитувальника «Стиль поведінки» (Лазарус, 2000).

Таблиця 1

Структурно-функціональна модель поведінки людини у складних ситуаціях

вісцеральний психосоматичний невроз

Наукову діяльність Биков постійно поєднував із медичною практикою. Це спричинило пильний інтерес вченого до проблем людських патологій. Спільно І.Т. Курциним він розробив особливу теорію кортико-вісцеральної патології, що у 60-ті роки розглядалася як теоретичний фундамент радянської медицини.

Відповідно до цієї теорії, виникнення та розвиток низки захворювань внутрішніх органів пов'язані з первинним порушенням вищої нервової діяльності, яке може статися внаслідок порушення екстеро- та інтерорецептивної сигналізації. В основі цього порушення лежить функціональне ослаблення кіркових клітин через перенапругу сили та рухливість нервових процесів, особливо процесу внутрішнього гальмування. Внаслідок цього відбувається розлад функціональних взаємин між корою великих півкуль та підкірковими утвореннями, що залучає до сфери патологічного процесу весь комплекс вегетативних та соматичних функцій.

На думку Бикова та Курицина, при кортико-вісцеральній патології виникає циклічний процес: з одного боку, до органу від мозкових центрів спрямовуються імпульси, що змінюють його функцію, трофіку, кровопостачання, а з іншого - до мозкових центрів йдуть імпульси, що посилюють їхню патологічну активність. Таке порушення роботи організму може закріплюватись та підтримуватися за допомогою механізмів умовного рефлексу. У рамках концепції кортико-вісцеральної патології порушення роботи організму розглядаються як такі, що мають психотропний характер, тобто складаються нові уявлення про вісцеральний патогенез. Якщо раніше вважалося, що агресивні середовище завжди безпосередньо впливають на орган і призводять до його руйнування, то тепер представники павлівської школи запропонували ідею, що патогенний вплив середовища може бути опосередковано корою, тобто. безпосередньою причиноюхворобою є порушена активність мозку. Однак сама кіркова активність традиційно представляється як обумовлена ​​довкіллям і залежить від тієї обстановки, в якій живе людина.

У межах концепції кортико-вісцеральної патології вперше історія вітчизняної психофізіології спостерігається своєрідне «перевертання» психофізіологічної проблеми. Якщо раніше вона ставилася як питання залежності свідомості від фізіологічних процесів, то тепер - як питання залежності фізіологічних процесів від свідомості. Це з тим, що у рамках цієї концепції обговорюються механізми виникнення вісцеральних порушень, викликаних психічними зрушеннями. У роботах Бикова та Курцина постійно досліджуються патогенні ефекти неврозів, стресу. Тому можна говорити про виникнення особливої психосоматичної проблемияка є зворотною постановкою проблеми психофізіологічної.

Оригінальну думку щодо теорії кортико-вісцеральної взаємодії висловлював В.М. Чернігівський. Будучи учнем Бикова, він прийняв більшу частину положень, висунутих його учителем, але деякі з них запропонував переглянути. На думку Чернігівського, теза про абсолютну залежність роботи вісцеральних органів від кори не може вважатися істинною. Він думав, що з виявленої Биковим можливості впливу кори працювати органів немає, що такий вплив здійснюється постійно. З погляду Чернігівського, вплив кори не абсолютно, оскільки, по-перше, в організмі існують внутрішньоклітинні процеси, які в принципі не керуються корою, а по-друге, всі вісцеральні органи здатні до саморегуляції (автоматії), яка забезпечує роботу органу за постійної зовнішньому навантаженні. Таким чином, суть заперечень Чернігівського зводилася до того, що у стані спокою вісцеральні органи не підкоряються впливам кори, проте він визнавав наявність коркового контролю за змін зовнішнього навантаження.

Незважаючи на деяку своєрідність позиції, Чернігівський вважається одним із основних послідовників Бикова. Керований ним колектив вчених провів велику роботу з вивчення корково-вісцеральної взаємодії. Особливу увагу було приділено проблемі сприйняття корою імпульсації, яка від внутрішніх органів. При цьому відповідно до принципу пірамідальної ієрархії органів система сприйняття сигналу поділялася на декілька ланок: рецептор, аферентний шлях, підкіркові структури, кірковий аналізатор. Цікаво наголосити, що Чернігівський аналізував процес аферентації як односторонній, тобто. не розглядав зворотного впливу кіркової активності на рецептори.

В експериментальних роботах Чернігівського було вивчено структуру та фізіологічні особливості рецепторів та аферентних провідних шляхів, які відповідають за виникнення вісцеральних рефлексів. Основною методикою дослідження було спостереження змін електричних потенціалів, що виникають у рецепторах та аферентних шляхах внаслідок впливу на них різних стимулів. Метою цих робіт було встановлення залежності між характеристиками зовнішнього стимулу та зміною в активності чутливої ​​ланки рефлексу. Потім з'ясовувалися фізіологічні механізми рефлексів лише на рівні підкіркових структур мозку, у своїй багато уваги приділялося проблемі взаємодії різних рефлексів. Для вивчення кіркових аналізаторів вісцеральних рефлексів Чернігівський використав методику спричинених потенціалів. Суть цього методу полягає у багаторазовому пред'явленні випробуваному однакових зовнішніх стимулів та фіксації електричних відповідей на них. Записані на безлічі пред'явлень відповіді усереднюються, і завдяки цьому виявляється стереотипний повторюваний компонент мозкової відповіді. Можна зауважити, що цю методику застосовують для дослідження мозку всі психофізіологічні школи як у нашій країні, так і за кордоном, проте цілі та завдання, які ставлять перед собою дослідники, можуть суттєво відрізнятися. У дослідженнях Чернігівського аналіз викликаних потенціалів проводився для встановлення точного кіркового представництва вісцеральних рефлексів та для встановлення шляхів поширення збудження корою. У цих експериментах було підтверджено раніше висновок Бикова про множинному корковом представництві таких рефлексів, тобто. підтверджено принцип дублювання як аналізаторних, так і ефекторних структур.

На думку Захаржевського, абсолютизування кортикального контролю вісцеральних функцій закономірно позначилося на авторів кортико-вісцеральної концепції до проблеми психосоматичних співвідношень. Генез найрізноманітніших захворювань внутрішніх органів прокуратури та систем став безпосередньо пов'язуватися з первинним порушенням діяльності кори великих півкуль. Подібне трактування природи психосоматичних співвідношень не могло не призвести до думки про фактичну беззахисність вісцеральних систем від психогенних впливів. Водночас у багатьох роботах було показано, що пристінне травлення, базальний тонус судин та ауторегуляція судинного тонусу, регуляція насосної функції серця контролюються аж ніяк не нервовими механізмами. Високий ступіньсаморегуляція їх забезпечується інтраорганними нервовими структурами (метасимпатичною нервовою системою).

Засновники кортико-вісцеральної теорії прагнули розглянути також питання щодо специфічності захворювань внутрішніх органів, вважаючи, що головним тут є умовний інтероцептивний зв'язок, утворений із внутрішнім органом внаслідок неодноразової його «травматизації». Стала важливим етапом формування фізіологічних засадпсихосоматичних залежностей, кортико-вісцеральна теорія в той же час не була позбавлена ​​недоліків. У ній не повною мірою враховувалося, що між корою головного мозку та регульованим нею внутрішнім органом існує ряд проміжних ланок (зокрема, гіпоталамічне та ендокринне), без урахування яких не можна пояснити механізм психосоматичних порушень. Вона виключила з кола свого розгляду власне психологічний аспект вивчення психосоматичних співвідношень, роль особистості як вищої форми регулювання людської діяльності у формуванні цієї патології, будь-які спроби змістовного розуміння психогенних факторів у їхній етіологічній ролі при психосоматичних розладах. Вимоги ж поширити поняття вищої нервової діяльності на особистісне функціонування, систему значних відносин особистості та його порушення, звісно, ​​було неможливо бути реалізовані ні теоретично, ні методично.

Кортико-вісцеральна теорія в роботах низки її продовжувачів збагачувалась новими відомостями, що стосуються уявлень про ретикулярну формацію як морфологічний субстрат потужних впливів на кору головного мозку з боку підкірково-стовбурових його відділів, даними сучасної нейрохімії та нейроендокринології, що дозволили краще. та вегетативно-ендокринно-обмінних порушень. По суті, у цих дослідженнях відобразилося ширше розуміння кортико-вісцеральної патології із прагненням враховувати у генезі весь комплекс біологічних, психологічних та соціальних факторів.

У складній ієрархії вертикально організованої регулюючої системи кожному «поверху» належить важливе місце. Проте саме ЦНС підкорила собі інші ланки, очоливши весь апарат регулювання. Її вплив на внутрішні органи, у тому числі на серце та судини, опосередковується двома шляхами (рис. 1).

Функціональна вісцеральна патологія (етіопатогенетичне становлення).

Перший шлях - трансгіпофізарний спочатку через вивільняючі (реалізують) фактори гіпоталамуса, потім тропні гормони гіпофіза і, нарешті, відповідні гормони периферичних ендокринних залоз. Другий шлях - парагіпофізарний: каналами нервово-вегетативних зв'язків центру з периферією.

Якщо механізми гуморально-гормональної регуляції, за висловом А.Ф.Самойлова (1960), діють відповідно до гаслом «всім - всім - усім!», то вплив вегетативної нервової системи здійснюється за принципом «листи з адресою», тобто. більш предметно, тому наочно.

Про це писав і Г.Бергман (1936), найпомітніший представник функціонального спрямування в медицині 30-х років: «…функціональний розлад охоплює гуморальне та невральне разом», але «невральне клінічно є більш зримим».

Становлення вісцеральних функціональних розладів здебільшого обумовлюється дефектом нервово-вегетативного шляху регулювання та топографічно асоціюється з дисфункцією надсегментарних (підкірково-кіркових) вегетативних утворень.

Як підкреслюють А.М.Вейн та співавт. (1981), «особливістю сучасного етапує підхід до вегетативно-вісцеральних порушень як до психовегетативних. Йдеться поєднаність емоційних і вегетативних розладів, що виникають або одночасно, або у певній послідовності» (розрядка наша - А.М.).

Відповідно, формування функціональної вісцеральної патології можна виразити наступною побудовою: психогенні (емоційні) порушення -» вегетативна дисфункція -> соматичні розлади. Таким чином, функціональні захворювання внутрішніх органів взагалі та серця зокрема є наслідком і складовоюневрозу, тобто. є його «соматичний відгук».

Відповідно до уявлень І.П.Павлова, невроз чи зрив вищої нервової діяльності розвивається внаслідок зіткнення («помилки») та перенапруги кіркових процесів збудження та гальмування. Таке тлумачення неврозу стало хрестоматійним, хоча за визнанням самого І.П.Павлова мало суттєву прогалину. Якщо всі шляхи процесу збудження як однієї з сторін, що «борються», були з точністю простежені, залишилося не ясним, як виникає і що являє собою гальмування.

З цього приводу І.П.Павлов писав: «Як не значний наш експериментальний матеріал, - він явно недостатній, щоб скласти загальне уявлення про гальмування і його ставлення до роздратування». Наприкінці 1934 р., тобто. незадовго до смерті, на одній зі своїх знаменитих клінічних середовищ він висловився ще категорично: «…істотно, що нині ми не знаємо, що таке внутрішнє гальмування».

І продовжив: «Це прокляте питання – відношення між збудженням та гальмуванням… рішення його не приходить». Через чверть століття нього спробував відповісти П.К.Анохин. У 1958 р. вийшла друком його монографія «Внутрішнє гальмування як проблема фізіології», яка містила ряд положень, що значно відрізняються від загальноприйнятих.

Деякі ортодоксальні фізіологи були сприйняті чи не як зазіхання на вчення І.П.Павлова. Сам автор так не вважав, вважаючи, що слідує завіту свого вчителя, який не раз закликав до «вирішальної атаки» на зазначене вище «кляте питання».

За П.К.Анохіну, внутрішнє гальмування ніколи не виступає в ролі самостійного нервового процесу, а виникає тільки в результаті зіткнення двох систем збуджень і є засобом, за допомогою якого сильніше (домінантне) збудження пригнічує слабше, усуваючи тим самим « непотрібну чи шкідливу на даний момент діяльність».

Таким чином, класичній формулі «боротьби збудження та гальмування» як основних кіркових процесів, які «володіють власною індивідуальністю і певною мірою незалежністю протікання», він протиставив іншу – «боротьби двох систем збуджень» за допомогою «універсальної зброї – гальмування».

«Збудження, - пише П. К. Анохін, - ніколи не може боротися з гальмуванням, бо останнє є результат збудження і зараз же зникає, як тільки зникло його збудження».

Концепція П.К.Анохіна підкуповує «відчутністю», життєвістю, близькістю до клінічної реальності. Вона переводить питання про внутрішнє гальмування з-поміж теоретичних, що стосуються лише фізіологічних лабораторій, у практичну площину.

Справді, якщо вдуматися, зіткнення різноспрямованих збуджень (спонукань) і безконфліктне гальмування одного з них іншою, сильнішою системою мотивацій є універсальною закономірністю нашого повсякденного життя. Тільки завдяки цьому стають можливими впорядкована поведінка людини та цілеспрямовані дії, що відповідають «актуальності моменту».

Як не погодитися з А.А.Ухтомським, який стверджував, що «взагалі важко уявити бездомінантний стан центральної нервової системи, оскільки в кожний певний момент організм здійснює якусь діяльність». Перенапруження вищої нервової діяльності, як вважає П.К.Анохін, відбувається тоді, коли конкуруючі порушення через якісь причини не можуть гальмувати один одного і, поперемінно здобувши «перемоги», взаємно потенціюються і стабілізуються на новому, більш високому енергетичному рівні збудливості . Виникає конфліктна ситуація, яка зберігається протягом тривалого часу – стан «вибухів» або готовності до емоційного зриву.

Хоча І.П.Павлов ніколи не розглядав генез гальмування, як і неврозу, з позицій «боротьби» двох збуджень, він був близький до цього, коли говорив: «Мене займає сильний дратівливий процес, а обставини вимагають загальмувати його. Тоді мені стає важко…».

Особистісні конфлікти, що ведуть до неврозу, найчастіше розвиваються саме з цього типу: у тій чи іншій життєвої колізії якесь спонукання людини входить у протиріччя з іншою системою збуджень, тобто. з тими самими "обставинами", які чомусь не допускають його реалізації.

Звідси випливає практичний висновок: якщо у конкретному випадку неврозу вдається приховати вміст конфліктуючих збуджень, то, посилюючи одне та послаблюючи друге, можна знизити нервову напругу. зворотний бікконфлікту. Власне, у цьому полягає сутність і кінцева мета психотерапії чи, кажучи словами П.К.Анохина, «виховання гальмування».

Не випадково і визначення неврозу набули етіопатогенетичного та клінічного забарвлення. Наведемо одне з них (Райський В.А., 1982) у дещо відредагованому вигляді. Невроз - це психогенне (частіше конфліктного характеру) функціональне нервово-психічне порушення, що виникає під впливом психотравмуючих подразників і проявляється патологією у сфері емоцій за відсутності психотичних розладів, тобто. зберігається критичне ставлення до хвороби та не втрачається здатність керувати своєю поведінкою.

Розрізняють три клінічні форми неврозів: неврастенія, істерія та невроз нав'язливих станів. 90% всіх випадків неврозів посідає неврастенію (Вотчал Б.Е., 1965; Свядощ А.М., 1982), яка і служить патогенетичної основою НЦА. Неврастенію як самостійну нозологічну одиницю виділив W.Beard в 1880 р.

Її головною відмінністю вважається «дратівлива слабкість» - легка збудливість і швидка виснаженість хворих. В.Н.Мясищев Розкриває сутність захворювання в такий спосіб: «При неврастении джерелом хвороби і те, що особистість не вміє впоратися з завданням, що стоїть перед нею, навіть при найактивнішому прагненні її вирішити.

Протиріччя полягає у відносній невідповідності між можливостями чи засобами особистості та вимогами дійсності. Не вміючи знайти правильного рішення за максимальних зусиль, людина перестає справлятися з роботою, розвивається хворобливий стан».

Не можна не помітити, що й у цьому визначенні чітко проглядається та сама «боротьба» двох систем збуджень: «активне прагнення вирішити завдання», з одного боку, та «вимоги насправді», з іншого. А.Пеунеску-Подяну, відхиляючись від сухих формулювань, називає неврастенію "хворобою змученого, виснаженого мозку", кваліфікує її як "невроз людей напружених, переповнених хвилюваннями і тривогою, вичерпаних нестачею часу", тобто. "невроз вичавленого часу".

У цьому він бачить її докорінну відмінність від істерії - «неврозу людей благополучних, які можуть гаяти час і залучені до боротьби з життям», тобто. "неврозу вільного, порожнього часу"2. Причиною неврастенії взагалі і НЦА зокрема є психоемоційні подразники (психогенії), що викликають негативні емоції.

Емоціями називають психічні процеси, змістом яких є ставлення людини до навколишнього світу, власного здоров'я, поведінки та роду занять.

Вони характеризуються такими полярними станами, як задоволення чи огида, страх чи спокій, гнів чи радість, збудження чи розрядка, прийняття чи неприйняття ситуації загалом. Отже, емоційний подразник своїм вістрям спрямований до свідомості. Він вимагає осмислення і адекватної реакції у відповідь, а тому «емоція є невід'ємною частиною розуміння».

Багато сенсу містить фраза Дж. Хессета: «Емоції надають смаку життя і є джерелом всіх життєвих драм». Шкала психогеній, що призводять до неврозу, широка і нерівнозначна в ціннісному відношенні: від перенапруги внаслідок наполегливої ​​інтелектуальної діяльності, що спонукається високими помислами, до про примітивних емоцій.

До них відносять побутові, сімейні та інші негаразди, любовні негаразди, різного роду фрустрації (незадоволеності), наприклад, сексуальні. Велике значення мають і тліючі в глибині свідомості «глухі конфлікти», викликані зіткненням між потребами та можливостями, бажанням та пристойностями, спонуканнями та правилами гуртожитку тощо. Словом усе те, що І.П.Павлов влучно назвав «обманами життя» .

Особливо патогенні ситуації, що характеризуються відносною нерозв'язністю, що ставлять людину перед необхідністю прийняття альтернативного рішення: «або». З позицій фізіології йдеться про «помилки» двох висококонкурентних збуджень, коли посилення одного (гальмівного збудження) індукує інше (гальмівне збудження) - боротьба доводів і контрдоводів.

Безуспішно намагаючись гальмувати один одного, вони стабілізуються, підтримуючи високий рівень психоемоційного напруження. Не можна не погодитися з Р.Дюбо в тому, що «необхідність робити вибір - можливо, найхарактерніша риса свідомого людського життя. У цьому її найбільша перевага, але й найтяжчий тягар».

Джерелом психогеній можуть стати не лише зовнішні (екстероцептивні), а й внутрішні (інтероцептивні) подразники. Йдеться вторинних психоемоційних порушеннях, що з особливостями сприйняття, переживання і самооцінки органічної патології, тобто. про так званий соматогенний невроз.

Зрозуміло, що людину не може не пригнічувати погіршення якості життя, обумовлене будь-яким захворюванням, будь то перенесений інфаркт міокарда, напади бронхоспазму, що повторюються, шкірні хвороби, неполадки з боку шлунково-кишкового тракту і т.д.

Не карикатурно звучить чиєсь вираз, що «пряма кишка визначає душевний стан людини». Не обійшов увагою навіть видатний французький мислитель Франсуа Вольтер (1694-1778). З властивим йому блиском він писав: «Наскільки облагодійлені природою ті люди, які щодня спорожняють свій кишечник з такою ж легкістю, як і відхаркують вранці мокротиння.

«Ні» в їхніх вустах звучить куди люб'язніше і запобіжніше, ніж «так» - в устах людини, яка страждає на закрепи». Доречно згадати описаний Гіппократом «гемороїдальний характер» та розхожий літературний типаж «жовчної людини». Невипадково термін «іпохондрія», яким позначають хворобливу фіксацію своєму здоров'я, походить від латинського слова «hypochondricus» - підребер'я.

Як писав Б.Е.Вотчал, кожна людина, яка постійно страждає від своєї хвороби, «мимоволі набуває невротичних рис». У свою чергу, соматогенно обумовлені психоемоційні розлади бумерангом позначаються на вісцеральних симптомах, посилюючи старі або породжуючи нові.

Створюється "порочне коло" або відомий образ "змії, що кусає себе за хвіст". Формування емоцій пов'язують з діяльністю лімбічної системи мозку (лімбіко-ретикулярного комплексу), яка включає велику групу підкіркових утворень, зосереджених навколо мозкового стовбура (Вейн А.М. та співавт., 1981; Мегун Г., 1960; Ліндслей Д., 1980; Cellhorn Е., 1961).

З одного боку, лімбічна система має нейрональні зв'язки з «новою» корою, зокрема «орбітальною корою», та бере активну участь в організації поведінкових та інших свідомих актів. Це добре ілюструють слова І.П.Павлова: «Головний імпульс діяльності кори йде з підкірки. Якщо виключити ці емоції, кора позбавляється головного джерела сили».

З функцією лімбічної системи пов'язують і уявлення І.П.Павлова про «світлу пляму свідомості». Пояснюючи це, П.В.Симонов пише: «Світлою плямою свідомості», як променем прожектора, «висвічуються» саме ті явища в навколишньому світі, які на даний момент уявляють найбільше значеннядля організму». З іншого боку, в лімбічній системі, головним чином гіпоталамусі, зосереджені вищі вегетативні центри.

Отже, вона тісно пов'язана з внутрішніми органами та наділена функціями регулювання та контролю за їх діяльністю. Таким чином, якщо скористатися термінологією A.Clod (1960), лімбічна система є «сомато-психічним перехрестям».

Її функціональну своєрідність наголошують і на інші назви: «емоційний мозок (Konorsky М., 1954), «нейровегетативний мозок» (Fulton 1943), «вісцеральний мозок» (McLean, 1949). Схематично становлення емоціогенних (психогенних) вісцеральних розладів відображено на рис. 2. У будь-якій емоційній реакції можна виділити два паралельні ефекти.

Функціональна вісцеральна патологія (етіопатогенетичне становлення).

Перший ефект - висхідний, чи корковий, контрольований свідомістю. Він визначає чуттєве забарвлення подразника та адекватність психічної та поведінкової реакції на нього, включаючи міміку, жест, слово.

Він може бути пригнічений зусиллям волі (зовнішній спокій) та штучно відтворений (акторська майстерність). Другий ефект - низхідний, або нейрогуморальний, що вислизає від кіркового контролю. Йому належить функція вегетативного забезпечення цілісної поведінки.

З цього приводу П.К.Анохін писав: «Людина, яка підкорила кортикальному контролю всі види зовнішнього вираження свого емоційного стану, …з фатальною неминучістю «блідне» і «червоніє» за рахунок своїх вісцеральних органів, а також робить «мімічну реакцію» за рахунок гладкої мускулатури своїх нутрощів»

Отже, у клінічному розумінні емоція є психовегетативна реакція організму, де вегетативна нервова система виступає у ролі посередника між корою великих півкуль та вісцеральними органами (Тополянський В.Д., Струковська М.В., 1986). Мовою метафор, яких вдається Є.К.Краснушкін, одне із найвідоміших психіатрів минулого, «вегетативна нервова система є «рупором емоцій», а «внутрішня мова» емоцій - це функція органів».

Така у конспективному викладі фізіологія емоцій, яка за обставин, розглянутих вище, переростає у їхню патологію. Вона маніфестує за тими самими двома напрямами: висхідному (психоневроз) і низхідному (вегетативна дистонія). Для розуміння психогенезу неврозу важливо пам'ятати, що патогенність психотравмуючого впливу визначається не «фізичної силою» подразника, яке високої індивідуальної значимістю, тобто. надзвичайністю для цього індивідуума.

Індиферентний або незначний для одного, якісно той же подразник є високоактуальним для іншого. Причому головне значення мають не так гострі важкі потрясіння, що разом старять людину на кілька років, скільки тривалу психічну напругу, що набуває рис хронічного емоційного стресу з формуванням застійно-домінантного вогнища збудження, що витісняє всі інші - idea fix.

Одночасно «у разі тривалих та повторних виходів емоційних збуджень на вегетативні органи створюються всі умови для виникнення так званих вегетативних неврозів» чи інакше – дисрегуляторних вісцеропатій. У тому становленні особливо велика роль неотреагированных емоцій. Як підкреслював П.К.Анохін, «при придушенні коркового компонента емоції реакція організму не перестає бути цілісною, але вся сила центральних збуджень спрямовується цілком певними відцентровими вегетативними шляхами» (рис. 3).

Більше того, «збудження з підкресленою інтенсивністю спрямовуються до внутрішніх органів через центри емоційного розряду» (розрядка наша – А.М.). Той самий зміст полягає в афоризмі H.Mandsley: «сум, який не виливається в сльозах, змушує плакати інші органи».

Функціональна вісцеральна патологія (етіопатогенетичне становлення).

Таким чином, вегетативні порушення при неврозі облігатні (Вейн А.М. та співавт., 1981; Свядощ А.М., 1982), але форма їх клінічного вираження різна. В одних вони обмежуються периферичними (неспецифічними) стигмами, в інших формуються ті чи інші вісцеро-органні, зокрема кардіальні синдроми. Це предмет окремої розмови (див. гл. 5).

Закінчимо ще однією цитатою з П.Канохіна (стр.420): «Який саме ефекторний шлях виявиться превалюючим для виходу на периферію емоційних збуджень, залежить від особливостей емоції, нервової конституції даної людиниі від усієї історії його життя. В результаті цих визначальних факторів ми матимемо в кожному окремому випадку різноманітні вісцеральні невротичні розлади.

Вони можуть стосуватися гладких м'язів (пилороспазм, кардіоспазм, спастичний запор), мати переважне вираження на судинах (гіпертензивні стани), мати вихід до серця тощо». . Як показує клінічна практика, саме серце є головною вісцеральною мішенню психоемоційних розладів та сполученої вегетативної дистонії.

Головна > Документ

« Психосоматичній медицині» у вітчизняній науці була протиставлена ​​кортико-вісцеральна теорія патогенезу хвороб внутрішніх органів, яка стала конкретним додатком вчення Павлова про вищу нервову діяльність до клініки внутрішніх хвороб. Творці її Биков і Курцин до кортико-вісцеральної патології відносили захворювання внутрішніх органів, що виникають за «наявності невротичного стану кори мозку, з усіма характерними йому рисами і особливостями». У цьому, пишуть вони, і полягає розмежувальна лінія між захворюваннями, що належать до кортико-вісцеральної патології, та хворобами іншої етіології (інфекція, травма та ін.), які також можуть супроводжуватись порушеннями функцій кори головного мозку.

Як зазначає Захаржевський, подібне абсолютизування кортикального контролю вісцеральних функцій закономірно позначилося на відношенні авторів кортико-вісцеральної концепції до проблеми психосоматичних співвідношень. Генез найрізноманітніших захворювань внутрішніх органів прокуратури та систем став безпосередньо пов'язуватися з первинним порушенням діяльності кори великих півкуль. Подібне трактування природи психосоматичних співвідношень не могло не призводити до думки про фактичну беззахисність вісцеральних систем від психогенних впливів. У багатьох роботах було показано, що пристінне травлення, базальний тонус судин і ауторегуляція судинного тонусу, регуляція насосної функції серця контролюються аж ніяк не нервовими механізмами (Вугілля, Конради та ін.). Високий рівень саморегуляції їх забезпечується інтраорганними нервовими структурами (метасимпатичною нервовою системою).

Не отримав підтвердження теза кортико-вісцеральної патології про невроз як основну і найбільш поширену форму виникнення психосоматичних захворювань ні на експериментальному матеріалі (Захаржевський та ін.), ні на клінічному (Карвасарський, Абабков). Клінічні форми неврозів зберігають свою нозологічну самостійність протягом десятиліть.

Засновники кортико-вісцеральної теорії прагнули з позицій своєї концепції розглянути також питання про специфічність захворювань внутрішніх органів, вважаючи, що головним тут є умовний інтероцептивний зв'язок, утворений з внутрішнім органом внаслідок неодноразової його «травматизації». Кортико-вісцеральна теорія, що стала важливим етапом формування фізіологічних основ психосоматичних залежностей, в той же час не була позбавлена ​​і недоліків. У ній не повною мірою враховувалося, що між корою головного мозку та регульованим нею внутрішнім органом існує ряд проміжних ланок (зокрема, гіпоталамічне та ендокринне), без урахування яких не можна пояснити механізм психосоматичних порушень. Вона виключила з кола свого розгляду власне психологічний аспект вивчення психосоматичних співвідношень, роль особистості як вищої форми регулювання людської діяльності у формуванні цієї патології, будь-які спроби змістовного розуміння психогенних факторів у їхній етіологічній ролі при психосоматичних розладах. Вимоги ж поширити поняття вищої нервової діяльності на особистісне функціонування, систему значущих відносин особистості та їх порушення, природно, не могли бути реалізовані ні в теоретичному, ні в методичні плани.

В останній період кортико-вісцеральна теорія в роботах ряду її продовжувачів збагачувалась новими відомостями, що стосуються уявлень про ретикулярну формацію як морфологічний субстрат потужних впливів на кору головного мозку з боку підкірково-стовбурових його відділів, даними сучасної нейрохімії та нейроендокринології. вищої нервової діяльності та вегетативно-ендокринно-обмінних порушень та ін. По суті, у цих дослідженнях мова вже йде про ширше розуміння кортико-вісцеральної патології з прагненням враховувати в їхньому генезі весь комплекс біологічних, психологічних та соціальних факторів.

Медико-психологічні аспекти психосоматичних співвідношень у дослідженнях вітчизняних авторів останнього періоду. Клініко-психологічні характеристики соматичних розладів при неврозах у рамках ширшого клініко-функціонального вивчення докладно висвітлені нами (Карвасарський), а також у дослідженнях, виконаних Губачовим та Стабровським. У цих дослідженнях показано, що соматичні порушення при неврозах мають різне походження. Часто (особливо демонстративно це виступає в кардіо-васкулярних реакціях) вони є психофізіологічним супроводом наявних у хворих емоційних порушень з наявністю в багатьох випадках змістовного зв'язку розладів функції тієї чи іншої соматичної системи з психогенією. В інших хворих – це пароксизмальні порушення діяльності вісцеральних систем, що є виразом дезінтеграції вегетативної регуляції, характерною для неврозу (Вейн, Родштат). Домінуючі в клінічній картиніневрозу порушення діяльності окремих анатомо-фізіологічних систем можуть бути проявом соматичних захворювань, що до того латентно протікають, або вираженням декомпенсації тієї чи іншої функції, що має дефіцитарність різної природи; розвиток подібної декомпенсації відбувається або в умовах надмірного функціонування системи, або у зв'язку із порушенням ритму адаптивних процесів в умовах психогенної (невротичної) дезінтеграції. Нарешті окремо можуть розглядатися випадки невротичної переробки явних соматичних захворювань.

Медико-психологічні дослідження психосоматичних співвідношень при «великих» психосоматичних захворюваннях представлені у багатьох роботах. У значній частині їх йдеться про продовженні пошуку (хоча і новому клінічному і психолого-методичному рівні) особистісних профілів, притаманних окремих захворювань. Цінність цих робіт різна. Особистісний профіль встановлюється або клініко-анамнестичним методом - ретроспективно, або за допомогою різних психологічних методик, зокрема особистісних тестів. Щодо першого шляху, то дозволимо собі послатися на Александера: «Клініка здатна забезпечити вдалі відправні точки, які, однак, мають перевірятись іншими методами. Неважко відібрати з великої кількості психологічних подій певні зміни та виявити у кожного хворого саме ту картину, яку хочеться у нього побачити». При дослідженні хворих за допомогою особистісних тестів виникає питання, чи визначаються особливості преморбідної особистості або особистість, система її відносин, установки, що змінилися під впливом самого захворювання.

Ці зрушення, зумовлені «внутрішньою картиною хвороби», у яскравій формі виявились, зокрема, у результатах досліджень, виконаних ще в середині 60-х років. Тоді була вивчена велика група хворих, які страждають на злоякісну пухлину, причому пацієнти знали свій діагноз або здогадувалися про нього. Виявилося, що за низкою тестових досліджень, заснованих на самооцінці, хворі в преморбіді (у відповідях на питання хворий характеризував себе до початку захворювання) відрізнялися високими показниками емоційної стабільності, фрустраційної толерантності, були позбавлені будь-яких невротичних рис та проявів. Цей профіль особистості досліджених хворих міг бути правильно зрозумілий лише за додаткового вивчення. З'ясувалося, що усвідомлення себе хворим, приреченим на повільне вмирання (а саме так і досі вважають більшість хворих на рак), призводило до вираженої корекції масштабу переживань подій та своєї поведінки у минулому. Період «до пухлини», з погляду «невиліковного» хворого, був позбавлений будь-яких життєвих проблем і труднощів, що заслуговують на увагу, тим більше таких, які не могли б бути вирішені в об'єктивному або суб'єктивному планах. Це й визначило результати досліджень цієї групи хворих за допомогою так званих особистісних опитувальників.

Питання ускладнюється ще й тому, що за поодиноким винятком кожен учений займається вивченням лише однієї групи захворювань. Нерідко при подальшому з'ясуванні нібито специфічних типів особистості та конфліктних ситуацій виявлялося, що вони багато в чому подібні до показників, отриманих при інших захворюваннях.

Враховуючи можливість спотворення профілю особистості, що визначається ретроспективно, вже в процесі хвороби, слід, водночас, позитивно оцінювати ці дані для кращого розуміння клінічних проявів хвороби, особливостей її перебігу, характеру нервово-психічних розладів, що супроводжують соматичні страждання, встановлення прогнозу, побудови лікувально -Реабілітаційних програм.

Не можна вважати бездоганними та дані, які отримують у проспективних дослідженнях. Окрім наявних тут труднощів виконання досліджень суто технічного порядку, протягом багатьох років спостереження за випробуваними їх особистість не залишається незмінною - змінюються система її відносин, установки, потреби, мотиви, що слід мати на увазі при аналізі результатів спостережень.

Крім того, при проспективному дослідженні ролі такого фактора ризику розвитку серцево-судинних захворювань як поведінковий тип А, не можна виключити, що за роки дослідження з'явилися інші фактори ризику, наприклад, куріння, збільшення маси тіла і т.д.

Серед численних досліджень психосоматичних співвідношень слід виділити ще кілька актуальних напрямів у психосоматиці.

Так, для розуміння механізмів переростання функціональних розладів в органічні зміни з боку внутрішніх органів мають значення роботи Губачова, Карвасарського, Абабкова та ін. на обстеженні та лікуванні у клініці неврозів та психотерапії Інституту ім. В. М. Бехтерєва показав, що, як правило, не спостерігається трансформації невротичних розладів внутрішніх органів у відповідні «великі» психосоматичні захворювання- ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу, бронхіальну астму та виразкову хворобу шлунка. Ці дані знову ставлять питання про необхідність чіткого розмежування понять функціонального (непсихогенного) як стадії органічного захворювання та функціонального психогенного (невротичного), яке найчастіше таким не є. Більше того, наявність невротичних системних розладів може розглядатися як прогностично сприятлива ознака щодо «великих» психосоматичних хвороб. Сьогодні немає переконливої ​​відповіді на запитання, чому це відбувається. Чи виступає невроз як «страхування життя» внаслідок частих звернень пацієнтів з невротичними розладами до лікаря вже в ранній стадії хвороби та проведення своєчасного (якоюсь мірою і профілактичного) лікування чи запобіжного значення набувають при неврозах специфічні психологічні компенсаторні механізми, що призводять до зменшення патогенного лікування. емоційно-афективної напруги.

Розумінню цих фактів можуть сприяти дослідження Соложенкіна, спрямовані на вивчення типології механізмів психологічного захисту у хворих з початковими формами гіпертонічної хвороби, ішемічної хвороби серця та неврозами у системі їх багатостороннього (соматичного, біохімічного, психофізіологічного та психологічного) досліджень.

Ми вказали лише деякі з напрямів у галузі психосоматичних співвідношень, що реалізуються в дослідженнях останнього періоду. Можна з упевненістю констатувати перспективність психосоматичного підходу для кращого розуміння етіології, патогенезу, клініки та розробки найбільш адекватних лікувально-відновних програм при захворюваннях, у механізмах розвитку яких істотну роль відіграє психічний фактор. Реалізація цих програм сьогодні вже не мислиться без розгляду психологічних ланок патології, що вивчається.

Нині вже очевидно, що однією з причин виникнення різних соматичних захворювань можуть бути психічні чинники. Важливою групою таких факторів є негативні емоції. При деяких захворюваннях вони відіграють основну роль. Відомо, які механізми відповідальні за те, що емоції спричиняють соматичні розлади. Три важливі механізми можуть полягати в тому, що емоції впливають 1) на імунну систему 2) на гормональний стан; 3)на периферичну фізіологічну активацію (наприклад, частоту серцебиття та артеріальний тиск). У цьому роль грають, передусім, такі емоції:

А. Важливими для виникнення виразки (виразки шлунка або дванадцятипалої кишки) крім інфекцій, очевидно, є емоції, що виникають у недостатньо контрольованих ситуаціях: тривога та почуття безпорадності та навантаження.

Б. Гнів, орієнтований на подолання проблеми, що виникла, навпаки, здається основною причиною виникнення есенціальної гіпертонії (підвищеного кров'яного тиску) і у зв'язку з цим стенокардії та інфаркту міокарда. Гнів і ворожість ставляться до тих компонентів особистості «типу А», у яких полягає чітке різницю між особами, які мають і мають серцево-судинні захворювання.

В. Для інших розладів (таких, як астма, шкірні захворюванняі т.п.), навпаки, менш ясно, які емоції є причинами їх виникнення (Перре, Бауман).

З позицій психології відносин переживання є наслідком порушення відносин людини; хворобливий же патогенний характер воно набуває при розладах відносин особистості, що займають центральне місце в загальної системивідносин людини до дійсності. Їх значущість - основна умова емоційно-афективної напруги, нейро-вегетативно-ендокринний кореля якого є центральною ланкою в механізмах розвитку психосоматичних розладів.

Перспективною залишається гіпотеза про пошукову активність, представлена ​​у дослідженнях Ротенберга і Аршавського, які показали, що ні сам собою характер емоцій, а ступінь вираженості пошукової активності (на відміну пасивно-оборонного поведінки) визначає реакцію стрес і ступінь стійкості організму до хвороботворним впливам.

У цьому плані цікавить дослідження 60 чоловіків із високим ризиком серцевих захворювань. Всупереч теорії, саме більшість чоловіків з поведінкою «типу А», тобто ті, хто при нестачі часу вистачає відразу за кілька справ, відчувають тягар конкуренції, діють швидко, поводяться швидше агресивно по відношенню до оточуючих, тобто. сильні, експресивні, харизматичні особи, які не захворіли на серцеві захворювання. Захворіли особи теж з «типом А», але інші - загальмовані, повільні напружені.

Зміни психічної діяльності за хронічних соматичних захворювань.Сучасні уявлення про сутність концепції хвороби передбачають облік усієї сукупності змін, що зачіпають як біологічний рівень порушень (соматичні симптоми та синдроми), так і соціальний рівень функціонування пацієнта зі зміною рольових позицій, цінностей, інтересів, кола спілкування, з переходом у принципово нову соціальну ситуацію. своїми специфічними заборонами, розпорядженнями та обмеженнями.

Вплив соматичного стану на психіку може бути як саногенним, і патогенним. Під останнім маються на увазі порушення психічної діяльності в умовах соматичної хвороби.

Існують два види патогенного впливу соматичної хвороби на психіку людини: соматогенний (внаслідок інтоксикації, гіпоксії та ін. впливів на центральну нервову систему) та психогенний , пов'язаний з психологічною реакцією особи на захворювання та його можливі наслідки. Соматогенний та психогенний компоненти представлені у впливі на психічну сферу у різних співвідношеннях залежно від нозології хвороби. Так, наприклад, особливо велику роль відіграють соматогенні впливи в генезі психічних порушень при захворюваннях нирок, при вроджених вадах серця.

У хворих із хронічною нирковою недостатністю спостерігаються явища інтоксикації. З огляду на інтоксикації розвивається астенія. Внаслідок наростаючої астенії спостерігаються зміни насамперед у структурі таких пізнавальних процесів, як пам'ять та увага - передумов інтелекту: відзначається звуження обсягу уваги, порушення процесів зйомки та зберігання інформації. У міру наростання астенії до порушень процесів уваги та пам'яті приєднуються й інші зміни інтелектуальної сфери: знижується рівень аналітико-синтетичної діяльності мислення з величезним переважанням наочно-образного мислення над абстрактно-логічним. Думкова діяльність починає носити риси конкретності та ситуативності. Поступово формується інтелектуальна недостатність, знижується продуктивність мислення. Зміни у пізнавальній сфері хворих із хронічною нирковою недостатністю нерозривно пов'язані зі змінами емоційності. У структурі астенії спостерігається дратівливість із зниженням контролю за емоційними реакціями. Психологічною реакцією на усвідомлення і переживання хворим інтелектуальної неспроможності, що формується (особливо на пізніх етапах захворювання) є депресія. Можуть розвиватися тривожні та іпохондричні риси.

Вимушена відмова від звичної професійної діяльності, необхідність у зміні професії у зв'язку із захворюванням або перехід на інвалідність, перетворення на об'єкт сімейної опіки, ізоляція від звичного соціального оточення (внаслідок тривалого стаціонарного лікування) - все це значною мірою впливає на особистість хворого, у якого з'являються риси егоцентризму, підвищеної вимогливості , уразливості.

Тяжке хронічне соматичне захворювання суттєво змінює всю соціальну ситуацію розвитку людини. Воно змінює його можливості у здійсненні різних видів діяльності, веде до обмеження кола контактів з оточуючими людьми, призводить до зміни місця, яке він займає в житті. У зв'язку з цим спостерігається зниження вольової активності, обмеження кола інтересів, млявість, апатичність, порушення цілеспрямованої діяльності з падінням працездатності, збіднінням та збіднінням всього психічного вигляду.

Ніколаєва зазначає ще один важливий механізм співвідношень між психічним та соматичним рівнями функціонування людини – механізм «замкнутого кола». Він полягає в тому, що порушення, що виникає спочатку в соматичній сфері, викликає психопатологічні реакції, що дезорганізують особистість, а вони, своєю чергою, є причиною подальших соматичних порушень. Так, по «замкнутому колу» розгортається цілісна картина захворювання.

Найбільш яскравим прикладом механізму «замкнутого кола» є реакція на біль, що часто зустрічається у клініці внутрішніх хвороб. Під впливом болю та хронічного фізичного дискомфорту у пацієнтів з тяжкими соматичними розладами розвиваються різноманітні емоційні порушення. Тривалі афективні стани змінюють параметри фізіологічних процесів, переводячи організм на інший режим функціонування, що з напругою адаптивних систем. Хронічне напруження адаптаційних і компенсаторних механізмів може призвести до формування вторинних соматичних порушень.

Коркіна пропонує поняття «психосоматичного циклу», коли періодична актуалізація психологічних проблемта пов'язаних з ними тривалих чи інтенсивних емоційних переживань призводить до соматичної декомпенсації, загострення хронічного соматичного захворюваннячи формуванню нових соматичних симптомів.

На відміну від гострої патології, при якій успішне лікування призводить до повного відновлення попереднього захворювання стану здоров'я, хронічні захворювання характеризуються патологічними процесами, що довго протікають, без чітко окреслених меж. Пацієнт ніколи не стає знову цілком здоровим, він постійно, тобто хронічно хворий. Хворий має бути готовий до подальшого погіршення свого самопочуття, що продовжується зниження працездатності, змиритися з фактом, що він ніколи не зможе робити все, що хочеться, як раніше.

Через цих обмежень людина нерідко виявляється у суперечності з тим, що вона очікує від себе сама, і з тим, що очікують від неї інші. Хронічному хворому через психосоціальні наслідки його функціональних обмежень (реакція сім'ї, зменшення соціальної сфери активності, збитки професійної працездатності тощо) загрожує перетворення на «неповноцінного», на інваліда.

У протидії хронічному захворюванню існують дві стратегії поведінки – пасивна та активна. Хворий повинен усвідомити загальну зміну життєвої обстановки та спробувати активно подолати перешкоди за допомогою нового, пристосованого до захворювання способу життя. Вимога «жити разом із хворобою» легше, проте, декларувати, ніж дотримуватися, і це призводить до того, що багато людей реагують на зміни свого функціонування, викликаного хворобою, такими психопатологічними розладами, як страх, апатія, депресія та ін. пасивному поведінці ставляться захисні механізми: реакції преуменьшения серйозності хвороби типу ігнорування, самообману, раціоналізації чи надконтролю. Проте цінність цих пасивних спроб подолання психологічних та соціальних наслідків за тривалої хвороби часто сумнівна. Найбільш значущі активні зусилля пацієнта щодо вирішення проблем, що виникли перед ним, пов'язаних з хворобою. Згідно з Каллінкою, хворий повинен прагнути до того, щоб: пом'якшувати шкідливі впливи довкіллята збільшувати шанси на поліпшення стану, адекватно оцінювати неприємні події та факти та пристосовуватися до них, підтримувати свій власний позитивний образ, зберігати емоційну рівновагу, підтримувати спокійні, нормальні стосунки з оточуючими.

Це можливо в тому випадку, якщо хворий: отримує та засвоює необхідну інформацію про хворобу; шукає та знаходить пораду та емоційну підтримку у фахівців, знайомих чи товаришів по нещастю (групи взаємодопомоги); набуває навичок самообслуговування у певні моменти хвороби і тим самим уникає зайвої залежності, ставить перед собою нові, пов'язані з наявністю захворювання на мету і намагається поетапно їх досягати. При всій складності ведення подібних пацієнтів лікар повинен уважно помічати і підтримувати навіть найменші спроби самостійного вирішення своїх проблем. Це необхідно як для співпраці в терапії, так і для передумови заново збудувати сімейні, професійні відносини, а також по-новому проводити вільний час. Лікар повинен уміти пояснювати хворому можливі невдачі лікування або проясняти умови життя, що впливають протягом хвороби, коли, наприклад, пацієнт за допомогою близьких успішно справляється з новою обстановкою або коли, навпаки, сім'я заважає хворому зосередити зусилля на боротьбі із хворобою. Необхідними та цінними можуть бути підтримка та контроль з боку терапевтичних бригад, що спеціалізуються на лікуванні хронічно хворих або пацієнтів, які потребують тривалого лікування (бригади для лікування пухлинних хворих, хворих, які перенесли трансплантацію органів та ін.).

Психосоматичні аспекти болю.Вчення про біль є однією з центральних проблембіології, медицини та психології. Анохін визначає біль як своєрідний психічний стан людини, обумовлений сукупністю фізіологічних процесів центральної нервової системи, викликаних до життя яким-небудь надсильним чи руйнівним роздратуванням.У роботах вітчизняних учених Аствацатурова та Орбелі особливо чітко сформульовані уявлення про загальнобіологічне значення болю. На відміну від інших видів чутливості, больове відчуття виникає під впливом таких зовнішніх подразнень, які ведуть до руйнування організму або загрожують цим руйнуванням. Біль попереджає про небезпеку, що загрожує людині, вона є сигналом, симптомом хворобливих процесів, що розігруються в різних частинах організму. Для медичної практики у зв'язку з «сигнальним» значенням болю дуже важливою є об'єктивна характеристика вираженості болючого відчуття. Труднощі і складність цієї оцінки пов'язані з тим, що за своїм характером біль є суб'єктивним відчуттям, що залежить не тільки від величини подразника, що викликає її, а й від психічної, емоційної реакції особистості на біль. «Як прикордонною проблемою загальної нейрофізіології та науки, що вивчає первинні форми відчуттів, тобто стану суб'єктивного характеру, - писав Анохін - біль може мати величезний пізнавальний зміст, представляючи опорну віху на великій і важкій дорозі матеріалістичного аналізу психічних станів». "Ми не рівні перед болем" (Лериш). Цей двоїстий характер болю пояснює, чому у широкої лікарської практиці, а й у роботах низки видатних представників медицини зустрічається недооцінка певною мірою значення для діагностики ступеня суб'єктивного переживання болю. Так, Пирогов писав, що «на перев'язувальних пунктах, де накопичується стільки стражденних різного роду, лікар повинен вміти відрізняти справжнє страждання від того, що здається. Він повинен знати, що ті поранені, які сильніше за інших кричать і кричать, не завжди найважчі і не завжди їм першим має надавати невідкладну допомогу».

Вивченню умов, що визначають інтенсивність болючого відчуття, присвячені численні дослідження. Вони з переконливістю показали, що переживання болю індивідом залежить як від величини подразнення (насамперед від його сили, тривалості та якості), так і від індивідуальної реактивності організму, функціонального стану його нервової системи, що залежать у свою чергу від ряду факторів, у тому числі та психологічних значною мірою. Підкреслюючи не абсолютне значення кожного із зазначених компонентів, що визначають суб'єктивне переживання болю, Данієлополу справедливо вказує, що біль може викликатись не лише «ненормально інтенсивним роздратуванням нормального чутливого шляху, але й нормальним роздратуванням гіперреактивного чутливого шляху». Розглянемо коротко основні чинники, що впливають інтенсивність больового відчуття. Переживання болю в звичайних умовах залежить від сили і тривалості больового подразника. Ця залежність особливо очевидна у випадках досить інтенсивного та тривалого потоку больової імпульсації. При цьому в нервових центрах (у підкіркових утвореннях і корі) виникає стан, який Павлов охарактеризував як інертний процес збудження, а Ухтомський назвав домінантою. Больовий синдром, що став домінантним, обростає різноманітними умовними зв'язками, що утворюються не тільки на основі першосигнальних і другорядних подразників, а й у зв'язку з уявленнями та складнішими психічними переживаннями. Класичним прикладом больової домінанти є больовий синдром при виражених каузалгіях. З силою та тривалістю больового подразника пов'язане уявлення про адаптацію до болю. Єдиної думки щодо зазначеного питання у літературі немає. Очевидно, у випадках, коли роздратування, які викликають больове відчуття, не інтенсивні і діють довго, може спостерігатися зменшення болю внаслідок адаптації. Якість подразника також може впливати на інтенсивність болючого відчуття. Одним із факторів, що визначають індивідуальну реактивність, безперечно є тип нервової системи. На роль типу нервової системи у переживанні болю побічно вказують дослідження учнів Павлова Петрової, Блохіна та інших. В експериментах на тваринах було показано, що зміни загальної поведінки собак та їх умовно-рефлекторної діяльності під впливом болю залежало від типу нервової системи тварини. У собак сильного типу больове роздратування чинило збуджуючий вплив на умовні рефлекси, у собак слабкого типу - ця дія була пригнічує. Вивчалися біохімічні зрушення в мозку тварин при больовому та умовноболевому подразненнях. Виявилося, що у собак сильного типу нервової системи змінені під впливом больового та умовноболевого подразників біохімічні процеси в мозку поверталися до вихідного рівнязначно швидше, ніж собак слабкого типу. На інтенсивність больового відчуття впливають також порушення діяльності залоз внутрішньої секреції, зокрема, статевих залоз. Клінічна практика вказує на виникнення численних больових скарг у жінок у клімактеричному періоді. Це, очевидно, пояснюється насамперед впливом залоз внутрішньої секреції на функціональний стан нервової системи, зокрема і умовнорефлекторну діяльність мозку. У ряді психологічних факторів, що мають велике значенняу переживанні болю, слід перш за все вказати на наступні: відволікання уваги та зосередження на болі, очікування болю, різні емоційні стани - Горе, радість, гнів; особливості особистості – стійкість та витривалість до болю, делікатність та нетривалість; суспільно-моральні установки, зміст та спрямованість життєвих відносин людини, що визначають її ставлення до болю. Важливу роль переживанні больового відчуття відіграє очікування болю і ставлення до неї, від чого значною мірою залежать «межі витривалості» до болю та можливості її подолання. Очікування, «боязнь болю» по Аствацатурову є примітивною формою емоції страху взагалі. "Біль і емоція, - вказує він, - видаються надзвичайно тісно пов'язаними спільністю їх біогенетичних коренів і тотожністю їх біологічної сутності". Обгрунтовуючи це, він пише, що функціональне призначення больового почуття полягає над дискримінативної функції розрізнення якості зовнішнього впливу, а афективному переживанні почуття неприємного, що є стимулом віддалення відповідного об'єкта. Ототожнення больової чутливості з емоцією викликало заперечення низки дослідників. Так, Ананьєв показує, що альтернативна постановка питання: біль – емоція, чи біль – відчуття, носить метафізичний характер; вона розриває сенсорно-афективну єдність болю. Біль, цілісна реакція особистості, що виражається як у суб'єктивних переживаннях, так і в об'єктивній діяльності. У дослідженнях Беркенбліт було встановлено, що навіть при дуже емоційному переживанні болю в ньому досить чітко виражені гностичні компоненти, характерні для будь-яких відчуттів. Незважаючи на напружене очікування болю, пофарбоване емоцією страху, випробувані абсолютно правильно визначали силу роздратування і, незважаючи на свідому з боку експериментатора, дезорієнтацію випробуваного зберігалася повна адекватність відчуття. Вона показала також, що під впливом уявлень про даний тип болю і напруженого очікування болю, що виникало на його основі, сильно емоційно (негативно) пофарбованого, значно підвищувалася чутливість, чому відповідало зменшення величини порогів больової чутливості. Але водночас, підвищувалася і витривалість до болю, що виражалося збільшення розміру верхніх порогів больової чутливості. Це відбувалося завдяки включенню у переживання болю вольових механізмів: прагнення піддослідних до здійснення намірів, які у них у процесі експерименту (перевірка власної витривалості, порівняння себе коїться з іншими піддослідними тощо.). Ці дані показують значення уявлень про біль і зниження болю, що утворюється на їх основі, в індивідуальному варіуванні больової чутливості. Чутливість до болю у піддослідних була тим вищою, чим сильнішим було очікування болю та пов'язане з ним емоційне та афективне напруження. На значення у переживанні болю життєвої установки людини, яка визначається його відносинами, вказують Мясищев, Ананьєв, Бічер, та ін. Понад сто років тому знаменитий французький хірург Дюпюїтрен писав: «Яка ж моральна відмінність тих, кого ми лікуємо в цивільних шпиталях, від осіб , які отримують вогнепальні поранення? Військова людина звикла до того, що вона повинна забути про себе та сім'ю і що її очікує перспектива бути скаліченою. Він вважає себе щасливим, якщо рятує собі життя, втрачаючи кінцівку, і оскільки він упевнений у безпеці, він мужньо, навіть радісно, ​​зустрічає скальпель хірурга. Але подивіться на нещасного робітника, фермера, ремісника, який є єдиним годувальником великої родини. Він пригнічений страхом, на нього чекає злидні, він у глибокому розпачі, він втратив надію. Він із жалем погоджується на наполягання хірурга. Не треба дивуватися різниці отриманих результатів». Бічер досліджував взаємовідносини між вираженістю поранення та інтенсивністю больового відчуття у 150 цивільних осіб та 150 солдатів, які надійшли для хірургічного лікування до шпиталю. Відсутня залежність між величиною рани та відчуттям болю. Визначальним у переживанні болю було ставлення до нього хворого. Для 150 солдатів, які прибули до госпіталю з району бойових дій, де вони протягом кількох днів зазнавали майже безперервного бомбардування, - надходження до госпіталю та операції означали відносну безпеку. Звільнення від відчайдушного страху смерті та подальший переведення в тил. Лише 32% їх відчували сильний біль і просили морфій. У цивільних осіб менше оперативне втручання супроводжувалося значно більш вираженим больовим відчуттям. Застосування морфію через сильний біль знадобилося у 88% цих хворих. Бічер дійшов висновку. Що в переживанні болю розмір рани має менше значення (якщо взагалі має значення), ніж емоційний компонент страждання, який визначається відносинами хворого. Давидова виходячи з психологічних досліджень болю робить висновок про визначальне значення переживання болю ставлення до неї людини. «Біль. - пише вона - сама по собі не має самодостатньої сили, оскільки емоції, що супроводжують болючі відчуття, опосередковуються певним життєвим змістом». У наведеному автором спостереженні показано різне переживання болю двома пораненими. У першому випадку операція була спрямована на відновлення діяльності руки (вилучення кулі). Хворий заявив: «Я чекав на цю операцію з нетерпінням, це був вихід знову в життя». Іншою була установка другого пораненого, що чекає оперативного видалення руки через гангрену: «Мені здавалося, що я не переживу цього дня, все померкло в моєму житті». Ці дві установки різко відрізнялися друг від друга, а звідси іншим було ставлення до болю, іншим емоційне переживання її. У першому випадку: «Я не пам'ятаю, чи був сильний біль, здається, ні». У другому випадку: «Все було болісно і боляче, від початку до кінця, і до, і після». Як за функціональних болях, і при болях, основу яких лежать органічні зміни, відносини особистості (у виникненні, а ступеня переживання болю) грають значної ролі. Найбільшої виразності біль нерідко досягає у хворих з особистою невлаштованістю, відсутністю мети та іншими невирішеними конфліктами. Зосереджуючи на собі увагу хворих, больові відчуття в подібних випадках використовуються як засіб виходу з травмуючої ситуації, допомагають хворим уникнути вирішення реальних життєвих труднощів. На значення в оволодінні болем, зміні «меж витривалості» до болю свідомої установки людини вказує також Ананьєв. Саме в цій зміні «меж витривалості», а не в абсолютній больовій чутливості, на його думку, проявляється особистість людини у її відношенні до болю. У тісному зв'язку з розглянутим вище знаходиться один із найменш вивчених розділів вчення про біль – проблема психалгій, або психічних болю . У зарубіжній психосоматичній літературі поширені суто психологічні трактування психалгій, у яких заперечення нейрофізіологічних механізмів болю найчастіше поєднується з аналізом їхнього психогенезу з психоаналітичних позицій. Найбільш систематизований виклад психосоматичної концепції болю міститься у роботі Енгеля. Він доводить положення про те, що можливе існування болю «як суто психічного феномена», болю без больової імпульсації з периферії. Докази автора зводяться до таких основних положень. 1) Біль має сигнальне захисне значення, він попереджає про загрозу пошкодження чи втрати частини тіла. У плані розвитку біль виникає завжди за наявності больової імпульсації з периферії. Психічний механізм болю розвивається у процесі філогенезу та онтогенезу на основі рефлекторного механізму. Але щойно психічний механізм болю виник, відчуття болю не потрібно периферичного подразнення. І це визначається тим великим значенням, яке має біль в історії життя індивідуума. 2) Біль - плач - втіха коханою людиною - усунення болю - весь цей ланцюг відіграє важливу роль у становленні ніжних любовних відносин і дозволяє пояснити «солодке задоволення» від болю. Біль дозволяє зблизитися з коханою людиною. Деякі індивідууми надходять таким чином, ніби біль коштує такої ціни. 3) Біль – покарання. Біль завдається, якщо "я поганий". У цьому випадку вона є сигналом провини, а звідси й важливий посередник для спокутування провини. Деякі діти, так само як і дорослі, раді болю, якщо це призводить до їх прощення і до поєднання з коханою людиною. Якщо біль є посередником для полегшення провини, то якоюсь мірою тут виступає і задоволення від болю. 4) Біль рано поєднується з агресивними прагненнями та прагненням до влади. У цьому сенсі біль є добрим засобом для контролю за своїми агресивними тенденціями. 5) Існує певний зв'язок між болем та істинною або уявною втратою улюблених осіб, особливо, якщо є вина в агресивних почуттях стосовно цих осіб. Біль у цих випадках засобом психічного спокути. Людина зменшує почуття втрати, відчуваючи біль у власному тілі. Він може замінити болем втрачену особу. 6) Біль може поєднуватися зі статевим почуттям. На висоті статевого збудження біль не тільки може бути завданий, але і бути джерелом задоволення. Коли це стає домінуючим, то говорять про мазохізм. Деякі люди більшою мірою, ніж інші схильні використовувати біль як психічний феномен, незалежно від того, має вона чи не має периферичного компонента. Ці люди відрізняються рядом особливостей, які з урахуванням того, що вже говорилося вище, можна звести до наступного: а) переважання провини, при якій біль задовільний спосіб заспокоєння, б) мазохістичні тенденції, схильність переносити біль, про що свідчить велике числооперацій, пошкоджень - схильність до «випрошування болю», в) сильні агресивні тенденції, які зустрічають відсіч, і тому виникає біль; г) розвиток болю, коли якийсь зв'язок втрачено або під загрозою, коли біль – «заміщення»; локалізація болю визначається несвідомою ідентифікацією з об'єктом кохання; одне з двох: біль був у пацієнта, коли він перебував у конфлікті з об'єктом кохання, або ж цей біль, на який страждав фактичний або уявний об'єкт кохання. Автор заперечує двокомпонентну концепцію болю, яка визнає больове відчуття (сенсорний компонент) та реакцію на нього (емоційний компонент), оскільки «ця концепція призводить до неправильного висновку, що біль неможливий без больової імпульсації з рецепторів». З клінічної точки зору проблема психологій включає наступні основні питання: 1) чи є патологічні процеси, що подразнюють нервові закінчення і викликають біль; 2) якщо є, то вони відповідають частково, повністю або зовсім не відповідають за біль; 3) які ті психологічні механізми, які визначають остаточний характер болю і спосіб, яким хворий повідомить про це лікаря. Периферичний фактор може мати значення, але може і не мати, і навіть якщо він має значення, то не завжди обумовлює біль, що відчувається - такий основний висновок Енгеля. З точки зору наведеної концепції біль відіграє виключно важливу роль у психологічного життяіндивіда. У ході розвитку людини біль та полегшення від болю впливають на становлення інтерперсональних відносин та на формулювання концепції добра та зла, нагороди та покарання, успіху та невдачі. Будучи засобом усунення провини, біль цим грає активну роль, впливаючи взаємодії для людей. Проте заперечуючи суто психологічні трактування психалгий, слід водночас відзначити, що це проблема, особливо у її клінічному і терапевтичному аспектах, навряд чи можна вирішити сьогодні у суто фізіологічної площині. З позицій нейрофізіології та клінічної психології правильніше розглядати психалгію як окремий випадок болю взагалі. І при психалгіях зберігає своє значення положення про те, що не існує болю, позбавленого матеріальної основи поза «больової системи». Разом з тим клінічний досвід показує, що нерідко переживання болю визначається не тільки, а часто і не так сенсорним, як емоційним компонентом, реакцією особистості на біль. У зв'язку з цим особливого значення набуває правильна клінічна оцінка співвідношення двох основних компонентів переживання болю: сенсорного та емоційного, встановлення своєрідного коефіцієнта «психогенності болю». На рис. 21 представлено можливе схематичне зображення співвідношення фізіологічних та психологічних факторів, що визначають переживання болю індивідуумом, та місце у цій системі психалгій. Наступного рис. 22 показані психосоматичні співвідношення при виникненні та усуненні головного болю з робіт Вольфа, що стали класичними. Рис. 21. Співвідношення фізіологічних та психологічних факторів при фізіогенних болях та психалгіях.

Рис. 22. Напад головного болю, викликаний хвилюванням і припинений за допомогою плацебо (за Вольфом).

В описаних болях типу «психалгії» є низка особливостей, які необхідно враховувати через їх діагностичне значення. Хворі відчувають утруднення при описі характеру болю, часто не можуть його чітко локалізувати, відсутні зовнішні ознаки переживання болю. Відсутня також значна динаміка та прогредієнтність протягом болю, хоча не виключена ситуативна обумовленість симптому. Інтенсивність болю не змінюється прийому різних анальгетиків, навіть найсильніших їх. У феномені психалгії відбивається єдність фізіологічного та психологічного, об'єктивного та суб'єктивного, відчуття та емоції. Основним у характеристиці психалгій не відсутність сенсорного компонента (об'єктивізація його у разі залежить лише від наших технічних можливостей), а вирішальне значення у тому переживанні психічного компонента болю, реакції індивіда біль. Змістовний аналіз цієї реакції вимагає вивчення конкретної життєвої історії людини, особливостей її особистості, сформованих відносин до навколишньої дійсності та спеціально її ставлення до болю.

На закінчення відзначимо, що аналіз психосоматичної проблеми дозволяє вже сьогодні відмовитися від низки досліджень, методологічно та методично свідомо неспроможних, здійснювати більш адекватне, з урахуванням їх складності та реальних технічних можливостей, планування та проведення конкретних досліджень. Перспективним залишається вивчення біологічних, психологічних і соціальних аспектів проблеми з реалізацією тенденцій системного аналізу, що зміцнюються, і системного підходу до її вирішення. Навчально-методичний комплекс

Соціальна медицина займає одне з основних місць у підготовці сучасного соціального працівника. Ця самостійна як у структурі медичного знання, так і в системі соціальної практики дисципліна знаходиться на стику охорони здоров'я

Основи глибинно-психологічної символіки

Документ

“Ми розуміємо, що людина за всіх часів жила і живе у світі символів. І саме символи стали йому тією дійсністю, що визначає його існування.