TEORIA CORTIC-VISCERALA
Mulțumită cercetare fundamentală I.M. Sechenov, I.P. Pavlov, N.E. Vvedensky, a fost dezvoltată teoria cortico-viscerală, ale cărei principii de bază au fost dezvoltate de K. M. Bykov și I. T. Kurtsin în anii 1960. Această teorie a făcut propriile ajustări la teoria patogenezei bolilor interne și a schimbat atitudinea față de psihosomatică în general.
Principiile de bază ale teoriei cortico-viscerale pot fi rezumate după cum urmează:
1. Participarea mecanismelor cortexului cerebral la reproducerea reacțiilor patologice ale organismului în funcție de tipul de reflex condiționat.
2. Rolul stării nevrotice în patogenia bolilor cortico-viscerale. Starea nevrotică se datorează proceselor de excitare, inhibiție și mobilitate a proceselor cortexului cerebral.
IP Pavlov a descoperit interacțiunea funcțională dintre organele interne și cortexul cerebral. În general, principiile de bază ale teoriei cortico-viscerale au schimbat semnificativ viziunea asupra psihogeniei și impactul acestora asupra etiologiei și patogenezei unui număr de boli. Mediatorii dintre cortexul cerebral și organele interne sunt sistemele limbico-reticular, autonom și endocrin. Iar principalii transmițători sunt cortizolul, tiroxina și adrenalina. Rezultă că fondul emoțional al unei persoane, influențând sistemele nervos și hormonal, declanșează procese biochimice care se reflectă la nivel corporal.
Evoluțiile din domeniul reflexologiei de către I.M.Sechenov, care au fost dezvoltate în învățăturile lui I.P.Pavlov despre activitatea nervoasă superioară, ne permit să afirmăm că prin mecanisme reflexe condiționate poate apărea și fi schimbată oricare dintre funcțiile autonome, incl. iar în departamentul glandelor endocrine, în activitatea sistemului sanguin, metabolism etc. Astfel, datorită teoriei cortico-viscerale, astăzi putem vorbi despre natura somatoformă a următoarelor boli: tulburări secretoare ale tractului gastrointestinal, stomac, ficat, intestine, pancreas, tulburări endocrine precum diabet, tireotoxicoză, impotență etc. Boli cu manifestări organice: ulcer duodenal, ateroscleroză, hipertensiune arterială și hipotensiune arterială, angină pectorală, astm bronșic, infarct miocardic.
Din punctul de vedere al formării unui simptom, trebuie reținut următoarele - formarea reflexelor condiționate la o persoană se poate forma la două niveluri, pe conștient și inconștient. Mai mult, procesul reflex la nivel inconștient (subcortical) poate fi format independent de conștient (cortical). Și deoarece sunt necesare mai puține „instanțe” pentru formarea unui reflex la nivel inconștient, acesta se formează mai repede decât la nivel conștient. Aici (în inconștient) se formează un mecanism de formare a emoțiilor, care sunt recunoscute de o persoană ca fiind ultima instanță a acestui mecanism. Conform teoriei lui James Lange: inițial, o reacție are loc la nivelul cortexului emisferei drepte a MG și a sistemului limbico-reticular, apoi este conectat sistemul autonom, care se manifestă în reacții musculare, de regulă. , bătăile inimii și respirația devin mai frecvente, ceea ce duce la conștientizarea emoțiilor. Imediat ce modificările fiziologice sunt recunoscute de cortexul cerebral, apare emoția.
Teoria cortico-viscerală a fost criticată în mod repetat pentru lipsa ei de specificitate. Principala îndoială a fost că această teorie a fundamentat etiopatogenia bolilor de natură diferită și a organelor cu funcționalitate diferită în cadrul acelorași mecanisme mentale. O altă piatră de poticnire este neglijarea proceselor biochimice și hormonale complexe.
emisferele cerebrale şi organe interne. Extinderea ideilor teoriei cortico-viscerale la regiune patologia a făcut posibilă înțelegerea rol influenţe psihice în apariţia şi evoluţia anumitor boli.
PATOLOGIA CORTICO-VISCERALA - o directie teoretica in medicina a secolului XX; postulează posibilitatea reproducerii reacţiilor viscerale patologice printr-un reflex condiţionat. Formularea conceptului de K.-v. n. este asociat istoric cu acel stadiu de idei despre organizarea structurală și funcțională a reflexelor condiționate, când legăturile de intrare și ieșire ale arcului lor erau de obicei localizate în cortexul cerebral. Teoria cortico-viscerală a patologiei dezvoltată de K. M. Bykov și alți studenți ai IP Pavlov, vulgarizând învățăturile marelui fiziolog, a afirmat rolul decisiv al cortexului cerebral în dezvoltarea aproape tuturor bolilor; la începutul celei de-a 2-a jumătate a secolului al XX-lea. această teorie, care a primit sprijinul partidului-stat. conducerea țării, a fost declarat steagul bufnițelor. medicină, atât teoretică, cât și clinică, - o teorie cuprinzătoare a medicinei, un ghid de diagnostic (studiu encefalografic al activității nervoase superioare în fiecare boală etc.), tratament (de exemplu, extinderea nestăpânită a terapiei cu electrosomn) și prevenire (deci- numit.regim de protecţie în instituţiile medicale etc.). Ca orice încercare de a universaliza modelele private și de a crea o singură miere. „sisteme”, acest concept s-a dovedit a fi inutil și a fost respins de practica clinică. În știința modernă, activitatea nervoasă superioară este considerată o organizație complexă aferentă-eferentă, multi-nivel, multicanal. Reflexele viscerale conditionate in manifestarile lor sunt mult mai putin legate de functiile cortexului cerebral decat cele scheleto-motorii. Prin urmare, impulsurile din organele interne în condiții normale rămân în cea mai mare parte în afara conștiinței. Termenul de „patologie cortico-viscerală” și-a pierdut sensul inițial. A devenit clar că orice formă de patologie a organelor interne este mediată în primul rând prin excitarea structurilor subcorticale corespunzătoare ale creierului și, datorită activării excitațiilor emoționale, se răspândesc în cortexul cerebral. Unele concepte teoretice ale lui K.-v.p. au fost folosite de fondatorii medicinei psihosomatice.
3 .Reușit/Nereușit:
3.1. Coping de succes - se folosesc strategii constructive care conduc în cele din urmă la depășirea unei situații dificile care a provocat stres.
3.2. Coping nereușit - se folosesc strategii neconstructive care împiedică depășirea unei situații dificile.
Se pare că fiecare strategie de coping folosită de o persoană poate fi evaluată după toate criteriile de mai sus, fie doar pentru că o persoană care se află într-o situație dificilă poate folosi una sau mai multe strategii de coping. Astfel, se poate presupune că există o relație între acele constructe personale, cu ajutorul cărora o persoană își formează atitudinea față de dificultățile vieții și ce strategie de comportament în condiții de stres (facerea față situației) alege.
După cum notează mulți autori, există dificultăți semnificative în a face distincția între mecanismele de apărare și de coping (Libina, Libin, 1998). Punctul de vedere cel mai des întâlnit este că apărarea psihologică se caracterizează prin refuzul individului de a rezolva problema și acțiunile specifice asociate acesteia pentru a menține o stare confortabilă. În același timp, modalitățile de a face față implică nevoia de a da dovadă de activitate constructivă, de a trece prin situație, de a supraviețui evenimentului, fără a se feri de necaz. Putem spune că subiectul psihologiei copingului, ca domeniu special de cercetare, este studiul mecanismelor de reglare emoțională și rațională de către o persoană a comportamentului său pentru a interacționa optim cu circumstanțele vieții sau a le transforma în conformitate cu intenţiile lor (Libin, Libina, 1996).
Abordarea modernă a studiului mecanismelor de formare a comportamentului de coping ia în considerare următoarele prevederi.
Instinctul de a depăși este inerent unei persoane (Fromm, 1992), una dintre formele de manifestare a cărei manifestare este activitatea de căutare (Arshavsky, Rotenberg, 1976), care asigură participarea strategiilor de program evolutiv în interacțiunea subiectului cu diverse situatii. Preferința pentru metodele de coping este influențată de caracteristicile psihologice individuale: temperamentul, nivelul de anxietate, tipul de gândire, caracteristicile locului de control, orientarea caracterului. Severitatea anumitor modalități de a răspunde la situații dificile de viață este făcută dependentă de gradul de autoactualizare al individului - cu cât este mai mare nivelul de dezvoltare a personalității unei persoane, cu atât el face față cu mai mult succes dificultăților care au apărut. Potrivit acestei prevederi, obstacolele întâlnite în viața unei persoane își au sursa nu numai în condiții externe (specificul mediului), ci și în condiții interne (precondiții individuale). Atât stilul de răspuns protector, cât și cel de coping sunt asociate cu atitudinile și sentimentele, cu atitudinile față de sine și față de ceilalți, cu structura experienței de viață, adică cu nivelurile cognitive, emoționale și comportamentale ale structurii ierarhice a psihicului.
LA psihologie domestică problema propriu-zisă a comportamentului personalităţii în stres a fost studiată mai ales în contextul depăşirii situatii extreme. Excepție fac puținele lucrări dedicate studiului personalității și căii de viață (Antsyferova, 1995; Libina, 1995 a, b), precum și tratarii conflictelor conjugale (Kocharyan, Kocharyan, 1994).
În psihologia străină, studiul comportamentului în situații dificile se realizează în mai multe direcții. Lazarus and Folkman (Lasarus, Folkman, 1984) subliniază rolul constructelor cognitive care determină modalitățile de răspuns la dificultățile vieții. Costa și McCrae (Costa, McCrae, 1992) se concentrează pe influența variabilelor de personalitate care determină preferința unui individ pentru anumite strategii comportamentale în circumstanțe dificile. Lehr și Thomae (1993) acordă o mare atenție analizei situațiilor dificile în sine, asumând pe bună dreptate o influență puternică a contextului asupra alegerii stilului de răspuns. Interpretarea fenomenelor de protecție și coping este asociată și cu studiul naturii comportamentului individual în contextul problemei stresului (Selye, 1991).
În funcție de punctul de plecare ales, autorii definesc obiectivele studierii comportamentului de protecție și de coping în moduri diferite. Aceasta este o analiză a problemelor de adaptare a individului în societatea înconjurătoare și a problemelor de autodeterminare spirituală, care permite efectuarea unei alegeri ținând cont potenţial personal. Potrivit unui specialist de frunte în domeniul de studiu copie stiluri(„metode de coping”) ale lui Lazarus (Lazarus, 1966; 1991), în ciuda diversităţii individuale semnificative de comportament în stres, există două tipuri globale de stil de răspuns.
Stilul orientat spre probleme, care vizează o analiză rațională a problemei, este asociată cu crearea și implementarea unui plan pentru rezolvarea unei situații dificile și se manifestă în astfel de forme de comportament ca o analiză independentă a ceea ce s-a întâmplat, căutarea ajutorului de la alții, căutarea de informații suplimentare .
Stilul orientat pe subiect este rezultatul unui răspuns emoțional la o situație care nu este însoțită de acțiuni specifice și se manifestă sub forma unor încercări de a nu se gândi deloc la problemă, implicând pe alții în experiențele proprii, dorință de a se uita de sine într-un vis, dizolva greutățile cuiva în alcool sau compensează emoțiile negative cu mâncare. Aceste forme de comportament se caracterizează printr-o evaluare naivă, infantilă, a ceea ce se întâmplă.
Psihologul englez D. Roger (Roger et al., 1993) în chestionarul său de măsurare copie stiluri identifică patru factori - răspunsul rațional și emoțional, detașarea și evitarea. În același timp, răspunsul emoțional înseamnă și doar experiențe negative.
Strategiile comportamentale sunt dezvăluite în diferite forme adaptare. Adaptarea, spre deosebire de adaptarea simplă, este înțeleasă astăzi ca o interacțiune activă a unei persoane cu mediul social pentru a-și atinge nivelurile optime conform principiului homeostaziei și se caracterizează prin relativa stabilitate. Problema adaptării este strâns legată de problema sănătăţii/bolii. Acest continuum este parte integrantă a căii de viață a individului. Multifuncționalitatea și multidirecționalitatea căii de viață determină interconectarea și interdependența proceselor de funcționare somatică, personală și socială. Astfel, procesul de adaptare include diferite niveluri de activitate umană.
Un fel de „tăiere” a procesului de adaptare, acoperind întregul drumul vietii de la naștere până la moarte, este o imagine internă a căii vieții, care caracterizează calitatea vieții umane și capacitățile sale de adaptare pe diferite niveluri. Imaginea interioară a căii vieții este o imagine holistică a existenței umane. Acesta este un sentiment, percepție, experiență și evaluare a propriei vieți și, în cele din urmă, o atitudine față de aceasta. Imaginea internă a căii de viață include o serie de componente:
1. somatic (corporal) - atitudine față de fizicul cuiva (față de sănătatea cuiva, modificările acesteia, inclusiv de boală, față de schimbările somatice legate de vârstă și diverse);
2. personal (individual-psihologic) - atitudine faţă de sine ca persoană, atitudine faţă de comportamentul, starea de spirit, gândurile, mecanismele de apărare;
3. situațional (socio-psihologic) - atitudine față de situațiile în care o persoană este inclusă pe tot parcursul vieții sale.
Strategiile comportamentale sunt diferite variante ale procesului de adaptare și sunt împărțite în orientate somatic, personalitate și social, în funcție de participarea primară la procesul de adaptare a unuia sau altuia nivel de activitate a vieții din sfera personal-semantică. Dacă calea vieții, constând din multe situații, este considerată în continuum-ul sănătății/boală, atunci se dovedește că la polii acestui continuum se vor afla personalități complet diferite, adică, în primul rând, ne referim la sisteme de valori diferite, diferite. prioritatea valorilor vieţii. Pentru o persoană bolnavă, cele mai semnificative situații sunt cele legate de boala sa, apariția acesteia, evoluția și rezultatul. Odată cu boală, cercul altor experiențe semnificative se restrânge brusc. La polul „sănătății”, situații complet diferite sunt importante pentru o persoană, în primul rând legate de statutul social și profesional.
Rezolvarea cu succes a situației depinde nu în ultimul rând de gradul de adecvare al evaluării a ceea ce se întâmplă. Adesea, consecințele severe ale stresului sunt rezultatul unei nepotriviri între complexitatea reală a unui eveniment neplăcut și evaluarea subiectivă a semnificației acestuia. Prin urmare, succesul stilului de răspuns ales este legat și de faptul dacă evenimentul este sau nu perceput ca amenințător (Libina, Libin, 1998).
Deplasarea pe scara evaluării făcută de persoană de la stânga la dreapta atunci când se analizează semnificația unei anumite situații indică necesitatea trecerii de la experiențele emoționale la acțiunea decisivă. Dacă stadiul experiențelor negative este prelungit, mai ales când evenimentul stresant primește o evaluare subiectiv ridicată, atunci o cădere nervoasă este inevitabilă, provocând o reacție incontrolabilă și inadecvată. În acest caz, stresul amenință să se transforme în suferință.
Stilurile de răspuns reprezintă o legătură intermediară între evenimentele stresante care au avut loc și consecințele lor sub formă, de exemplu, de anxietate, disconfort psihologic, tulburări somatice asociate cu comportamentul de protecție sau ridicare emoțională și bucurie de la o soluție cu succes a unei probleme care sunt caracteristic unui stil de comportament de coping.
Găsirea pozitivului într-un eveniment tragic face ca oamenii să treacă mai ușor peste el. Au fost identificate cinci moduri de atenuare a situației (folosind exemplul atitudinii față de consecințele unui incendiu) (Thompson, 1986):
Detectarea momentelor laterale pozitive neașteptate („Dar acum trăim cu copii”);
O comparație conștientă cu alte victime ale incendiului („La noi, cel puțin, costul casei nu a fost plătit integral, ci cu vecinii...”);
Prezentarea consecințelor mai tragice ale situației („Suntem încă în viață, dar am fi putut muri!”);
Încercări de a uita ce sa întâmplat („Despre ce vorbești? Despre foc? Da, am uitat de mult despre asta”).
Stilul de răspuns chiar și al unei singure persoane se poate schimba în funcție de aria vieții în care se manifestă: în relațiile de familie, în muncă sau în carieră, având grijă de propria sănătate.
Lucrarea (Libina, Libin, 1998) propune o tipologie a stilurilor de răspuns defensive și de coping bazate pe un model structural-funcțional de comportament (Tabelul 1). Tabelul prezintă câteva exemple de itemi (1a – 4c) din chestionarul Stil de comportament (Lazarus, 2000).
tabelul 1
Model structural-funcțional al comportamentului uman în situații dificile
nevroza psihosomatică viscerală
Bykov a combinat constant activitatea științifică cu practica medicală. Acesta a fost motivul interesului apropiat al omului de știință pentru problemele patologiilor umane. În comun I.T. Kurtsin, a dezvoltat o teorie specială a patologiei cortico-viscerale, care în anii 60 a fost considerată ca fundament teoretic al medicinei sovietice.
Conform acestei teorii, apariția și dezvoltarea unui număr de boli ale organelor interne sunt asociate cu o încălcare primară a activității nervoase superioare, care poate apărea ca urmare a unei încălcări a semnalizării extero- și interoreceptive. Baza acestei tulburări este slăbirea funcțională a celulelor corticale din cauza suprasolicitarii forței și mobilității proceselor nervoase, în special a procesului de inhibiție internă. Ca urmare, are loc o defalcare a relației funcționale dintre cortexul cerebral și formațiunile subcorticale, care implică întregul complex de funcții vegetative și somatice din sfera procesului patologic.
Potrivit lui Bykov și Kuritsin, în patologia cortico-viscerală, are loc un proces ciclic: pe de o parte, impulsurile sunt trimise din centrii creierului către organ, schimbându-i funcția, trofismul, alimentarea cu sânge și, pe de altă parte, impulsurile merg. la centrii creierului, crescându-le activitatea patologică. O astfel de încălcare a muncii corpului poate fi reparată și menținută cu ajutorul mecanismelor unui reflex condiționat. În cadrul conceptului de patologie cortico-viscerală, tulburările de funcționare a organismului sunt considerate ca având o natură psihotropă, adică se formează noi idei despre patogeneza viscerală. Dacă mai devreme se credea că agenții agresivi de mediu afectează întotdeauna direct organul și duc la distrugerea acestuia, acum reprezentanții școlii pavloviane au propus ideea că efectul patogen al mediului poate fi mediat de cortex, adică. cauza directă boala este afectarea activității creierului. Cu toate acestea, activitatea corticală în sine este prezentată în mod tradițional ca fiind condiționată de mediul extern și dependentă de mediul în care trăiește o persoană.
În cadrul conceptului de patologie cortico-viscerală, pentru prima dată în istoria psihofiziologiei ruse, se observă un fel de „inversare” a problemei psihofiziologice. Dacă mai devreme a fost pusă ca întrebarea dependenței conștiinței de procesele fiziologice, acum este ca întrebarea a dependenței proceselor fiziologice de conștiință. Acest lucru se datorează faptului că, în cadrul acestui concept, sunt discutate mecanismele de apariție a tulburărilor viscerale cauzate de schimbări mentale. În lucrările lui Bykov și Kurtsin, efectele patogene ale nevrozelor și stresului sunt studiate în mod constant. Prin urmare, putem vorbi despre apariția unui special problemă psihosomatică, care este formularea inversă a problemei psihofiziologice.
Opinia originală asupra teoriei interacțiunii cortico-viscerale a fost exprimată de V.N. Cernigov. În calitate de elev al lui Bykov, el a acceptat majoritatea prevederilor propuse de profesorul său, dar unele dintre ele au propus să fie revizuite. Potrivit lui Cernigovsky, teza despre dependența absolută a activității organelor viscerale de cortex nu poate fi considerată adevărată. El credea că nu rezultă din posibilitatea de influență a cortexului asupra funcționării organelor revelată de Bykov că o astfel de influență este efectuată în mod constant. Din punctul de vedere al lui Cernigovsky, influența cortexului nu este absolută, deoarece, în primul rând, există procese intracelulare în organism care nu sunt controlate de cortex în principiu, iar în al doilea rând, toate organele viscerale sunt capabile de autoreglare. (automatizare), care asigură funcționarea organului la o sarcină externă constantă. Astfel, esența obiecțiilor lui Chernigovskii s-a rezumat la faptul că în repaus organele viscerale nu sunt supuse influențelor cortexului, dar el a recunoscut existența controlului cortical în timpul modificărilor încărcăturii externe.
În ciuda unor particularități ale poziției, Cernigovsky este considerat unul dintre principalii adepți ai lui Bykov. Echipa de oameni de știință condusă de el a făcut o treabă grozavă studiind interacțiunea cortical-viscerală. O atenție deosebită a fost acordată problemei percepției de către cortex a impulsurilor care vin din organele interne. În același timp, în conformitate cu principiul ierarhiei piramidale a organelor, sistemul de percepție a semnalului a fost împărțit în mai multe părți: receptorul, calea aferentă, structurile subcorticale și analizatorul cortical. Este interesant de observat că Cernigovskii a analizat procesul de aferentare ca fiind unilateral, adică. nu a luat în considerare efectul invers al activității corticale asupra receptorilor.
În lucrările experimentale ale lui Cernigovsky, au fost studiate structura și caracteristicile fiziologice ale receptorilor și căilor aferente responsabile de apariția reflexelor viscerale. Principala metodă de cercetare a fost observarea modificărilor potențialelor electrice care apar în receptori și căi aferente ca urmare a expunerii la diverși stimuli. Scopul acestor lucrări a fost stabilirea relației dintre caracteristicile stimulului extern și modificarea activității verigii sensibile a reflexului. Apoi au fost elucidate mecanismele fiziologice ale reflexelor la nivelul structurilor subcorticale ale creierului și s-a acordat multă atenție problemei interacțiunii diferitelor reflexe. Pentru a studia analizatorii corticali ai reflexelor viscerale, Chernigovskii a folosit tehnica potențialelor evocate. Esența acestei metode constă în prezentarea în mod repetat a unor stimuli externi identici subiectului și fixarea răspunsurilor electrice la aceștia. Răspunsurile înregistrate pe un set de prezentări sunt mediate și, din această cauză, este dezvăluită o componentă repetitivă stereotipă a răspunsului creierului. Se poate observa că această tehnică este folosită pentru studierea creierului de către toate școlile psihofiziologice atât din țara noastră, cât și din străinătate, cu toate acestea, scopurile și obiectivele pe care cercetătorii și le-au stabilit pot diferi semnificativ. În studiile lui Chernigovskii, analiza potențialelor evocate a fost efectuată pentru a stabili reprezentarea corticale exactă a reflexelor viscerale și pentru a stabili căile de propagare a excitației prin cortex. În aceste experimente, concluzia anterioară a lui Bykov cu privire la reprezentarea multiplă corticale a unor astfel de reflexe a fost confirmată; a fost confirmat principiul duplicării atât a structurilor analizatorului, cât și a celor efectoare.
Potrivit lui Zakharzhevsky, absolutizarea controlului cortical al funcțiilor viscerale a afectat în mod natural atitudinea autorilor conceptului cortico-visceral față de problema relațiilor psihosomatice. Geneza unei game largi de boli ale organelor și sistemelor interne a început să fie direct legată de perturbarea primară a activității cortexului cerebral. O astfel de interpretare a naturii relațiilor psihosomatice nu ar putea decât să conducă la ideea lipsei de apărare a sistemelor viscerale față de influențele psihogene. În același timp, multe studii au arătat că digestia parietală, tonusul vascular bazal și autoreglementarea tonusului vascular, reglarea funcției de pompare a inimii nu sunt controlate de mecanisme nervoase. Grad înalt autoreglarea lor este asigurată de structurile nervoase intraorganice (sistemul nervos metasimpatic).
Fondatorii teoriei cortico-viscerale au căutat să ia în considerare și problema specificității bolilor organelor interne, crezând că principalul lucru aici este conexiunea interoceptivă condiționată formată cu organul intern ca urmare a „traumatizării” repetate a acestuia. A devenit o etapă importantă în formare fundamente fiziologice dependențe psihosomatice, teoria cortico-viscerală în același timp nu a fost lipsită de defecte. Nu a luat în considerare pe deplin faptul că există o serie de legături intermediare între cortexul cerebral și organul intern reglementat de acesta (în special, hipotalamic și endocrin), fără a ține cont de care este imposibil de explicat mecanismul psihosomatic. tulburări. Ea a exclus din cercul examinării sale aspectul psihologic propriu-zis al studiului relațiilor psihosomatice, rolul personalității ca cea mai înaltă formă de reglare a activității umane în formarea acestei patologii, orice încercare de înțelegere semnificativă a factorilor psihogeni în a lor. rol etiologic în tulburările psihosomatice. Cerințele de extindere a conceptelor de activitate nervoasă superioară la funcționarea personală, sistemul de relații semnificative de personalitate și încălcările acestora, desigur, nu au putut fi realizate nici teoretic, nici metodic.
Teoria cortico-viscerală din lucrările unui număr de succesori ai săi a fost îmbogățită cu informații noi referitoare la conceptul de formațiune reticulară ca substrat morfologic al influențelor puternice asupra cortexului cerebral din secțiunile sale subcortical-tulpini, date din neurochimia și neuroendocrinologia modernă. , ceea ce a făcut posibilă înțelegerea mai bună a mecanismelor de interacțiune a tulburărilor de activitate nervoasă superioară și a tulburărilor vegetativ-endocrin-metabolice. În esență, aceste studii au reflectat o înțelegere mai largă a patologiei cortico-viscerale cu dorința de a lua în considerare întregul complex de factori biologici, psihologici și sociali în geneză.
Într-o ierarhie complexă a unui sistem de reglementare organizat vertical, fiecare „etaj” are un loc important. Cu toate acestea, sistemul nervos central a fost cel care a subjugat alte legături, conducând întregul aparat de reglementare. Efectul său asupra organelor interne, inclusiv a inimii și a vaselor de sânge, este mediat în două moduri (Fig. 1).
Patologia viscerală funcțională (formațiune etiopatogenetică).
Prima cale este transhipofizară, mai întâi prin factorii de eliberare (realizare) ai hipotalamusului, apoi hormonii tropicali ai glandei pituitare și, în final, hormonii corespunzători ai glandelor endocrine periferice. A doua cale este parahipofizară: prin canalele conexiunilor neurovegetative dintre centru și periferie.
Dacă mecanismele de reglare umoral-hormonală, conform A.F. Samoilov (1960), acționează în conformitate cu sloganul „toată lumea - toată lumea - toată lumea!”, atunci influența sistemului nervos autonom se realizează conform principiului „scrisoarei”. cu o adresă”, adică mai substanțial și, prin urmare, ilustrativ.
G. Bergman (1936), cel mai proeminent reprezentant al tendinței funcționale în medicină din anii 1930, a mai scris despre acest lucru: „... o tulburare funcțională acoperă umoralul și neuralul împreună”, dar „neurul este mai vizibil clinic” .
Formarea tulburărilor funcționale viscerale se datorează în mare măsură unui defect al căii neurovegetative de reglare și este asociată topografic cu disfuncția formațiunilor autonome suprasegmentare (subcortical-corticale).
După cum au subliniat A.M. Vein și colab. (1981), „trăsătură scena modernă este abordarea tulburărilor vegetativ-viscerale ca psiho-vegetative. Vorbim despre o combinație de tulburări emoționale și vegetative care apar fie simultan, fie într-o anumită secvență ”(descărcarea noastră - A.M.).
În consecință, formarea patologiei viscerale funcționale poate fi exprimată prin următoarea construcție: tulburări psihogene (emoționale) -» disfuncție vegetativă -> tulburări somatice. Astfel, bolile funcționale ale organelor interne în general și ale inimii în special sunt rezultatul și parte integrantă nevroza, adică reprezintă „răspunsul lui somatic”.
Potrivit lui I.P. Pavlov, o nevroză sau defalcarea activității nervoase superioare se dezvoltă ca urmare a unei coliziuni („greșeală”) și a suprasolicitarii proceselor corticale de excitare și inhibiție. O astfel de interpretare a nevrozei a devenit un manual, deși, potrivit lui I.P.Pavlov însuși, avea un decalaj semnificativ. Dacă toate căile procesului de excitare ca una dintre părțile „luptate” au fost urmărite cu acuratețe, rămâne neclar cum apare inhibiția și ce este aceasta.
Cu această ocazie, I.P. Pavlov a scris: „Oricât de semnificativ este materialul nostru experimental, este în mod clar insuficient pentru a ne forma o idee generală definită a inhibiției și a relației sale cu stimularea.” La sfârşitul anului 1934, adică. cu puţin timp înainte de moartea sa, la unul din mediile sale clinice celebre, a vorbit şi mai categoric: „... este semnificativ că în prezent nu ştim deloc ce este inhibiţia internă”.
Și a continuat: „Aceasta este o întrebare blestemată – relația dintre excitație și inhibiție... soluția ei nu vine”. Un sfert de secol mai târziu, P.K. Anokhin a încercat să răspundă. În 1958 a fost publicată monografia sa „Inhibiția internă ca problemă de fiziologie”, care conținea o serie de prevederi care diferă semnificativ de cele general acceptate.
Unii fiziologi ortodocși le-au perceput aproape ca pe o încălcare a învățăturilor lui I.P. Pavlov. Autorul însuși nu s-a gândit așa, crezând că urmează preceptul profesorului său, care a cerut în repetate rânduri un „atac hotărâtor” la „întrebarea blestemata” menționată mai sus.
Potrivit lui P.K. Anokhin, inhibiția internă nu acționează niciodată ca un proces nervos independent, ci apare doar ca urmare a unei coliziuni a două sisteme de excitație și este un mijloc prin care o excitație mai puternică (dominantă) o suprimă pe una mai slabă, eliminând astfel „activitatea”. care este inutil sau dăunător în acest moment.
Astfel, el a contracarat formula clasică a „luptei dintre excitație și inhibiție” ca principale procese corticale, „având propria lor individualitate și, într-o oarecare măsură, independență desigur”, alta - „lupta a două sisteme de excitație” cu ajutorul „arma universală – inhibiție”.
„Excitația”, scrie P.K. Anokhin, „nu poate lupta niciodată cu inhibiția, deoarece aceasta din urmă este rezultatul excitației și dispare imediat de îndată ce excitația care a dat naștere a dispărut”.
Conceptul de P.K. Anokhin captivează prin „tangibilitatea”, vitalitatea, apropierea de realitatea clinică. Ea transferă problema inhibiției interne dintr-un număr de laboratoare teoretice, care privesc doar fiziologice, într-un plan practic.
De fapt, dacă vă gândiți bine, ciocnirea excitațiilor (îndemnurilor) direcționate diferit și inhibarea fără conflict a uneia dintre ele de către un alt sistem de motivații mai puternic este un model universal al vieții noastre de zi cu zi. Doar datorită acestui fapt, comportamentul uman ordonat și acțiunile intenționate care îndeplinesc „relevanța momentului” devin posibile.
Cum poate cineva să nu fie de acord cu A.A. Ukhtomsky, care a afirmat că „în general, este dificil să ne imaginăm o stare nedominantă a sistemului nervos central, deoarece în orice moment organismul efectuează un fel de activitate”. O suprasolicitare a activității nervoase superioare, potrivit P.K. Anokhin, are loc atunci când excitațiile concurente, dintr-un motiv oarecare, nu se pot încetini reciproc și, în mod alternativ, obținând „victorii”, se potențează și se stabilizează reciproc la un nivel de excitabilitate nou, mai ridicat de energie. Apare o situație conflictuală care persistă mult timp - o stare de „explozivitate” sau pregătire pentru o cădere emoțională.
Deși I.P. Pavlov nu a luat niciodată în considerare geneza inhibiției, precum și nevroza, din punctul de vedere al „luptei” a două excitații, el a fost aproape de aceasta când a spus: „Sunt ocupat cu un proces puternic iritabil, iar circumstanțele cer urgent. să-l încetinească. Atunci îmi devine greu...”.
Conflictele personale care duc la nevroză se dezvoltă cel mai adesea tocmai în funcție de acest tip: într-una sau alta coliziune de viață, un fel de motivație umană intră în conflict cu un alt sistem de excitații, de exemplu. cu tocmai „împrejurările” care din anumite motive nu permit implementarea ei.
De aici rezultă o concluzie practică: dacă într-un anumit caz de nevroză este posibil să se ascundă conținutul excitațiilor conflictuale, atunci prin întărirea uneia și slăbirea celei de-a doua, se poate reduce tensiunea nervoasă - reversul conflict. Strict vorbind, aceasta este esența și scopul final al psihoterapiei sau, în cuvintele lui PK Anokhin, „educarea inhibiției”.
Nu este o coincidență că definițiile nevrozei au căpătat tentă etiopatogenetică și clinică. Iată una dintre ele (Raisky V.A., 1982) într-o formă ușor editată. Nevroza este o tulburare neuropsihică funcțională psihogenă (de obicei de natură conflictuală) care apare sub influența stimulilor psihotraumatici și se manifestă ca o patologie în sfera emoțiilor în absența tulburărilor psihotice, i.e. se menţine o atitudine critică faţă de boală şi nu se pierde capacitatea de a-şi controla comportamentul.
Există trei forme clinice de nevroză: neurastenia, isteria și tulburarea obsesiv-compulsivă. 90% din toate cazurile de nevroze se datorează neurasteniei (Votchal B.E., 1965; Svyadoshch A.M., 1982), care servește doar ca bază patogenetică a NCA. Neurastenia ca unitate nosologică independentă a fost evidențiată de W. Beard în 1880.
Principala sa caracteristică distinctivă este „slăbiciunea iritabilă” - excitabilitate ușoară și epuizare rapidă a pacienților. VN Myasishchev dezvăluie esența bolii după cum urmează: „În neurastenie, sursa bolii este că persoana nu este capabilă să facă față sarcinii cu care se confruntă, chiar și cu cea mai activă dorință de a o rezolva.
Contradicția constă în discrepanța relativă dintre capacitățile sau mijloacele individului și cerințele realității. Incapabil să găsească soluția potrivită cu efort maxim, o persoană încetează să facă față muncii, se dezvoltă o stare dureroasă.
Este imposibil să nu observăm că această definiție arată în mod clar aceeași „luptă” între două sisteme de excitații: „o dorință activă de a rezolva problema”, pe de o parte, și „cerințele realității”, pe de altă parte. A. Păunescu-Podyanu, abaterea de la formulările uscate, numește neurastenia „o boală a creierului chinuit, epuizat”, o califică drept „o nevroză a oamenilor încordați, copleșiți de griji și neliniște, biciuiți de lipsa timpului”, adică. „nevroza timpului stors”.
În aceasta vede diferența sa fundamentală față de isterie - „nevroza oamenilor înstăriți care pot pierde timpul și nu sunt implicați în lupta cu viața”, adică. nevroza timpului liber, gol. Neurastenia în general și NCA în special sunt cauzate de stimuli psiho-emoționali (psihogenie) care provoacă emoții negative.
Emoțiile sunt numite procese mentale, al căror conținut este atitudinea unei persoane față de lumea din jurul său, propria sănătate, comportament și ocupație.
Ele sunt caracterizate de stări polare precum plăcerea sau dezgustul, frica sau pacea, furie sau bucuria, entuziasmul sau descărcarea de gestiune, acceptarea sau respingerea situației în ansamblu. În consecință, stimulul emoțional este îndreptat spre conștiință cu vârful ei. Necesită reflecție și un răspuns adecvat și, prin urmare, „emoția este o parte integrantă a înțelegerii”.
Fraza lui J. Hassett conține o mulțime de semnificații: „Emoțiile dau savoare vieții și servesc drept sursă a tuturor dramelor vieții”. Scara psihogeniilor care duc la nevroză este extinsă și inegală din punct de vedere al valorii: de la suprasolicitare datorată activității intelectuale persistente, provocată de gânduri înalte, până la așa-numitele emoții primitive.
Acestea includ necazuri casnice, de familie și alte probleme, necazuri amoroase, tot felul de frustrări (nemulțumiri), de exemplu, cele sexuale. De mare importanță sunt „conflictele tăcute” mocnind în adâncul conștiinței, provocate de o ciocnire între nevoi și oportunități, dorință și decor, motive și reguli ale căminului etc., într-un cuvânt, tot ceea ce I.P. Pavlov a numit pe bună dreptate „ înșelăciunile vieții” .
Deosebit de patogene sunt situațiile care se caracterizează prin relativa insolubilitate, punând o persoană în fața nevoii de a lua o decizie alternativă: „ori-sau”. Din punct de vedere al fiziologiei, vorbim despre o „greșeală” a două excitații extrem de competitive, când întărirea uneia (excitația inhibitoare) o induce pe cealaltă (excitația inhibitoare) - o luptă de argumente și contraargumente.
Încercând fără succes să se încetinească reciproc, se stabilizează, menținând un grad ridicat de stres psiho-emoțional. Nu se poate decât să fie de acord cu R. Dubos că „nevoia de a face o alegere este poate cea mai caracteristică trăsătură a vieții umane conștiente. Acesta este cel mai mare avantaj al său, dar și cea mai mare povară.
Nu numai stimulii externi (exteroceptivi), ci și interni (interoceptivi) pot deveni o sursă de psihogeneză. Vorbim despre tulburări psiho-emoționale secundare asociate cu particularitățile percepției, experienței și stimei de sine ale patologiei organice, adică. despre așa-numita nevroză somatogenă.
Este clar că o persoană nu poate decât să fie deprimată de deteriorarea calității vieții cauzată de orice boală, fie că este vorba de un infarct miocardic, atacuri recurente de bronhospasm, boli de piele, probleme cu tractul gastrointestinal etc.
Expresia cuiva că „rectul determină starea de spirit a unei persoane” nu sună deloc caricatură. Nici măcar remarcabilul gânditor francez Francois Voltaire (1694-1778) nu a ignorat acest lucru. Cu strălucirea lui obișnuită, el a scris: „Cât de binecuvântați de natură sunt acei oameni care își golesc intestinele zilnic cu aceeași ușurință cu care expectorează spută dimineața.
„Nu” în gura lor sună mult mai amabil și util decât „da” - în gura unei persoane care suferă de constipație. Este oportun să ne amintim „caracterul hemoroidal” descris de Hipocrate și tipul literar comun al „persoanei bilioase”. Nu întâmplător termenul „ipocondrie”, care se referă la o fixare dureroasă asupra sănătății cuiva, provine din cuvântul latin „hypochondricus” – ipohondrie.
După cum a scris B.E. Votchal, fiecare persoană care suferă constant de boala sa „dobândește involuntar trăsături nevrotice”. La rândul lor, tulburările psiho-emoționale cauzate somatogenic de bumerang afectează simptomele viscerale, agravând pe cele vechi sau dând naștere altora noi.
Se creează un „cerc vicios” sau binecunoscuta imagine a „șarpelui care își mușcă propria coadă”. Formarea emoțiilor este asociată cu activitatea sistemului limbic al creierului (complexul limbic-reticular), care include un grup mare de formațiuni subcorticale centrate în jurul trunchiului cerebral (Vane A.M. et al., 1981; Magun G., 1960). ; Lindsley D., 1960; Cellhorn E., 1961).
Pe de o parte, sistemul limbic are conexiuni neuronale cu „noul” cortex, în special „cortexul orbital”, și participă activ la organizarea comportamentului și a altor acte conștiente. Acest lucru este bine ilustrat de cuvintele lui I.P. Pavlov: „Impulsul principal al activității cortexului vine din subcortex. Dacă aceste emoții sunt excluse, nucleul își pierde principala sursă de forță.
Funcția sistemului limbic este, de asemenea, asociată cu ideea lui I.P. Pavlov despre „punctul luminos al conștiinței”. Explicând acest lucru, P.V. Simonov scrie: „Un punct luminos al conștiinței”, ca un fascicul reflector, „evidențiază” tocmai acele fenomene din lumea înconjurătoare care reprezintă în prezent. cea mai mare valoare pentru trup”. Pe de altă parte, centrii autonomi superiori sunt concentrați în sistemul limbic, în principal în hipotalamus.
În consecință, este strâns legată de organele interne și este înzestrată cu funcții de reglare și control asupra activităților acestora. Astfel, folosind terminologia lui A. Clod (1960), sistemul limbic este o „răscruce somato-psihică”.
Alte denumiri îi subliniază originalitatea funcțională: „creier emoțional” (Konorsky M., 1954), „creier neurovegetativ” (Fulton 1943), „creier visceral” (McLean, 1949). Schematic, formarea tulburărilor emoționale (psihogene) viscerale este prezentată în fig. 2. În orice reacție emoțională se pot distinge două efecte paralele.
Patologia viscerală funcțională (formațiune etiopatogenetică).
Primul efect este ascendent, sau cortical, controlat de conștiință. Ea determină colorarea senzuală a stimulului și adecvarea răspunsului mental și comportamental la acesta, inclusiv expresii faciale, gesturi, cuvinte.
Poate fi suprimată printr-un efort de voință (calm exterior) și reprodusă artificial (acțiune). Al doilea efect este descendent, sau neuroumoral, eludarea controlului cortical. El deține funcția de menținere vegetativă a comportamentului holistic.
Cu această ocazie, P.K. Anokhin a scris: „O persoană care și-a subordonat toate tipurile de expresie exterioară a stării sale emoționale controlului cortical... cu inevitabilitate fatală „devine palid” și „se înroșește” din cauza organelor sale viscerale și, de asemenea, face un „reacție imitativă” datorită mușchilor netezi ai viscerelor lor”
Deci, în sens clinic, emoția este o reacție psihovegetativă a corpului, în care sistemul nervos autonom acționează ca un intermediar între cortexul cerebral și organele viscerale (Topoliansky V.D., Strukovskaya M.V., 1986). În limbajul metaforelor folosit de E.K. Krasnushkin, unul dintre cei mai renumiți psihiatri ai trecutului, „sistemul nervos autonom este „vehiculul emoțiilor”, iar „vorbirea interioară” a emoțiilor este o funcție a organelor”.
Aceasta este, pe scurt, fiziologia emoțiilor, care, în circumstanțele discutate mai sus, se dezvoltă în patologia lor. Se manifestă în aceleași două direcții: ascendent (psihoneuroză) și descendent (distonie vegetativă). Pentru a înțelege psihogeneza nevrozei, este important să țineți cont de faptul că patogenitatea unui efect psiho-traumatic este determinată nu de „puterea fizică” a stimulului, ci de semnificația sa individuală ridicată, i.e. urgență pentru această persoană.
Indiferent sau nesemnificativ pentru unul, calitativ același stimul este foarte relevant pentru altul. În plus, semnificația principală nu este atât șocurile acute severe, care îmbătrânesc o persoană timp de câțiva ani, ci stresul mental pe termen lung, dobândind caracteristicile stresului emoțional cronic cu formarea unui focar stagnant-dominant de excitare, aglomerare. toate celelalte - o idee corectă.
În același timp, „în cazurile de ieșiri prelungite și repetate ale excitațiilor emoționale către organele vegetative, se creează toate condițiile pentru apariția așa-numitelor nevroze autonome” sau, cu alte cuvinte, visceropatii dereglatoare. În formarea lor, rolul emoțiilor nereacționate este deosebit de mare. După cum a subliniat P.K. Anokhin, „atunci când componenta corticală a emoției este suprimată, reacția corpului nu încetează să fie holistică, dar întreaga forță a excitațiilor centrale este direcționată de-a lungul unor căi vegetative centrifuge bine definite” (Fig. 3).
Mai mult, „excitațiile cu intensitate accentuată se reped către organele interne prin centrele de descărcare emoțională” (descărcarea noastră - A.M.). Același sens este cuprins în aforismul lui H. Mandsley: „tristețea care nu se revarsă în lacrimi face alte organe să plângă”.
Patologia viscerală funcțională (formațiune etiopatogenetică).
Astfel, tulburările vegetative în nevroză sunt obligatorii (Vane A.M. et al., 1981; Svyadoshch A.M., 1982), dar forma exprimării lor clinice este diferită. În unele, acestea sunt limitate la stigmate periferice (nespecifice), în altele, se formează anumite organe viscero, inclusiv sindroame cardiace. Acesta este subiectul unei discuții separate (vezi capitolul 5).
Să încheiem cu încă un citat din P. Kanokhin (p. 420): „Care cale efectoră anume va predomina pentru a ajunge la periferia excitațiilor emoționale depinde de caracteristicile emoției, de constituția nervoasă. această persoanăşi din toată istoria vieţii lui. Ca urmare a acestor factori determinanți, vom avea în fiecare caz individual diferite tipuri de tulburări nevrotice viscerale.
Pot afecta musculatura neteda (pilorospasm, cardiospasm, constipatie spastica), au o expresie predominanta la nivelul vaselor (afecțiuni hipertensive), au o ieșire către inimă etc.” . După cum arată practica clinică, inima este principala țintă viscerală a tulburărilor psiho-emoționale și a distoniei autonome asociate.
Acasă > Document« Medicina psihosomatica» în știința domestică s-a opus teoriei cortico-viscerale a patogenezei bolilor organelor interne, care era o aplicare specifică a învățăturii lui Pavlov despre activitatea nervoasă superioară la clinica bolilor interne. Creatorii săi Bykov și Kurtsin au atribuit bolile organelor interne patologiei cortico-viscerale care apar atunci când „prezența unei stări nevrotice a cortexului cerebral, cu toate trăsăturile și caracteristicile sale caracteristice”. Aceasta, scriu ei, este linia de demarcație între bolile legate de patologia cortico-viscerală și bolile de alte etiologii (infectie, traumatisme etc.), care pot fi însoțite și de afectarea funcțiilor cortexului cerebral.
După cum subliniază Zakharzhevsky, o astfel de absolutizare a controlului cortical al funcțiilor viscerale a afectat în mod natural atitudinea autorilor conceptului cortico-visceral față de problema relațiilor psihosomatice. Geneza unei game largi de boli ale organelor și sistemelor interne a început să fie direct legată de perturbarea primară a activității cortexului cerebral. O astfel de interpretare a naturii relațiilor psihosomatice nu ar putea decât să conducă la ideea lipsei de apărare a sistemelor viscerale față de influențele psihogene. Într-adevăr, multe studii au arătat că digestia parietală, tonusul vascular bazal și autoreglementarea tonusului vascular, reglarea funcției de pompare a inimii nu sunt controlate de mecanisme nervoase (Ugolev, Konradi etc.). Un grad ridicat de autoreglare a acestora este asigurat de structurile nervoase intraorganice (sistemul nervos metasimpatic).
Teza de patologie cortico-viscerală despre nevroza ca principală și cea mai frecventă formă de boli psihosomatice nu a primit confirmare nici pe material experimental (Zakharzhevsky și alții), nici pe material clinic (Karvasarsky, Ababkov). Formele clinice de nevroze își păstrează independența nosologică timp de zeci de ani.
Fondatorii teoriei cortico-viscerale, din punctul de vedere al conceptului lor, au căutat să ia în considerare și problema specificității bolilor organelor interne, considerând că principalul lucru aici este legătura interoceptivă condiționată formată cu organul intern ca un rezultat al „traumatizării” sale repetate. Devenită o etapă importantă în formarea fundamentelor fiziologice ale dependențelor psihosomatice, teoria cortico-viscerală, în același timp, nu a fost lipsită de neajunsuri. Nu a luat în considerare pe deplin faptul că există o serie de legături intermediare între cortexul cerebral și organul intern reglementat de acesta (în special, hipotalamic și endocrin), fără a ține cont de care este imposibil de explicat mecanismul psihosomatic. tulburări. Ea a exclus din cercul examinării sale aspectul psihologic propriu-zis al studiului relațiilor psihosomatice, rolul personalității ca cea mai înaltă formă de reglare a activității umane în formarea acestei patologii, orice încercare de înțelegere semnificativă a factorilor psihogeni în a lor. rol etiologic în tulburările psihosomatice. Cerințele de extindere a conceptelor de activitate nervoasă superioară la funcționarea personală, sistemul de relații semnificative ale personalității și încălcările acestora, desigur, nu au putut fi realizate nici în teorie, nici în planuri metodologice.
În perioada recentă, teoria cortico-viscerală din lucrările unui număr de succesori ai săi s-a îmbogățit cu informații noi referitoare la conceptul de formațiune reticulară ca substrat morfologic de influențe puternice asupra cortexului cerebral din secțiunile sale subcortical-tulpinilor, date din neurochimia și neuroendocrinologia modernă, care au făcut posibilă o mai bună înțelegere a mecanismelor de interacțiune a tulburărilor de activitate nervoasă superioară și a tulburărilor autonomo-endocrin-metabolice etc. În esență, aceste studii vorbesc deja despre o înțelegere mai largă a patologiei cortico-viscerale. cu dorinta de a lua in considerare intregul complex de factori biologici, psihologici si sociali in geneza lor.
Aspecte medico-psihologice ale relațiilor psihosomatice în studiile autorilor autohtoni din ultima perioadă. Caracteristicile clinice și psihologice ale tulburărilor somatice în nevroză în cadrul unui studiu clinic și funcțional mai amplu sunt acoperite în detaliu de noi (Karvasarsky), precum și în studiile efectuate de Gubaciov și Stabrovsky. În aceste studii, s-a demonstrat că tulburările somatice din nevroze au o altă origine. Adesea (acest lucru este demonstrativ în special în reacțiile cardiovasculare), ele reprezintă un acompaniament psihofiziologic al tulburărilor emoționale la pacienți cu prezența în multe cazuri a unei relații semnificative între tulburările funcției unuia sau altui sistem somatic și psihogeneză. La alți pacienți, acestea sunt tulburări paroxistice în activitatea sistemelor viscerale, care sunt o expresie a dezintegrarii reglării autonome caracteristice nevrozei (Vayne, Rodshtat). Dominant în tablou clinic nevroza, tulburările în activitatea sistemelor anatomice și fiziologice individuale pot fi o manifestare a unor boli somatice latente anterior sau o expresie a decompensării unei anumite funcții care are o deficiență de altă natură; dezvoltarea unei astfel de decompensări are loc fie în condiții de funcționare excesivă a sistemului, fie în legătură cu o încălcare a ritmului proceselor adaptative în condiții de dezintegrare psihogenă (nevrotică). În cele din urmă, cazurile de procesare nevrotică a bolilor somatice evidente pot fi luate în considerare separat.
Studiile medico-psihologice ale relațiilor psihosomatice în bolile psihosomatice „mare” sunt prezentate în multe lucrări. Într-o parte semnificativă a acestora, vorbim despre continuarea căutării (deși la un nou nivel clinic, psihologic și metodologic) a profilurilor de personalitate caracteristice bolilor individuale. Valoarea acestor lucrări este diferită. Profilul personalității se stabilește fie prin metoda clinică și anamnestică - retrospectiv, fie cu ajutorul diverselor tehnici psihologice, inclusiv teste de personalitate. În ceea ce privește prima cale, să ne referim la Alexandru: „Clinica este capabilă să ofere puncte de plecare bune, care, însă, trebuie verificate prin alte metode. Nu este greu să selectezi anumite configurații din abundența evenimentelor psihologice și să găsești la fiecare pacient exact imaginea pe care cineva dorește să o vadă în el. Când se examinează pacienții cu ajutorul testelor de personalitate, se pune întrebarea dacă sunt determinate caracteristicile unei personalități sau personalități premorbide, sistemul relațiilor sale și atitudinile care s-au schimbat sub influența bolii în sine.
Aceste schimbări, cauzate de „imaginea internă a bolii”, au fost dezvăluite într-o formă vie, în special, în rezultatele studiilor efectuate încă de la mijlocul anilor 1960. Apoi a fost studiat un grup mare de pacienți care sufereau de o tumoare malignă, iar pacienții își cunoșteau diagnosticul sau au ghicit despre el. S-a dovedit că, conform unui număr de studii de testare bazate pe autoevaluare, pacienții premorbidi (ca răspuns la întrebări, pacientul s-a caracterizat înainte de debutul bolii) s-au distins prin rate ridicate de stabilitate emoțională, toleranță la frustrare și au fost lipsit de orice trăsături și manifestări nevrotice. Acest profil de personalitate al pacienților studiați a putut fi înțeles corect doar printr-un studiu suplimentar al acestora. S-a dovedit că realizarea de sine ca pacient, condamnat la o moarte lentă (și exact asta cred încă majoritatea pacienților cu cancer), a condus la o corectare pronunțată a amplorii experiențelor evenimentelor și a comportamentului lor în trecut. Perioada „înainte de tumoră”, din punctul de vedere al pacientului „incurabil”, a fost lipsită de orice probleme de viață și dificultăți demne de atenție, în special cele care nu puteau fi rezolvate obiectiv sau subiectiv. Acest lucru a determinat rezultatele studiilor acestui grup de pacienți cu ajutorul așa-numitului chestionare de personalitate.
Problema este și mai complicată de faptul că, cu rare excepții, fiecare om de știință studiază doar un grup de boli. Adesea, cu clarificarea suplimentară a tipurilor de personalitate presupuse specifice și a situațiilor conflictuale, s-a dovedit că acestea sunt în multe privințe similare cu indicatorii obținuți pentru alte boli.
Ținând cont de posibilitatea distorsionării profilului de personalitate, determinat retrospectiv, deja în cursul bolii, ar trebui, în același timp, să se evalueze pozitiv aceste date pentru o mai bună înțelegere a manifestărilor clinice ale bolii, a caracteristicilor acesteia. desigur, natura tulburărilor neuropsihiatrice asociate cu suferința somatică, stabilirea unui prognostic, construirea unui program terapeutic-reabilitare.
Nici datele obţinute în studii prospective nu pot fi considerate impecabile. Pe lângă dificultățile de a efectua aici cercetări pur tehnice, timp de mulți ani de observare a subiecților, personalitatea acestora nu rămâne neschimbată - sistemul relațiilor sale, atitudinile, nevoile, motivele se schimbă, ceea ce trebuie avut în vedere atunci când se analizează rezultatele. de observatii.
În plus, într-un studiu prospectiv al rolului unui astfel de factor de risc pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare ca „tip A” comportamental, nu se poate exclude faptul că de-a lungul anilor studiului au apărut și alți factori de risc, de exemplu, fumatul, creșterea în greutate etc.
Dintre numeroasele studii despre relațiile psihosomatice, ar trebui evidențiate mai multe domenii de actualitate în psihosomatică.
Astfel, lucrările lui Gubaciov, Karvasarsky, Ababkov și alții sunt importante pentru înțelegerea mecanismelor de dezvoltare a tulburărilor funcționale în modificări organice în organele interne, la examinarea și tratamentul în clinica de nevroze și psihoterapie a Institutului. V. M. Bekhtereva a arătat că, de regulă, nu există o transformare a tulburărilor nevrotice ale organelor interne în „mare” corespunzătoare. boli psihosomatice- cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala, astm bronsic si ulcer gastric. Aceste date ridică din nou problema necesității unei distincții clare între conceptele de funcțional (non-psihogen) ca stadiu al unei boli organice și de psihogen funcțional (nevrotic), ceea ce de cele mai multe ori nu este. Mai mult, prezența tulburărilor sistemice nevrotice poate fi considerată ca un semn prognostic favorabil în raport cu bolile psihosomatice „mare”. Astăzi nu există un răspuns convingător la întrebarea de ce se întâmplă acest lucru. Nevroza acționează ca „asigurare de viață” datorită vizitelor frecvente ale pacienților cu tulburări nevrotice la un medic deja într-un stadiu incipient al bolii și tratament în timp util (într-o oarecare măsură, preventiv) sau mecanismele compensatorii psihologice specifice capătă o valoare de avertizare în nevroze, ducând la scăderea tensiunii emoționale și afective patogene.
Înțelegerea acestor fapte poate fi facilitată de cercetările lui Solozhenkin care vizează studierea tipologiei mecanismelor de apărare psihologică la pacienții cu forme inițiale de hipertensiune arterială, boli coronariene și nevroze în sistemul studiilor lor multilaterale (somatice, biochimice, psihofiziologice și psihologice).
Am indicat doar câteva dintre tendințele din domeniul relațiilor psihosomatice care s-au realizat în cercetările recente. Se poate afirma cu încredere că abordarea psihosomatică este promițătoare pentru o mai bună înțelegere a etiologiei, patogenezei, clinicii și a dezvoltării celor mai adecvate programe de tratament și reabilitare a bolilor în mecanismele de dezvoltare ale cărora factorul psihic joacă un rol semnificativ. Implementarea acestor programe nu mai este de conceput fără a lua în considerare legăturile psihologice ale patologiei studiate.
Acum este evident că una dintre cauzele diferitelor boli somatice pot fi factorii psihici. Un grup important de astfel de factori sunt emoții negative. În unele boli, acestea joacă un rol major. Se știe ce mecanisme sunt responsabile pentru faptul că emoțiile provoacă tulburări somatice. Trei mecanisme importante pot fi că emoțiile influențează 1) sistem imunitar, 2) starea hormonală, 3) activarea fiziologică periferică (de exemplu, ritmul cardiac și tensiunea arterială). În acest caz, rolul este jucat, în primul rând, de următoarele emoții:
A. Importante pentru apariția ulcerelor (ulcer gastric sau duodenal), pe lângă infecții, evident, sunt emoțiile care apar în situații insuficient controlate: anxietate și sentimente de neputință și suprasolicitare.
B. Coping mania, pe de altă parte, pare a fi principala cauză a hipertensiunii arteriale esențiale (tensiune arterială crescută) și, prin urmare, a anginei pectorale și a infarctului miocardic. Furia și ostilitatea se numără printre acele componente de personalitate de „tip A” care fac o distincție clară între cei cu și fără boli cardiovasculare.
B. Pentru alte tulburări (cum ar fi astmul, boli de piele etc.), dimpotrivă, este mai puțin clar care emoții sunt cauzele apariției lor (Perret, Baumann).
Din punctul de vedere al psihologiei relațiilor, experiența este o consecință a unei încălcări a relațiilor umane; capătă un caracter patogen dureros în tulburările relaţiilor de personalitate, care ocupă un loc central în sistem comun relația umană cu realitatea. Semnificația lor este condiția principală pentru stresul emoțional-afectiv, al cărui corelat neuro-vegetativ-endocrin este veriga centrală în mecanismele de dezvoltare a tulburărilor psihosomatice.
Ipoteza activității de căutare rămâne promițătoare, prezentată în studiile lui Rotenberg și Arshavsky, care au arătat că nu natura emoțiilor în sine, ci gradul de severitate al activității de căutare (spre deosebire de comportamentul pasiv-defensiv) este cel care determină răspunsul la stres și gradul de rezistență al organismului la influențele patogene.
În acest sens, este de interes un studiu pe 60 de bărbați cu risc crescut de boli de inimă. Spre deosebire de teorie, doar majoritatea bărbaților cu comportament „de tip A”, adică cei care, în lipsă de timp, se apucă deodată de mai multe lucruri, experimentează povara competiției, acționează rapid, se comportă destul de agresiv față de ceilalți, adică fețele puternice, expresive, carismatice, nu s-au îmbolnăvit de boli de inimă. Persoanele cu „tip A” s-au îmbolnăvit și ele, dar altele au fost inhibate, lente, încordate.
Modificări ale activității mentale în bolile somatice cronice. Ideile moderne despre esența conceptului de boală presupun luarea în considerare a întregului set de modificări care afectează atât nivelul biologic al tulburărilor (simptome și sindroame somatice), cât și nivelul social al funcționării pacientului cu schimbarea pozițiilor de rol, valorilor, intereselor, cerc social, cu trecerea la o situație socială fundamental nouă, cu interdicții, prescripții și restricții specifice proprii.
Influența stării somatice asupra psihicului poate fi atât sanogenă, cât și patogenă. Acesta din urmă se referă la încălcări ale activității mentale în condiții de boală somatică.
Există două tipuri de influență patogenă a unei boli somatice asupra psihicului uman: somatogenă (datorită intoxicației, hipoxiei și altor efecte asupra sistemului nervos central) și psihogenă. , asociată cu reacția psihologică a individului la boală și ea consecințe posibile. Componentele somatogene și psihogene sunt reprezentate în influența asupra sferei psihice în diverse proporții în funcție de nosologia bolii. Deci, de exemplu, influențele somatogene joacă un rol deosebit de important în geneza tulburărilor mintale în bolile de rinichi și în malformațiile cardiace congenitale.
La pacienții cu insuficiență renală cronică se observă fenomene de intoxicație. Pe fondul intoxicației, se dezvoltă astenia. Ca urmare a creșterii asteniei, schimbările sunt observate în primul rând în structura unor astfel de procese cognitive precum memoria și atenția - premisele pentru inteligență: există o îngustare a cantității de atenție, o încălcare a proceselor de imprimare și stocare a informațiilor. Pe măsură ce astenia crește, alte modificări din sfera intelectuală se alătură tulburărilor din procesele atenției și memoriei: nivelul activității analitice și sintetice a gândirii scade odată cu predominarea gândirii vizual-figurative asupra abstract-logicii. Activitatea cogitativă începe să poarte trăsăturile concretității și situaționalității. Insuficiența intelectuală se formează treptat, productivitatea gândirii scade. Modificările în sfera cognitivă a pacienților cu insuficiență renală cronică sunt indisolubil legate de modificările emoționalității. În structura asteniei, iritabilitatea se observă cu o scădere a controlului asupra reacțiilor emoționale. Reacția psihologică la conștientizarea și experiența pacientului a insuficienței intelectuale emergente (în special în stadiile ulterioare ale bolii) este depresia. Se pot dezvolta anxietate și trăsături ipocondriace.
Abandonarea forțată a obiceiului activitate profesională, nevoia de schimbare a profesiei din cauza bolii sau trecerea la dizabilitate, devenind obiect de îngrijire a familiei, izolarea de mediul social obișnuit (datorită tratamentului pe termen lung în spital) - toate acestea afectează foarte mult personalitatea pacientului, care are trăsături de egocentrism, cereri crescute, resentimente.
Boala somatică cronică severă modifică semnificativ întreaga situație socială a dezvoltării umane. Îi schimbă capacitatea de a desfășura diverse activități, duce la o limitare a cercului de contacte cu alte persoane, duce la o schimbare a locului pe care îl ocupă în viață. În acest sens, există o scădere a activității volitive, o limitare a cercului de interese, letargie, apatie, încălcări ale activității intenționate cu o scădere a capacității de muncă, sărăcirea și sărăcirea întregului aspect mental.
Nikolaeva notează un alt mecanism important al relației dintre nivelurile mentale și somatice ale funcționării umane - mecanismul „cercului vicios”. Constă în faptul că o încălcare care apare inițial în sfera somatică provoacă reacții psihopatologice care dezorganizează personalitatea și ele, la rândul lor, sunt cauza altor tulburări somatice. Astfel, o imagine holistică a bolii se desfășoară într-un „cerc vicios”.
Cel mai izbitor exemplu al mecanismului „cercului vicios” este reacția la durere, des întâlnită în clinica de medicină internă. Sub influența durerii și a disconfortului fizic cronic, pacienții cu tulburări somatice severe dezvoltă o varietate de tulburări emoționale. Stările afective prelungite modifică parametrii proceselor fiziologice, transferând organismul într-un mod diferit de funcționare, asociat cu stresul sistemelor adaptative. Tensiunea cronică a mecanismelor adaptative și compensatorii poate duce în cele din urmă la formarea unor tulburări somatice secundare.
Korkina propune conceptul de „ciclu psihosomatic”, la actualizarea periodică probleme psihologiceși experiențele emoționale prelungite sau intense asociate conduc la decompensare somatică, exacerbare a bolii cronice. boala somatica sau formarea de noi simptome somatice.
Spre deosebire de patologia acută, în care tratamentul de succes duce la o restabilire completă a stării de sănătate care a precedat boala, bolile cronice se caracterizează prin procese patologice pe termen lung, fără limite clar definite. Pacientul nu devine niciodată complet sănătos, este în mod constant, adică bolnav cronic. Pacientul trebuie să fie pregătit pentru o deteriorare ulterioară a stării sale de bine, o scădere continuă a performanței, pentru a se împacă cu faptul că nu va putea niciodată să facă tot ce își dorește, ca până acum.
Din cauza acestor limitări, o persoană se trezește adesea în conflict cu ceea ce așteaptă de la sine și cu ceea ce așteaptă alții de la el. Un pacient cronic, din cauza consecințelor psihosociale ale limitărilor sale funcționale (reacția familiei, scăderea sferei sociale de activitate, deteriorarea performanței profesionale etc.), este amenințat să se transforme într-un „inferior”, într-un persoană cu dizabilități.
În contracararea unei boli cronice, există două strategii de comportament - pasivă și activă. Pacientul trebuie să fie conștient de schimbarea generală a situației de viață și să încerce să depășească în mod activ obstacolele cu ajutorul unui nou mod de viață adaptat bolii. Cerința de a „trăi cu boala” este, totuși, mai ușor de declarat decât de a se conforma, iar acest lucru duce la faptul că mulți oameni reacționează la schimbările în funcționarea lor cauzate de boală, astfel de tulburări psihopatologice precum frica, apatia, depresia, etc. comportamentul pasiv include mecanisme de protecție: reacții de minimizare a severității bolii, cum ar fi ignorarea, autoînșelarea, raționalizarea sau supracontrolul. Cu toate acestea, valoarea acestor încercări pasive de a depăși consecințele psihologice și sociale ale bolii pe termen lung este adesea discutabilă. Mai semnificative sunt eforturile active ale pacientului de a rezolva problemele care au apărut înaintea lui asociate cu boala. Potrivit lui Kallinka, pacientul ar trebui să se străduiască să: atenueze efectele nocive mediu inconjuratorși crește șansele de îmbunătățire a stării, evaluează și se adaptează adecvat la evenimente și fapte neplăcute, menține o imagine de sine pozitivă, menține echilibrul emoțional, menține relații calme, normale cu ceilalți.
Acest lucru este posibil dacă pacientul: primește și asimilează informațiile necesare despre boală; caută și găsește sfaturi și sprijin emoțional de la specialiști, cunoscuți sau camarazi în nenorocire (grupuri de autoajutorare); dobândește abilități de autoservire în anumite momente ale bolii și astfel evită dependența excesivă, își stabilește noi obiective legate de prezența bolii și încearcă să le realizeze pas cu pas. În ciuda complexității gestionării unor astfel de pacienți, medicul trebuie să observe cu atenție și să sprijine chiar și cele mai mici încercări de a-și rezolva singur problemele. Acest lucru este necesar atât pentru cooperarea în terapie, cât și pentru premisa refacerii relațiilor familiale și profesionale, precum și într-un mod nou. timp liber. Medicul trebuie să fie capabil să explice pacientului posibilele eșecuri ale tratamentului sau să clarifice condițiile de viață care afectează evoluția bolii, atunci când, de exemplu, pacientul face față cu succes noua situație cu ajutorul rudelor sau când , dimpotrivă, familia împiedică pacientul să-și concentreze eforturile pe lupta împotriva bolii. Sprijinul și supravegherea din partea echipelor terapeutice specializate în tratarea bolnavilor cronici sau a pacienților care au nevoie de tratament pe termen lung (echipe de tratare a pacienților cu tumori, pacienți care au suferit transplant de organe etc.) pot fi necesare și valoroase.
Aspecte psihosomatice ale durerii. Doctrina durerii este una dintre probleme centrale biologie, medicină și psihologie. Anokhin definește durerea ca o stare mentală particulară a unei persoane, datorată totalității proceselor fiziologice ale sistemului nervos central, aduse la viață de o iritare super-puternică sau distructivă.În lucrările oamenilor de știință Astvatsaturov și Orbeli, ideile despre semnificația biologică generală a durerii sunt formulate în mod deosebit clar. Spre deosebire de alte tipuri de sensibilitate, senzația de durere apare sub influența unor astfel de stimuli externi care duc la distrugerea corpului sau amenință această distrugere. Durerea avertizează asupra unui pericol care amenință o persoană, este un semnal, un simptom al proceselor dureroase care se desfășoară în diferite părți ale corpului. Pentru practica medicală, în legătură cu valoarea „semnal” a durerii, este foarte importantă o caracteristică obiectivă a severității durerii. Dificultatea și complexitatea acestei evaluări se datorează faptului că, prin natura ei, durerea este o senzație subiectivă, care depinde nu numai de amploarea stimulului care o provoacă, ci și de reacția mentală, emoțională a individului la durere. . „Fiind o problemă limită a neurofiziologiei generale și a științei care studiază formele primare ale senzațiilor, adică stările de natură subiectivă”, a scris Anokhin, „durerea poate avea o semnificație cognitivă uriașă, reprezentând o piatră de hotar pe drumul lung și dificil al materialismului. analiză stări mentale". „Nu suntem egali în fața durerii” (Lerish). Această natură duală a durerii explică de ce, nu numai în practica medicală largă, ci și în lucrările unui număr de reprezentanți de seamă ai medicinei, există o subestimare într-o anumită măsură a semnificației pentru diagnosticarea gradului de experiență subiectivă a durerii. Așadar, Pirogov a scris că „la posturile de pansament, unde se acumulează atât de mulți suferinzi de diferite tipuri, medicul trebuie să poată distinge între suferința adevărată și suferința aparentă. El trebuie să știe că răniții care țipă și țipă mai mult decât alții nu sunt întotdeauna cei mai dificili și nu întotdeauna primii care primesc alinare imediată.
Numeroase studii au fost dedicate studiului condițiilor care determină intensitatea senzației de durere. Ei au arătat în mod convingător că experiența durerii de către un individ depinde atât de mărimea stimulului (în primul rând de puterea, durata și calitatea acestuia), cât și de reactivitatea individuală a organismului, starea funcțională a sistemului său nervos, care la rândul său. depinde de o serie de factori, inclusiv psihologici în mare măsură. Subliniind semnificația non-absolută a fiecăreia dintre aceste componente care determină experiența subiectivă a durerii, Danielopoulu subliniază pe bună dreptate că durerea poate fi cauzată nu numai de „iritația anormal de intensă a căii senzoriale normale, ci și de iritația normală a senzorului hiperreactiv. cale.” Să luăm în considerare pe scurt principalii factori care afectează intensitatea durerii. Experiența durerii în condiții normale depinde, fără îndoială, de puterea și durata stimulului de durere. Această dependență este evidentă mai ales în cazurile de flux suficient de intens și prelungit al impulsurilor dureroase. În același timp, apare o stare în centrii nervoși (în formațiunile subcorticale și în cortex), pe care Pavlov a caracterizat-o ca un proces inert de excitare, iar Ukhtomsky a numit dominant. Sindromul durerii, care a devenit dominant, este copleșit de diverse conexiuni condiționate, formate nu numai pe baza stimulilor semnal primari și secundari, ci și în legătură cu reprezentări și experiențe mentale mai complexe. Un exemplu clasic de durere dominantă este un sindrom de durere cu cauzalgie severă. Ideea de adaptare la durere este asociată cu puterea și durata unui stimul dureros. Nu există un consens cu privire la această problemă în literatură. Aparent, în cazurile în care stimulii care provoacă durere nu sunt intensi și acționează timp îndelungat, se poate observa o scădere a durerii datorită adaptării. Calitatea stimulului poate afecta și intensitatea senzației de durere. Unul dintre factorii care determină reactivitatea individuală este, fără îndoială, tipul sistemului nervos. Rolul tipului de sistem nervos în experiența durerii este indirect indicat de studiile studenților lui Pavlov Petrova, Blokhin și alții. În experimente pe animale, s-a demonstrat că modificările comportamentului general al câinilor și activitatea reflexă condiționată a acestora sub influența durerii depind de tipul de sistem nervos al animalului. La câinii de tip puternic, stimularea durerii a avut un efect incitant asupra reflexelor condiționate, la câinii de tip slab, acest efect a fost deprimant. Modificările biochimice din creierul animalelor au fost studiate sub durere și stimuli de durere condiționat. S-a dovedit că la câinii cu un tip puternic de sistem nervos, procesele biochimice din creier s-au schimbat sub influența durerii și stimulii de durere condiționat au revenit la de bază mult mai rapid decât la câinii de tip slab. Intensitatea durerii este, de asemenea, afectată de tulburări ale activității glandelor endocrine, în special a gonadelor. Practica clinică indică apariția a numeroase dureri la femeile aflate la menopauză. Acest lucru, aparent, se explică în primul rând prin influența glandelor endocrine asupra stării funcționale a sistemului nervos, inclusiv prin activitatea reflexă condiționată a creierului. Dintre factorii psihologici care au mare importanțăîn experiența durerii, în primul rând ar trebui să subliniem următoarele: distragere și concentrare asupra durerii, așteptarea durerii, diverse stări emoționale - durere, bucurie, furie; trăsături de personalitate - rezistență și rezistență la durere, efeminație și intoleranță; atitudinile sociale și morale, conținutul și direcția relațiilor de viață ale unei persoane, care determină atitudinea acestuia față de durere. Un rol important în experiența durerii îl joacă așteptarea durerii și atitudinea față de aceasta, de care depind în mare măsură „limitele rezistenței” la durere și posibilitatea de a o depăși. Așteptarea, „frica de durere” conform lui Astvatsaturov este o formă primitivă a emoției fricii în general. „Durerea și emoția”, subliniază el, „par a fi extrem de strâns legate de comunitatea rădăcinilor lor biogenetice și de identitatea esenței lor biologice”. Fundamentând această poziție, el scrie că scopul funcțional al durerii nu este funcția discriminativă de a distinge calitatea influenței exterioare, ci experiența afectivă a unui sentiment neplăcut, care este un stimulent pentru a se îndepărta de obiectul corespunzător. Identificarea sensibilității la durere cu emoția a provocat obiecții din partea unui număr de cercetători. Deci, Ananiev subliniază că formularea alternativă a întrebării: durere - emoție sau durere - senzație, este de natură metafizică; rupe unitatea senzorio-afectivă a durerii. Durerea este o reacție integrală a personalității, exprimată atât în experiențe subiective, cât și în activitate obiectivă. În studiile lui Berkenblit, s-a constatat că, chiar și cu o experiență foarte emoțională a durerii, componentele gnostice caracteristice oricărui alt fel de senzații sunt exprimate destul de clar în ea. În ciuda așteptării tensionate a durerii, colorată de emoția fricii, subiecții au determinat destul de corect puterea iritației și, în ciuda dezorientării conștiente a subiectului a experimentatorului, senzația a fost pe deplin adecvată. Ea a mai arătat că sub influența ideilor despre acest tip de durere și a așteptării intense a durerii care a apărut pe baza lui, puternic colorată emoțional (negativ), sensibilitatea a crescut semnificativ, ceea ce a corespuns unei scăderi a valorii pragurilor de sensibilitate la durere. Dar, odată cu aceasta, a crescut și rezistența la durere, ceea ce s-a exprimat printr-o creștere a dimensiunii pragurilor superioare ale sensibilității la durere. Acest lucru s-a datorat includerii mecanismelor voliționale în experiența durerii: dorința subiecților de a implementa intențiile pe care și-au format în cursul experimentului (testarea propriei rezistențe, compararea cu alți subiecți etc.). Aceste date arată importanța percepțiilor durerii și reducerea rezultată a durerii în variația individuală a sensibilității la durere. Sensibilitatea la durere la subiecți a fost cu atât mai mare, cu atât mai puternică a fost așteptarea durerii și tensiunea emoțională și afectivă asociată cu aceasta. Myasishchev, Ananiev, Beecher și alții subliniază importanța atitudinii de viață a unei persoane în experimentarea durerii, care este determinată de relațiile sale. În urmă cu mai bine de o sută de ani, celebrul chirurg francez Dupuytren scria: „Care este diferența morală dintre cei tratăm în spitale civile care au primit răni prin împușcătură? Militarul este obișnuit cu faptul că trebuie să uite de el însuși și de familia lui și că se va confrunta cu perspectiva de a fi infirm. Se consideră norocos dacă își salvează propria viață pierzând un membru și, din moment ce este sigur de siguranță, întâlnește cu curaj, chiar și cu bucurie bisturiul chirurgului. Dar uită-te la nefericitul muncitor, fermier, meșter care este singurul susținător al unei familii numeroase. Este copleșit de frică, sărăcia îl așteaptă, este într-o profundă disperare, și-a pierdut speranța. El acceptă cu regret insistențele chirurgului. Nu ar trebui să fim surprinși de diferența dintre rezultate.” Beecher a studiat relația dintre severitatea rănilor și intensitatea durerii la 150 de civili și 150 de soldați internați la spital pentru tratament chirurgical. Nu a existat nicio relație între dimensiunea rănii și senzația de durere. Factorul determinant în experiența durerii a fost atitudinea pacientului față de aceasta. Pentru cei 150 de militari care au ajuns la spital dintr-o zonă de război unde au fost bombardați aproape continuu de câteva zile, internarea în spital și operațiunea au însemnat o siguranță relativă. Eliberarea de frica disperată de moarte și transferul ulterior în spate. Doar 32% dintre ei au avut dureri severe și au cerut morfină. La civili, mai puțină intervenție chirurgicală a fost însoțită de o senzație de durere semnificativ mai pronunțată. Utilizarea morfinei din cauza durerii severe a fost necesară la 88% dintre acești pacienți. Beecher ajunge la o concluzie. Că în experiența durerii, dimensiunea rănii contează mai puțin, dacă este deloc, decât componenta emoțională a suferinței, determinată de relația pacientului. Davydova, pe baza studiilor psihologice ale durerii, concluzionează că relația unei persoane cu aceasta este de o importanță decisivă în experiența durerii. "Durere. - scrie ea - în sine nu are o forță autosuficientă, întrucât emoțiile care însoțesc senzațiile de durere sunt mediate de un anumit conținut de viață. Observația citată de autor arată experiența diferită a durerii de către doi răniți. În primul caz, operația a avut ca scop restabilirea activității mâinii (retragerea glonțului). Pacienta a spus: „Așteptam cu nerăbdare această operație, a fost o cale de ieșire din nou în viață”. Un altul a fost instalarea celui de-al doilea rănit, care aștepta îndepărtarea promptă a brațului din cauza apariției cangrenei: „Mi se părea că nu voi supraviețui în această zi, totul s-a stins în viața mea”. Aceste două atitudini diferă mult una de cealaltă și, prin urmare, atitudinea față de durere a fost diferită, experiența emoțională a acesteia a fost diferită. În primul caz: „Nu-mi amintesc dacă a fost durere puternică, nu cred”. În al doilea caz: „Totul a fost chinuitor și dureros, de la început până la sfârșit, și înainte și după”. Atât în durerile funcționale, cât și în durerile bazate pe modificări organice, relațiile personale (nu în apariție, ci în gradul de experiență a durerii) joacă un rol important. Durerea ajunge adesea la cea mai mare severitate la pacienții cu tulburări personale, lipsă de scop și alte conflicte nerezolvate. Concentrând atenția pacienților asupra lor înșiși, senzațiile de durere în astfel de cazuri sunt folosite ca mijloc de ieșire dintr-o situație traumatică, ajutând pacienții să scape de la rezolvarea dificultăților din viața reală. Ananiev subliniază, de asemenea, importanța stăpânirii durerii, în schimbarea „limitelor de rezistență” în durerea atitudinii conștiente a unei persoane. În această schimbare a „limitelor de rezistență”, și nu în sensibilitatea absolută la durere, în opinia sa, personalitatea unei persoane se manifestă în relația sa cu durerea. În strânsă legătură cu cele de mai sus este una dintre cele mai puțin studiate secțiuni ale doctrinei durerii - problema psihologie, sau mental durere . În literatura psihosomatică străină sunt frecvente interpretările pur psihologice ale psihologiei, în care negarea mecanismelor neurofiziologice ale durerii este cel mai adesea combinată cu o analiză a psihogenezei lor din poziții psihanalitice. Cea mai sistematică expunere a conceptului psihosomatic al durerii se găsește în lucrarea lui Engel. El fundamentează propoziţia că existenţa durerii „ca fenomen pur mental” este posibilă, durere fără impulsuri dureroase de la periferie. Dovezile autorului se rezumă la următoarele propoziții de bază. 1) Durerea are un semnal de valoare protectoare, ea avertizează asupra amenințării de deteriorare sau pierdere a unei părți a corpului. În ceea ce privește dezvoltarea, durerea apare întotdeauna în prezența impulsurilor dureroase de la periferie. Mecanismul mental al durerii se dezvoltă în procesul de filogeneză și ontogeneză pe baza unui mecanism reflex. Dar de îndată ce a apărut mecanismul psihic al durerii, stimularea periferică nu mai este necesară pentru senzația de durere. Și aceasta este determinată de semnificația enormă pe care o are durerea în istoria de viață a individului. 2) Durerea - plânsul - consolarea cuiva drag - eliminarea durerii - întreg acest lanț joacă un rol important în dezvoltarea relațiilor de dragoste tandre și vă permite să explicați „dulcea plăcere” a durerii. Durerea vă permite să vă apropiați de persoana iubită. Unii indivizi se comportă ca și cum durerea ar merita prețul. 3) Durerea este o pedeapsă. Durerea este provocată dacă „sunt rău”. În acest caz, este un semnal de vinovăție și, prin urmare, un mediator important pentru ispășirea vinovăției. Unii copii, la fel ca și adulții, sunt fericiți de durere dacă aceasta duce la iertare și la conexiune cu persoana iubită. Dacă durerea este un mediator pentru ameliorarea vinovăției, atunci într-o oarecare măsură intră în joc și plăcerea durerii. 4) Durerea este precoce combinată cu aspirații agresive și dorința de putere. În acest sens, durerea este o modalitate bună de a-ți controla tendințele agresive. 5) Există o anumită legătură între durere și pierderea adevărată sau imaginară a celor dragi, mai ales dacă există vinovăție în sentimentele agresive față de aceste persoane. Durerea este în aceste cazuri un mijloc de izbăvire psihică. Persoana reduce sentimentul de pierdere prin experimentarea durerii în propriul corp. El poate înlocui o față pierdută cu durere. 6) Durerea poate fi combinată cu sentimentul sexual. La apogeul excitației sexuale, durerea poate fi nu numai provocată, ci și o sursă de plăcere. Când aceasta devine dominantă, se vorbește de masochism. Unii oameni sunt mai înclinați decât alții să folosească durerea ca fenomen mental, indiferent dacă are sau nu o componentă periferică. Aceste persoane se disting printr-o serie de trăsături, care, ținând cont de cele spuse deja mai sus, pot fi reduse la următoarele: a) predominarea vinovăției, în care durerea este un mod satisfăcător de calmare, b) tendințele masochiste. , o tendință de a îndura durerea, după cum demonstrează număr mare operații, leziuni - o tendință de a „cerși durere”, c) tendințe puternice de agresivitate care sunt respinse și, prin urmare, apare durerea, d) dezvoltarea durerii atunci când se pierde sau amenință o anumită legătură, când durerea este o „înlocuire”, e ) localizarea durerii este determinată de identificarea inconștientă cu obiectul iubirii; unul din două lucruri: durerea era în pacient atunci când era în conflict cu obiectul iubirii, sau această durere, care a suferit un obiect real sau imaginar al iubirii. Autorul neagă conceptul de durere cu două componente, care recunoaște senzația de durere (componenta senzorială) și reacția la aceasta (componenta emoțională), deoarece „acest concept duce la concluzia incorectă că durerea este imposibilă fără impulsuri dureroase de la receptori”. Din punct de vedere clinic, problema psihologiei cuprinde următoarele întrebări principale: 1) există procese patologice care irită terminațiile nervoase și provoacă durere; 2) dacă da, sunt ei parțial, complet sau deloc responsabili pentru durere; 3) care sunt mecanismele psihologice care determină natura finală a durerii trăite și modul în care pacientul va raporta acest lucru medicului. Factorul periferic poate fi sau nu important și, chiar dacă este, nu determină întotdeauna durerea trăită - aceasta este concluzia principală a lui Engel. Din punctul de vedere al conceptului de mai sus, durerea joacă un rol extrem de important în viata psihologica individual. În cursul dezvoltării umane, durerea și ameliorarea durerii influențează formarea relațiilor interpersonale și formularea conceptului de bine și rău, recompensă și pedeapsă, succes și eșec. Ca mijloc de eliminare a vinovăției, durerea joacă astfel un rol activ în influențarea interacțiunilor dintre oameni. Cu toate acestea, deși negăm interpretările pur psihologice ale psihologiei, trebuie remarcat în același timp că această problemă, mai ales sub aspectul ei clinic și terapeutic, cu greu poate fi rezolvată astăzi într-un plan pur fiziologic. Din punctul de vedere al neurofiziologiei și psihologiei clinice, este mai corect să considerăm psihologia ca un caz special de durere în general. Iar cu psihologia, poziția că nu există durere lipsită de o bază materială, în afara „sistemului durerii” își păstrează semnificația. În același timp, experiența clinică arată că adesea experiența durerii este determinată nu numai, și adesea nu atât de componenta senzorială, cât și de componenta emoțională, reacția individului la durere. În acest sens, evaluarea clinică corectă a raportului dintre cele două componente principale ale experienței durerii: senzorială și emoțională, stabilirea unui fel de coeficient de „psihogenitate a durerii” este de o importanță deosebită. Pe fig. 21 prezintă o posibilă reprezentare schematică a corelației factorilor fiziologici și psihologici care determină trăirea durerii de către un individ și locul în acest sistem de psihologie. Pe următoarea fig. 22 prezintă relaţiile psihosomatice în apariţia şi eliminarea durerilor de cap din lucrările clasice ale lui Wolf. Orez. 21. Raportul factorilor fiziologici și psihologici în durerea fiziogenă și psihologie.
Orez. 22. Atacul de cefalee cauzat de emoție și oprit cu ajutorul placebo (după Wolf).
În durerile descrise de tip „psicalgie” există o serie de trăsături care trebuie luate în considerare având în vedere valoarea lor diagnostică. Pacienții au dificultăți în a descrie natura durerii, de multe ori nu o pot localiza clar, nu există semne externe ale durerii. De asemenea, nu există o dinamică semnificativă și o progresie în cursul durerii, deși condiționalitatea situațională a simptomului nu este exclusă. Intensitatea durerii nu se schimbă atunci când luați diferite analgezice, chiar și cele mai puternice dintre ele. Fenomenul de psihologie reflectă unitatea dintre fiziologic și psihologic, obiectiv și subiectiv, senzații și emoții. Principalul lucru în caracterizarea psihologiei nu este absența unei componente senzoriale (obiectivizarea acesteia în fiecare caz depinde doar de capacitățile noastre tehnice), ci importanța decisivă în experiența lor a componentei mentale a durerii, reacția individului la durere. O analiză semnificativă a acestei reacții necesită studierea istoriei specifice de viață a unei persoane, a caracteristicilor personalității sale, a relației formate cu realitatea înconjurătoare și, în special, a atitudinii sale față de durere.
În concluzie, remarcăm că analiza problemei psihosomatice deja astăzi face posibilă abandonarea unui număr de studii metodologic și metodic evident insuportabile, pentru a le realiza mai adecvate, ținând cont de complexitatea și capacitățile tehnice reale ale acestora, de planificare și realizare. studii specifice. Rămâne promițător să se studieze aspectele biologice, psihologice și sociale ale problemei cu implementarea tendințelor în creștere ale analizei sistemului și o abordare sistematică a soluționării acesteia. Complex de instruire și metodologie
Medicina socială ocupă unul dintre locurile principale în formarea unui asistent social modern. Această disciplină independentă, atât în structura cunoștințelor medicale, cât și în sistemul practicii sociale, se află la intersecția asistenței medicale.
Fundamentele simbolismului psihologic profund
Document„Înțelegem că omul în orice moment a trăit și trăiește în lumea simbolurilor. Și simbolurile care au devenit pentru el realitatea îi determină existența.
