TEORIA CORTICO-VISCERALE

Grazie a ricerca fondamentale IM Sechenov, IP Pavlov, N.E. Vvedensky, è stata sviluppata la teoria cortico-viscerale, i cui principi di base sono stati sviluppati da K. M. Bykov e I. T. Kurtsin negli anni '60. Questa teoria ha apportato le proprie modifiche alla teoria della patogenesi delle malattie interne e ha cambiato l'atteggiamento nei confronti della psicosomatica in generale.

I principi base della teoria cortico-viscerale possono essere così riassunti:

1. Partecipazione dei meccanismi della corteccia cerebrale nella riproduzione delle reazioni patologiche del corpo secondo il tipo di riflesso condizionato.

2. Il ruolo dello stato nevrotico nella patogenesi delle malattie cortico-viscerali. Lo stato nevrotico è dovuto ai processi di eccitazione, inibizione e mobilità dei processi della corteccia cerebrale.

IP Pavlov ha scoperto l'interazione funzionale tra gli organi interni e la corteccia cerebrale. In generale, i principi di base della teoria cortico-viscerale hanno cambiato significativamente la visione della psicogenesi e del loro impatto sull'eziologia e sulla patogenesi di un certo numero di malattie. I mediatori tra la corteccia cerebrale e gli organi interni sono i sistemi limbico-reticolare, autonomo ed endocrino. E i principali trasmettitori sono cortisolo, tiroxina e adrenalina. Ne consegue che si innesca il background emotivo di una persona, che influenza i sistemi nervoso e ormonale processi biochimici che si riflettono a livello corporeo.

Gli sviluppi nel campo della riflessologia di I.M. Sechenov, che sono stati sviluppati negli insegnamenti di I.P. Pavlov sull'attività nervosa superiore, ci consentono di affermare che qualsiasi funzione vegetativa, incl. e nel dipartimento delle ghiandole endocrine, nell'attività del sistema sanguigno, del metabolismo, ecc. Quindi, grazie alla teoria cortico-viscerale, oggi possiamo parlare della natura somatoforme delle seguenti malattie: disturbi secretori del tratto gastrointestinale, stomaco, fegato, intestino, pancreas, disturbi endocrini come diabete, tireotossicosi, impotenza, ecc. Malattie con manifestazioni organiche: ulcera duodenale, aterosclerosi, ipertensione e ipotensione, angina pectoris, asma bronchiale, infarto del miocardio.

Dal punto di vista della formazione di un sintomo, va notato quanto segue: la formazione di riflessi condizionati in una persona può essere formata a due livelli, sul conscio e sull'inconscio. Inoltre, il processo riflesso a livello inconscio (sottocorticale) può essere formato indipendentemente dal conscio (corticale). E poiché sono necessarie meno "istanze" per la formazione di un riflesso a livello inconscio, si forma più velocemente che a livello conscio. Qui (nell'inconscio) si forma un meccanismo per la formazione di emozioni, che sono riconosciute da una persona come l'ultima istanza di questo meccanismo. Secondo la teoria di James Lange: inizialmente si verifica una reazione a livello della corteccia dell'emisfero destro del GM e del sistema limbico-reticolare, quindi è collegato il sistema autonomo, che si manifesta nelle reazioni muscolari, di regola , il battito cardiaco e la respirazione diventano più frequenti, il che porta alla consapevolezza delle emozioni. Non appena i cambiamenti fisiologici vengono riconosciuti dalla corteccia cerebrale, sorge l'emozione.

La teoria cortico-viscerale è stata più volte criticata per la sua mancanza di specificità. Il dubbio principale era che questa teoria sostanziasse l'eziopatogenesi di malattie di diversa natura e organi di diversa funzionalità all'interno degli stessi meccanismi mentali. Un altro ostacolo è l'abbandono di complessi processi biochimici e ormonali.

gli emisferi cerebrali e organi interni. Estensione delle idee della teoria cortico-viscerale a regione la patologia ha permesso di capire ruolo influenze mentali nell'insorgenza e nel decorso di alcune malattie.

PATOLOGIA CORTICO-VISCERALE - una direzione teorica nella medicina del XX secolo; postula la possibilità di riprodurre reazioni viscerali patologiche mediante un riflesso condizionato. La formulazione del concetto di K.-v. n. è storicamente associato a quella fase delle idee sull'organizzazione strutturale e funzionale dei riflessi condizionati, quando i collegamenti di input e output del loro arco erano solitamente localizzati all'interno della corteccia cerebrale. La teoria cortico-viscerale della patologia sviluppata da K. M. Bykov e altri studenti di IP Pavlov, volgando gli insegnamenti del grande fisiologo, affermava il ruolo decisivo della corteccia cerebrale nello sviluppo di quasi tutte le malattie; all'inizio della seconda metà del 20° secolo. questa teoria, che ha ricevuto il sostegno del partito-stato. guida del paese, è stato dichiarato lo stendardo dei gufi. medicina, sia teorica che clinica, - una teoria completa della medicina, una guida alla diagnosi (studio encefalografico dell'attività nervosa superiore in ciascuna malattia, ecc.), al trattamento (ad esempio, l'espansione sfrenata della terapia elettrosonno) e alla prevenzione (così- chiamato regime protettivo nelle istituzioni mediche, ecc.). Come ogni tentativo di universalizzare schemi privati ​​e creare un unico miele. "sistemi", questo concetto si è rivelato infruttuoso ed è stato respinto dalla pratica clinica. Nella scienza moderna, l'attività nervosa superiore è considerata come un'organizzazione afferente-efferente multicanale multilivello complessa. I riflessi viscerali condizionati nelle loro manifestazioni sono molto meno legati alle funzioni della corteccia cerebrale rispetto a quelli scheletrici-motori. Pertanto, gli impulsi degli organi interni in condizioni normali rimangono per la maggior parte al di fuori della coscienza. Il termine "patologia cortico-viscerale" ha perso il suo significato originario. È diventato chiaro che qualsiasi forma di patologia degli organi interni è mediata principalmente dall'eccitazione delle corrispondenti strutture sottocorticali del cervello e, a causa dell'attivazione di eccitazioni emotive, si diffonde alla corteccia cerebrale. Alcuni concetti teorici di K.-v.p. furono usati dai fondatori della medicina psicosomatica.

3 .Riuscito/Non riuscito:

3.1. Affrontare con successo: vengono utilizzate strategie costruttive che alla fine portano a superare una situazione difficile che ha causato stress.

3.2. Affrontare senza successo: vengono utilizzate strategie non costruttive che impediscono il superamento di una situazione difficile.

Sembra che ogni strategia di coping utilizzata da una persona possa essere valutata secondo tutti i criteri di cui sopra, se non altro perché una persona che si trova in una situazione difficile può utilizzare una o più strategie di coping. Pertanto, si può presumere che esista una relazione tra quei costrutti personali, con l'aiuto dei quali una persona forma il suo atteggiamento nei confronti delle difficoltà della vita, e quale strategia di comportamento sotto stress (affrontare la situazione) sceglie.

Come notano molti autori, ci sono notevoli difficoltà nel distinguere tra meccanismi di difesa e di coping (Libina, Libin, 1998). Il punto di vista più comune è che la difesa psicologica è caratterizzata dal rifiuto dell'individuo di risolvere il problema e le azioni specifiche ad esso associate al fine di mantenere uno stato di benessere. Allo stesso tempo, i modi di far fronte implicano la necessità di mostrare attività costruttiva, di affrontare la situazione, di sopravvivere all'evento senza rifuggire dai guai. Possiamo dire che l'argomento della psicologia del coping, come area speciale di ricerca, è lo studio dei meccanismi di regolazione emotiva e razionale da parte di una persona del suo comportamento al fine di interagire in modo ottimale con le circostanze della vita o trasformarle secondo le loro intenzioni (Libin, Libina, 1996).

L'approccio moderno allo studio dei meccanismi di formazione del comportamento di coping tiene conto delle seguenti disposizioni.

L'istinto di superamento è inerente a una persona (Fromm, 1992), una delle cui forme di manifestazione è l'attività di ricerca (Arshavsky, Rotenberg, 1976), che assicura la partecipazione delle strategie del programma evolutivo nell'interazione del soggetto con varie situazioni. La preferenza per le modalità di coping è influenzata dalle caratteristiche psicologiche individuali: temperamento, livello di ansia, tipo di pensiero, caratteristiche del locus of control, orientamento del carattere. La gravità di alcuni modi di rispondere a situazioni di vita difficili dipende dal grado di autorealizzazione dell'individuo: maggiore è il livello di sviluppo della personalità di una persona, più efficacemente affronta le difficoltà che sono sorte. Secondo questa disposizione, gli ostacoli incontrati nella vita di una persona hanno la loro origine non solo in condizioni esterne (le specificità dell'ambiente), ma anche interne (presupposti individuali). Sia gli stili di risposta protettivi che quelli di coping sono associati ad atteggiamenti e sentimenti, atteggiamenti verso se stessi e gli altri, con la struttura dell'esperienza di vita, cioè con i livelli cognitivi, emotivi e comportamentali della struttura gerarchica della psiche.

A psicologia domestica il problema reale del comportamento della personalità nello stress è stato studiato principalmente nel contesto del superamento situazioni estreme. L'eccezione sono alcune opere dedicate allo studio della personalità e del percorso di vita (Antsyferova, 1995; Libina, 1995 a, b), nonché al trattamento dei conflitti coniugali (Kocharyan, Kocharyan, 1994).

Nella psicologia straniera, lo studio del comportamento in situazioni difficili viene svolto in più direzioni. Lazarus e Folkman (Lasarus, Folkman, 1984) sottolineano il ruolo dei costrutti cognitivi che determinano le modalità di risposta alle difficoltà della vita. Costa e McCrae (Costa, McCrae, 1992) si concentrano sull'influenza delle variabili di personalità che determinano la preferenza di un individuo per determinate strategie comportamentali in circostanze difficili. Lehr e Thomae (1993) prestano grande attenzione all'analisi delle stesse situazioni difficili, assumendo giustamente una forte influenza del contesto sulla scelta dello stile di risposta. L'interpretazione dei fenomeni di protezione e coping è anche associata allo studio della natura del comportamento individuale nel contesto del problema dello stress (Selye, 1991).

A seconda del punto di partenza scelto, gli autori definiscono gli obiettivi dello studio del comportamento protettivo e di coping in modi diversi. Si tratta di un'analisi dei problemi di adattamento di un individuo nella società circostante e dei problemi di autodeterminazione spirituale, che consente di fare una scelta tenendo conto potenziale personale. Secondo uno specialista leader nel campo di studio stili di copia(“metodi di coping”) di Lazarus (Lazarus, 1966; 1991), nonostante la significativa diversità individuale di comportamento nello stress, ci sono due tipi globali di stile di risposta.

Stile orientato al problema, finalizzato a un'analisi razionale del problema, è associato alla creazione e all'attuazione di un piano per risolvere una situazione difficile e si manifesta in tali forme di comportamento come un'analisi indipendente di ciò che è accaduto, cercare aiuto dagli altri, cercare ulteriori informazioni .

Stile orientato al soggettoè il risultato di una risposta emotiva a una situazione che non è accompagnata da azioni specifiche, e si manifesta sotto forma di tentativi di non pensare affatto al problema, coinvolgendo gli altri nelle proprie esperienze, un desiderio di dimenticarsi in sogno, dissolvere le proprie difficoltà nell'alcol o compensare le emozioni negative con il cibo. Queste forme di comportamento sono caratterizzate da una valutazione ingenua e infantile di ciò che sta accadendo.

Lo psicologo inglese D. Roger (Roger et al., 1993) nel suo questionario di misurazione stili di copia identifica quattro fattori: risposta razionale ed emotiva, distacco ed evitamento. Allo stesso tempo, la risposta emotiva significa anche solo esperienze negative.

Le strategie comportamentali si rivelano varie forme adattamento. L'adattamento, in contrasto con il semplice adattamento, è oggi inteso come un'interazione attiva di una persona con l'ambiente sociale al fine di raggiungere i suoi livelli ottimali secondo il principio dell'omeostasi ed è caratterizzato da una relativa stabilità. Il problema dell'adattamento è strettamente correlato al problema della salute/malattia. Questo continuum è parte integrante del percorso di vita dell'individuo. La multifunzionalità e la multidirezionalità del percorso di vita determinano l'interconnessione e l'interdipendenza dei processi di funzionamento somatico, personale e sociale. Pertanto, il processo di adattamento include vari livelli di attività umana.

Una sorta di "taglio" del processo di adattamento, che copre l'intero percorso di vita dalla nascita alla morte, è un quadro interno del percorso di vita, che caratterizza la qualità della vita umana e le sue capacità di adattamento su diversi livelli. L'immagine interiore del percorso di vita è un'immagine olistica dell'esistenza umana. Questo è un sentimento, una percezione, un'esperienza e una valutazione della propria vita e, in definitiva, un atteggiamento nei suoi confronti. Il quadro interno del percorso di vita comprende una serie di componenti:

1. somatico (corporeo) - atteggiamento verso la propria fisicità (alla propria salute, ai cambiamenti in essa, compresa la malattia, all'età e ai vari cambiamenti somatici);

2. personale (individuale-psicologico) - atteggiamento verso se stessi come persona, atteggiamento verso il proprio comportamento, umore, pensieri, meccanismi di difesa;

3. situazionale (socio-psicologico) - atteggiamento nei confronti delle situazioni in cui una persona è inclusa durante tutto il suo percorso di vita.

Le strategie comportamentali sono diverse varianti del processo di adattamento e si dividono in somaticamente, personalità e socialmente orientate a seconda della partecipazione primaria al processo di adattamento dell'uno o dell'altro livello di attività della vita della sfera personale-semantica. Se il percorso di vita, costituito da molte situazioni, è considerato nel continuum salute/malattia, allora risulta che personalità completamente diverse saranno ai poli di questo continuum, cioè, prima di tutto, si intendono diversi sistemi di valori, diversi priorità dei valori della vita. Per una persona malata, le situazioni più significative sono quelle legate alla sua malattia, alla sua insorgenza, decorso ed esito. Con la malattia, il cerchio di altre esperienze significative si restringe notevolmente. Al polo "salute", per una persona sono importanti situazioni completamente diverse, legate principalmente allo stato sociale e professionale.

La riuscita risoluzione della situazione dipende anche dal grado di adeguatezza della valutazione di ciò che sta accadendo. Spesso le gravi conseguenze dello stress sono il risultato di una discrepanza tra la reale complessità di un evento spiacevole e la valutazione soggettiva del suo significato. Pertanto, il successo dello stile di risposta scelto è anche correlato al fatto che l'evento sia percepito o meno come minaccioso (Libina, Libin, 1998).

Lo spostamento della scala della valutazione effettuata dalla persona da sinistra a destra nell'analizzare il significato di una particolare situazione indica la necessità di passare dalle esperienze emotive all'azione decisiva. Se la fase delle esperienze negative si prolunga, soprattutto quando l'evento stressante riceve una valutazione soggettivamente alta, allora è inevitabile un esaurimento nervoso, che provoca una reazione incontrollabile e inadeguata. In questo caso, lo stress rischia di trasformarsi in angoscia.

Gli stili di risposta sono un collegamento intermedio tra gli eventi stressanti che si sono verificati e le loro conseguenze sotto forma, ad esempio, di ansia, disagio psicologico, disturbi somatici associati a comportamenti protettivi o elevazione spirituale e gioia derivanti da una soluzione riuscita di un problema che è caratteristica di uno stile di comportamento di coping.

Trovare il positivo in un evento tragico rende più facile per le persone superarlo. Sono stati individuati cinque modi per mitigare la situazione (usando l'esempio dell'atteggiamento verso le conseguenze di un incendio) (Thompson, 1986):

Rilevazione di momenti positivi collaterali inaspettati ("Ma ora viviamo con i bambini");

Un confronto consapevole con le altre vittime dell'incendio (“Nel nostro Paese almeno il costo della casa non è stato interamente pagato, ma con i vicini...”);

Presentazione delle conseguenze più tragiche della situazione (“Siamo ancora vivi, ma avremmo potuto morire!”);

Tentativi di dimenticare ciò che è successo ("Di cosa stai parlando? Dell'incendio? Sì, lo abbiamo dimenticato da tempo").

Lo stile di risposta anche di una sola persona può cambiare a seconda dell'area di vita in cui si manifesta: nei rapporti familiari, lavorativi o professionali, nel prendersi cura della propria salute.

Il lavoro (Libina, Libin, 1998) propone una tipologia di stili di risposta difensivi e di coping basati su un modello di comportamento strutturale-funzionale (Tabella 1). La tabella mostra alcuni esempi di item (1a – 4c) del questionario sullo stile di comportamento (Lazarus, 2000).

Tabella 1

Modello strutturale-funzionale del comportamento umano in situazioni difficili

nevrosi psicosomatica viscerale

Bykov ha costantemente combinato l'attività scientifica con la pratica medica. Questa è stata la ragione dello stretto interesse dello scienziato per i problemi delle patologie umane. congiuntamente I.T. Kurtsin, sviluppò una teoria speciale della patologia cortico-viscerale, che negli anni '60 era considerata la base teorica della medicina sovietica.

Secondo questa teoria, l'emergere e lo sviluppo di una serie di malattie degli organi interni sono associati a una violazione primaria dell'attività nervosa superiore, che può verificarsi a seguito di una violazione della segnalazione estero e interorecettiva. La base di questo disturbo è l'indebolimento funzionale delle cellule corticali a causa di un sovraccarico di forza e mobilità dei processi nervosi, in particolare il processo di inibizione interna. Di conseguenza, si verifica un'interruzione della relazione funzionale tra la corteccia cerebrale e le formazioni sottocorticali, che coinvolge l'intero complesso delle funzioni vegetative e somatiche nell'ambito del processo patologico.

Secondo Bykov e Kuritsin, nella patologia cortico-viscerale si verifica un processo ciclico: da un lato, gli impulsi vengono inviati dai centri cerebrali all'organo, cambiandone la funzione, il trofismo, l'afflusso di sangue e, dall'altro, gli impulsi vanno ai centri cerebrali, aumentando la loro attività patologica. Tale interruzione del corpo può essere riparata e mantenuta con l'aiuto dei meccanismi di un riflesso condizionato. Nell'ambito del concetto di patologia cortico-viscerale, i disturbi nel funzionamento del corpo sono considerati di natura psicotropa, ad es. si stanno formando nuove idee sulla patogenesi viscerale. Se prima si credeva che gli agenti ambientali aggressivi influissero sempre direttamente sull'organo e portassero alla sua distruzione, ora i rappresentanti della scuola pavloviana hanno proposto l'idea che l'effetto patogeno dell'ambiente possa essere mediato dalla corteccia, ad es. causa diretta la malattia è una ridotta attività cerebrale. Tuttavia, l'attività corticale stessa è tradizionalmente presentata come condizionata dall'ambiente esterno e dipendente dall'ambiente in cui una persona vive.

Nell'ambito del concetto di patologia cortico-viscerale, per la prima volta nella storia della psicofisiologia russa, si osserva una sorta di "capovolgimento" del problema psicofisiologico. Se prima era posto come il problema della dipendenza della coscienza dai processi fisiologici, ora lo è come il problema della dipendenza dei processi fisiologici dalla coscienza. Ciò è dovuto al fatto che nell'ambito di questo concetto vengono discussi i meccanismi di insorgenza di disturbi viscerali causati da cambiamenti mentali. Nelle opere di Bykov e Kurtsin vengono costantemente studiati gli effetti patogeni delle nevrosi e dello stress. Pertanto, possiamo parlare dell'emergere di uno speciale problema psicosomatico, che è la formulazione inversa del problema psicofisiologico.

Il parere originario sulla teoria dell'interazione cortico-viscerale è stato espresso da V.N. Chernigov. Come allievo di Bykov, accettò la maggior parte delle disposizioni avanzate dal suo insegnante, ma alcune di esse proposero di essere riviste. Secondo Chernigovsky, la tesi sull'assoluta dipendenza del lavoro degli organi viscerali dalla corteccia non può essere considerata vera. Credeva che dalla possibilità di influenza della corteccia sul funzionamento degli organi rivelata da Bykov non derivasse che tale influenza viene esercitata costantemente. Dal punto di vista di Chernigovsky, l'influenza della corteccia non è assoluta, perché, in primo luogo, ci sono processi intracellulari nel corpo che in linea di principio non sono controllati dalla corteccia e, in secondo luogo, tutti gli organi viscerali sono in grado di autoregolarsi (automazione), che assicura il funzionamento dell'organo a un carico esterno costante. Pertanto, l'essenza delle obiezioni di Chernigovskii si riduceva al fatto che a riposo gli organi viscerali non sono soggetti alle influenze della corteccia, ma ha riconosciuto l'esistenza del controllo corticale durante le variazioni del carico esterno.

Nonostante alcune particolarità della posizione, Chernigovskiy è considerato uno dei principali seguaci di Bykov. Il team di scienziati guidati da lui ha svolto un ottimo lavoro nello studio dell'interazione cortico-viscerale. Particolare attenzione è stata riservata al problema della percezione da parte della corteccia degli impulsi provenienti dagli organi interni. Allo stesso tempo, secondo il principio della gerarchia piramidale degli organi, il sistema di percezione del segnale era suddiviso in più parti: il recettore, la via afferente, le strutture sottocorticali e l'analizzatore corticale. È interessante notare che Chernigovskii ha analizzato il processo di afferentazione come unilaterale, cioè non ha considerato l'effetto inverso dell'attività corticale sui recettori.

Nel lavoro sperimentale di Chernigovsky sono state studiate la struttura e le caratteristiche fisiologiche dei recettori e delle vie afferenti responsabili dell'insorgenza dei riflessi viscerali. Il principale metodo di ricerca era l'osservazione dei cambiamenti nei potenziali elettrici che si manifestano nei recettori e nelle vie afferenti a seguito dell'esposizione a vari stimoli. Lo scopo di questi lavori era di stabilire la relazione tra le caratteristiche dello stimolo esterno e il cambiamento nell'attività del legame sensibile del riflesso. Quindi sono stati chiariti i meccanismi fisiologici dei riflessi a livello delle strutture sottocorticali del cervello e molta attenzione è stata prestata al problema dell'interazione di vari riflessi. Per studiare gli analizzatori corticali dei riflessi viscerali, Chernigovskii ha utilizzato la tecnica dei potenziali evocati. L'essenza di questo metodo consiste nel presentare ripetutamente al soggetto stimoli esterni identici e nel fissare ad essi le risposte elettriche. Viene calcolata la media delle risposte registrate su una serie di presentazioni e, a causa di ciò, viene rivelata una componente ripetitiva stereotipata della risposta cerebrale. Si può notare che questa tecnica viene utilizzata per studiare il cervello da tutte le scuole di psicofisiologia sia nel nostro paese che all'estero, tuttavia gli obiettivi e gli obiettivi che i ricercatori si prefiggono possono differire in modo significativo. Negli studi di Chernigovskii, l'analisi dei potenziali evocati è stata effettuata per stabilire l'esatta rappresentazione corticale dei riflessi viscerali e per stabilire le vie per la propagazione dell'eccitazione attraverso la corteccia. In questi esperimenti è stata confermata la precedente conclusione di Bykov sulla rappresentazione corticale multipla di tali riflessi; è stato confermato il principio di duplicazione delle strutture sia dell'analizzatore che dell'effettore.

Secondo Zakharzhevsky, l'assolutizzazione del controllo corticale delle funzioni viscerali ha naturalmente influenzato l'atteggiamento degli autori del concetto cortico-viscerale nei confronti del problema delle relazioni psicosomatiche. La genesi di un'ampia varietà di malattie degli organi interni e dei sistemi iniziò a essere direttamente collegata all'interruzione primaria dell'attività della corteccia cerebrale. Una tale interpretazione della natura delle relazioni psicosomatiche non poteva che portare all'idea dell'effettiva indifesa dei sistemi viscerali dalle influenze psicogene. Allo stesso tempo, molti studi hanno dimostrato che la digestione parietale, il tono vascolare basale e l'autoregolazione del tono vascolare, la regolazione della funzione di pompaggio del cuore non sono controllati da meccanismi nervosi. Alto grado la loro autoregolazione è fornita da strutture nervose intraorganiche (sistema nervoso metasimpatico).

I fondatori della teoria cortico-viscerale hanno anche cercato di considerare la questione della specificità delle malattie degli organi interni, ritenendo che la cosa principale qui sia la connessione interocettiva condizionale formata con l'organo interno a causa della sua ripetuta "traumatizzazione". Divenne una tappa importante nella formazione fondamenti fisiologici dipendenze psicosomatiche, la teoria cortico-viscerale allo stesso tempo non era esente da difetti. Non ha tenuto pienamente conto del fatto che esistono numerosi collegamenti intermedi tra la corteccia cerebrale e l'organo interno da essa regolato (in particolare, l'ipotalamo e l'endocrino), senza tener conto dei quali è impossibile spiegare il meccanismo psicosomatico disturbi. Ha escluso dall'ambito della sua considerazione l'attuale aspetto psicologico dello studio delle relazioni psicosomatiche, il ruolo della personalità come forma più alta di regolazione dell'attività umana nella formazione di questa patologia, qualsiasi tentativo di comprensione significativa dei fattori psicogeni nella loro ruolo eziologico nei disturbi psicosomatici. I requisiti per estendere i concetti di attività nervosa superiore al funzionamento personale, al sistema delle relazioni significative della personalità e alle loro violazioni, ovviamente, non potevano essere realizzati né teoricamente né metodicamente.

La teoria cortico-viscerale nei lavori di alcuni dei suoi successori si è arricchita di nuove informazioni riguardanti il ​​concetto di formazione reticolare come substrato morfologico di potenti influenze sulla corteccia cerebrale dalle sue sezioni del fusto sottocorticale, dati dalla moderna neurochimica e neuroendocrinologia , che ha permesso di comprendere meglio i meccanismi di interazione dei disturbi dell'attività nervosa superiore e dei disturbi vegetativo-endocrino-metabolici. In sostanza, questi studi riflettevano una più ampia comprensione della patologia cortico-viscerale con il desiderio di prendere in considerazione l'intero complesso dei fattori biologici, psicologici e sociali nella genesi.

In una complessa gerarchia di un sistema normativo organizzato verticalmente, ogni "piano" ha un posto importante. Tuttavia, era il sistema nervoso centrale a soggiogare altri collegamenti, a capo dell'intero apparato regolatorio. Il suo effetto sugli organi interni, inclusi cuore e vasi sanguigni, è mediato in due modi (Fig. 1).

Patologia funzionale viscerale (formazione eziopatogenetica).

La prima via è transipofisaria, prima attraverso i fattori di rilascio (realizzazione) dell'ipotalamo, poi gli ormoni tropici della ghiandola pituitaria e infine i corrispondenti ormoni delle ghiandole endocrine periferiche. La seconda via è paraipofisaria: attraverso i canali delle connessioni neurovegetative del centro con la periferia.

Se i meccanismi di regolazione umorale-ormonale, secondo A.F. Samoilov (1960), agiscono secondo lo slogan "tutti - tutti - tutti!", L'influenza del sistema nervoso autonomo viene effettuata secondo il principio della "lettera con un indirizzo", cioè più sostanziali, e quindi illustrativi.

G. Bergman (1936), il rappresentante più importante della tendenza funzionale in medicina negli anni '30, scrisse anche di questo: "... un disturbo funzionale copre l'umorale e il neurale insieme", ma "il neurale è clinicamente più visibile" .

La formazione di disturbi funzionali viscerali è in gran parte dovuta a un difetto nel percorso di regolazione neurovegetativo ed è topograficamente associata a disfunzioni delle formazioni autonomiche soprasegmentali (sottocorticale-corticali).

Come sottolineato da A.M. Vein et al. (1981), "caratteristica palcoscenico modernoè l'approccio ai disturbi vegetativo-viscerali come psico-vegetativi. Stiamo parlando di una combinazione di disturbi emotivi e vegetativi che si verificano contemporaneamente o in una certa sequenza "(la nostra scarica - A.M.).

Di conseguenza, la formazione della patologia funzionale viscerale può essere espressa dalla seguente costruzione: disturbi psicogeni (emotivi) --» disfunzione vegetativa -> disturbi somatici. Pertanto, sono il risultato di malattie funzionali degli organi interni in generale e del cuore in particolare parte integrale nevrosi, cioè rappresentano la sua "risposta somatica".

Secondo IP Pavlov, una nevrosi o un'interruzione dell'attività nervosa superiore si sviluppa a seguito di una collisione ("errore") e di un sovraccarico dei processi corticali di eccitazione e inibizione. Una tale interpretazione della nevrosi è diventata un libro di testo, sebbene, secondo lo stesso IP Pavlov, avesse un divario significativo. Se tutti i percorsi del processo di eccitazione come una delle parti "in lotta" sono stati tracciati con precisione, non è chiaro come nasca l'inibizione e cosa sia.

In questa occasione, IP Pavlov ha scritto: "Non importa quanto sia significativo il nostro materiale sperimentale, è chiaramente insufficiente per formare un'idea generale definita dell'inibizione e della sua relazione con la stimolazione". Alla fine del 1934, cioè poco prima della sua morte, in uno dei suoi famosi ambienti clinici, parlò ancora più categoricamente: "...è significativo che al momento non si sappia affatto cosa sia l'inibizione interna".

E ha proseguito: "Questa è una dannata domanda: il rapporto tra eccitazione e inibizione... la sua soluzione non arriva". Un quarto di secolo dopo, P.K. Anokhin cercò di rispondere. Nel 1958 fu pubblicata la sua monografia "Inibizione interna come problema di fisiologia", che conteneva una serie di disposizioni che differivano significativamente da quelle generalmente accettate.

Alcuni fisiologi ortodossi li percepivano quasi come una violazione degli insegnamenti di I.P. Pavlov. Lo stesso autore non la pensava così, ritenendo di seguire il precetto del suo maestro, che aveva più volte invocato un "attacco decisivo" alla "dannata questione" di cui sopra.

Secondo P.K. Anokhin, l'inibizione interna non agisce mai come un processo nervoso indipendente, ma sorge solo come risultato di una collisione di due sistemi di eccitazione ed è un mezzo attraverso il quale un'eccitazione più forte (dominante) sopprime una più debole, eliminando così "attività ciò non è necessario o dannoso al momento.

Pertanto, ha contrastato la formula classica della "lotta tra eccitazione e inibizione" come i principali processi corticali, "avendo una propria individualità e, in una certa misura, indipendenza ovviamente", un altro - "la lotta di due sistemi di eccitazione" con l'aiuto di "arma universale - inibizione".

"L'eccitazione", scrive P.K. Anokhin, "non può mai combattere l'inibizione, perché quest'ultima è il risultato dell'eccitazione e scompare immediatamente non appena l'eccitazione che l'ha generata è scomparsa".

Il concetto di P.K. Anokhin affascina per la sua “tangibilità”, vitalità, vicinanza alla realtà clinica. Trasferisce la questione dell'inibizione interna da una serie di laboratori teorici, riguardanti solo i laboratori fisiologici, a un piano pratico.

Infatti, a pensarci bene, la collisione di eccitazioni (pulsioni) dirette in modo diverso e l'inibizione libera da conflitti di una di esse da parte di un altro, più forte sistema di motivazioni è un modello universale della nostra vita quotidiana. Solo grazie a ciò diventano possibili comportamenti umani ordinati e azioni mirate che soddisfano la "rilevanza del momento".

Come non essere d'accordo con A.A. Ukhtomsky, che ha affermato che "in generale, è difficile immaginare uno stato non dominante del sistema nervoso centrale, poiché in un dato momento il corpo svolge un qualche tipo di attività". Un sovraccarico di attività nervosa superiore, secondo P.K. Anokhin, si verifica quando le eccitazioni in competizione, per qualche motivo, non possono rallentarsi a vicenda e, ottenendo alternativamente "vittorie", si potenziano reciprocamente e si stabilizzano a un nuovo livello di energia più elevato di eccitabilità . Sorge una situazione di conflitto che persiste a lungo: uno stato di "esplosività" o prontezza a un crollo emotivo.

Sebbene I.P. Pavlov non abbia mai considerato la genesi dell'inibizione, così come la nevrosi, dal punto di vista della "lotta" di due eccitazioni, era vicino a questo quando ha detto: "Sono occupato da un forte processo irritabile e le circostanze richiedono urgentemente per rallentarlo. Poi diventa difficile per me…”.

I conflitti personali che portano alla nevrosi il più delle volte si sviluppano proprio secondo questo tipo: nell'una o nell'altra collisione della vita, una sorta di motivazione umana entra in conflitto con un altro sistema di eccitazioni, ad es. proprio con le "circostanze" che per qualche ragione non ne consentono l'attuazione.

Ne deriva una conclusione pratica: se in un caso particolare di nevrosi è possibile nascondere il contenuto di eccitazioni contrastanti, rafforzandone una e indebolendo la seconda, si può ridurre la tensione nervosa - rovescio conflitto. A rigor di termini, questa è l'essenza e l'obiettivo finale della psicoterapia, o, nelle parole di PK Anokhin, "educazione all'inibizione".

Non è un caso che le definizioni di nevrosi abbiano acquisito sfumature eziopatogenetiche e cliniche. Eccone uno (Raisky V.A., 1982) in una forma leggermente modificata. La nevrosi è un disturbo neuropsichico funzionale psicogeno (di solito di natura conflittuale) che si manifesta sotto l'influenza di stimoli psicotraumatici e si manifesta come patologia nella sfera delle emozioni in assenza di disturbi psicotici, ad es. si mantiene un atteggiamento critico nei confronti della malattia e non si perde la capacità di controllare il proprio comportamento.

Esistono tre forme cliniche di nevrosi: nevrastenia, isteria e disturbo ossessivo-compulsivo. Il 90% di tutti i casi di nevrosi è dovuto a nevrastenia (Votchal B.E., 1965; Svyadoshch A.M., 1982), che funge da base patogenetica dell'NCA. La nevrastenia come unità nosologica indipendente fu individuata da W. Beard nel 1880.

La sua principale caratteristica distintiva è la "debolezza irritabile" - lieve eccitabilità e rapido esaurimento dei pazienti. VN Myasishchev Rivela l'essenza della malattia come segue: “Nella nevrastenia, la fonte della malattia è che la persona non è in grado di far fronte al compito che deve affrontare, anche con il desiderio più attivo di risolverlo.

La contraddizione sta nella relativa discrepanza tra le capacità oi mezzi dell'individuo e le esigenze della realtà. Incapace di trovare la soluzione giusta con il massimo sforzo, una persona smette di far fronte al lavoro, si sviluppa una condizione dolorosa.

È impossibile non notare che questa definizione mostra chiaramente la stessa "lotta" tra due sistemi di eccitazioni: "un desiderio attivo di risolvere il problema", da un lato, e "esigenze della realtà", dall'altro. A. Paunescu-Podyanu, deviando dalle formulazioni asciutte, definisce la nevrastenia "una malattia di un cervello torturato ed esausto", la qualifica come "una nevrosi di persone tese, sopraffatte da preoccupazioni e ansie, frustate dalla mancanza di tempo", vale a dire. "nevrosi del tempo spremuto".

In questo vede la sua differenza fondamentale dall'isteria: "la nevrosi delle persone benestanti che possono perdere tempo e non sono coinvolte nella lotta con la vita", cioè nevrosi del tempo libero e vuoto. La nevrastenia in generale e l'ANC in particolare sono causate da stimoli psico-emotivi (psicogenesi) che provocano emozioni negative.

Le emozioni sono chiamate processi mentali, il cui contenuto è l'atteggiamento di una persona nei confronti del mondo che lo circonda, la propria salute, comportamento e occupazione.

Sono caratterizzati da stati polari come piacere o disgusto, paura o pace, rabbia o gioia, eccitazione o scarica, accettazione o rifiuto della situazione nel suo insieme. Di conseguenza, lo stimolo emotivo è diretto verso la coscienza con la sua punta. Richiede riflessione e una risposta adeguata, e quindi "l'emozione è parte integrante della comprensione".

La frase di J. Hassett contiene molto significato: "Le emozioni danno sapore alla vita e servono come fonte di tutti i drammi della vita". La scala delle psicogenie che portano alla nevrosi è ampia e diseguale in termini di valore: dal sovraccarico dovuto all'attività intellettuale persistente, stimolata da pensieri elevati, alle cosiddette emozioni primitive.

Questi includono problemi familiari, familiari e di altro tipo, problemi amorosi, tutti i tipi di frustrazioni (insoddisfazione), ad esempio problemi sessuali. Di grande importanza sono i “conflitti silenziosi” che covano nel profondo della coscienza, causati da uno scontro tra bisogni e opportunità, desiderio e decoro, motivi e regole dell'ostello, ecc., in una parola, tutto ciò che I.P. Pavlov ha giustamente chiamato “ inganni della vita”.

Particolarmente patogene sono le situazioni caratterizzate da una relativa insolubilità, che mettono una persona di fronte alla necessità di prendere una decisione alternativa: “o-o”. Dal punto di vista fisiologico si tratta di un "errore" di due eccitazioni altamente competitive, quando il rafforzamento di una (eccitazione inibitoria) induce l'altra (eccitazione inibitoria) - una lotta di argomenti e contro-argomentazioni.

Cercando senza successo di rallentarsi a vicenda, si stabilizzano, mantenendo un alto grado di stress psico-emotivo. Non si può non essere d'accordo con R. Dubos che “la necessità di fare una scelta è forse il tratto più caratteristico della vita umana consapevole. Questo è il suo più grande vantaggio, ma anche il suo più grande onere.

Non solo stimoli esterni (esterocettivi), ma anche interni (interocettivi) possono diventare una fonte di psicogenesi. Si tratta di disturbi psico-emotivi secondari associati alle peculiarità di percezione, esperienza e autostima della patologia organica, es. sulla cosiddetta nevrosi somatogena.

È chiaro che una persona non può che essere depressa dal deterioramento della qualità della vita causato da qualsiasi malattia, che si tratti di un infarto del miocardio, attacchi ricorrenti di broncospasmo, malattie della pelle, problemi al tratto gastrointestinale, ecc.

L'espressione di qualcuno che "il retto determina lo stato d'animo di una persona" non suona affatto caricaturale. Anche l'eccezionale pensatore francese Francois Voltaire (1694-1778) non lo ignorò. Con la sua consueta brillantezza scrisse: “Come sono benedette dalla natura quelle persone che ogni giorno svuotano l'intestino con la stessa facilità con cui espettorano l'espettorato al mattino.

"No" nella loro bocca suona molto più gentile e disponibile del "sì" - nella bocca di una persona che soffre di stitichezza. È opportuno ricordare il “carattere emorroidario” descritto da Ippocrate e il tipo letterario comune della “persona biliosa”. Non è un caso che il termine "ipocondria", che si riferisce ad una dolorosa fissazione per la propria salute, derivi dal vocabolo latino "hypochondricus" - ipocondria.

Come ha scritto B.E. Votchal, ogni persona che soffre costantemente della sua malattia "acquisisce involontariamente caratteristiche nevrotiche". A loro volta, i boomerang dei disturbi psico-emotivi di origine somatogena colpiscono i sintomi viscerali, aggravando quelli vecchi o dando origine a nuovi.

Viene creato un "circolo vizioso" o la famosa immagine del "serpente che si morde la coda". La formazione delle emozioni è associata all'attività del sistema limbico del cervello (complesso limbico-reticolare), che comprende un ampio gruppo di formazioni sottocorticali centrate attorno al tronco cerebrale (Vane A.M. et al., 1981; Magun G., 1960 ; Lindsley D., 1960; Cellhorn E., 1961).

Da un lato, il sistema limbico ha connessioni neuronali con la "nuova" corteccia, in particolare la "corteccia orbitale", e partecipa attivamente all'organizzazione degli atti comportamentali e di altri atti coscienti. Ciò è ben illustrato dalle parole di I.P. Pavlov: "L'impulso principale all'attività della corteccia viene dalla sottocorteccia. Se queste emozioni vengono escluse, il nucleo perde la sua principale fonte di forza.

La funzione del sistema limbico è anche associata all'idea di I.P. Pavlov del "punto luminoso della coscienza". Spiegando ciò, P.V. Simonov scrive: "Un punto luminoso di coscienza", come un raggio di un riflettore, "mette in evidenza" proprio quei fenomeni nel mondo circostante che attualmente rappresentano valore più alto per il corpo». I centri autonomici superiori sono invece concentrati nel sistema limbico, principalmente nell'ipotalamo.

Di conseguenza, è strettamente connesso con gli organi interni ed è dotato di funzioni di regolazione e controllo sulla loro attività. Quindi, usando la terminologia di A. Clod (1960), il sistema limbico è un "crocevia somato-psichico".

Altri nomi ne sottolineano l'originalità funzionale: “cervello emozionale” (Konorsky M., 1954), “cervello neurovegetativo” (Fulton 1943), “cervello viscerale” (McLean, 1949). Schematicamente, la formazione di disturbi viscerali emotivi (psicogeni) è mostrata in fig. 2. In ogni reazione emotiva si possono distinguere due effetti paralleli.

Patologia funzionale viscerale (formazione eziopatogenetica).

Il primo effetto è ascendente, o corticale, controllato dalla coscienza. Determina la colorazione sensuale dello stimolo e l'adeguatezza della risposta mentale e comportamentale ad esso, comprese le espressioni facciali, i gesti, le parole.

Può essere soppresso con uno sforzo di volontà (calma esteriore) e riprodotto artificialmente (recitare). Il secondo effetto è discendente, o neuroumorale, che elude il controllo corticale. Possiede la funzione di mantenimento vegetativo del comportamento olistico.

In questa occasione, P.K. Anokhin ha scritto: "Una persona che ha subordinato tutti i tipi di espressione esterna del suo stato emotivo al controllo corticale ... con fatale inevitabilità" impallidisce" e "arrossisce" a causa dei suoi organi viscerali, e fa anche un "reazione mimica" dovuta alla muscolatura liscia dei loro visceri"

Quindi, in senso clinico, l'emozione è una reazione psicovegetativa del corpo, in cui il sistema nervoso autonomo funge da intermediario tra la corteccia cerebrale e gli organi viscerali (Topoliansky V.D., Strukovskaya M.V., 1986). Nel linguaggio delle metafore usato da E.K. Krasnushkin, uno dei più famosi psichiatri del passato, "il sistema nervoso autonomo è il "portavoce delle emozioni" e il "discorso interiore" delle emozioni è una funzione degli organi".

Tale, in sintesi, è la fisiologia delle emozioni, che, nelle circostanze discusse sopra, si sviluppa nella loro patologia. Si manifesta nelle stesse due direzioni: ascendente (psineurosi) e discendente (distonia vegetativa). Per comprendere la psicogenesi della nevrosi, è importante tenere presente che la patogenicità di un effetto psico-traumatico è determinata non dalla "forza fisica" dello stimolo, ma dal suo alto significato individuale, ad es. emergenza per questo individuo.

Indifferente o insignificante per uno, qualitativamente lo stesso stimolo è altamente rilevante per un altro. Inoltre, il significato principale non sono tanto gli shock gravi acuti, che invecchiano una persona per diversi anni, ma lo stress mentale a lungo termine, che acquisisce le caratteristiche dello stress emotivo cronico con la formazione di un focus di eccitazione stagnante dominante, affollamento fuori tutti gli altri - una correzione dell'idea.

Allo stesso tempo, “nei casi di uscite prolungate e ripetute di eccitazioni emotive agli organi vegetativi, si creano tutte le condizioni per l'insorgere delle cosiddette nevrosi autonomiche” o, in altre parole, visceropatie disregolatrici. Nella loro formazione, il ruolo delle emozioni non reagite è particolarmente grande. Come ha sottolineato P.K. Anokhin, "quando la componente corticale dell'emozione è soppressa, la reazione del corpo non cessa di essere olistica, ma l'intera forza delle eccitazioni centrali è diretta lungo percorsi vegetativi centrifughi ben definiti" (Fig. 3).

Inoltre, "le eccitazioni con intensità accentuata si precipitano agli organi interni attraverso i centri di scarica emotiva" (la nostra scarica - A.M.). Lo stesso significato è contenuto nell'aforisma di H. Mandsley: "la tristezza che non si riversa in lacrime fa piangere altri organi".

Patologia funzionale viscerale (formazione eziopatogenetica).

Pertanto, i disturbi vegetativi nella nevrosi sono obbligatori (Vane A.M. et al., 1981; Svyadoshch A.M., 1982), ma la forma della loro espressione clinica è diversa. In alcuni, sono limitati a stigmi periferici (non specifici), in altri si formano alcuni organi viscerali, comprese le sindromi cardiache. Questo è oggetto di una discussione separata (vedi capitolo 5).

Concludiamo con un'altra citazione di P. Kanokhin (p. 420): “Quale particolare percorso effettore prevarrà per raggiungere la periferia delle eccitazioni emotive dipende dalle caratteristiche dell'emozione, dalla costituzione nervosa questa persona e da tutta la storia della sua vita. Come risultato di questi fattori determinanti, avremo in ogni singolo caso vari tipi di disturbi nevrotici viscerali.

Possono interessare la muscolatura liscia (pilorospasmo, cardiospasmo, costipazione spastica), avere un'espressione predominante sui vasi (condizioni ipertensive), avere uno sbocco al cuore, ecc. . Come dimostra la pratica clinica, è il cuore il principale bersaglio viscerale dei disturbi psico-emotivi e della distonia autonomica associata.

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« Medicina psicosomatica» nella scienza domestica si opponeva alla teoria cortico-viscerale della patogenesi delle malattie degli organi interni, che era un'applicazione specifica dell'insegnamento di Pavlov sull'attività nervosa superiore alla clinica delle malattie interne. I suoi creatori Bykov e Kurtsin attribuivano malattie degli organi interni alla patologia cortico-viscerale che si verifica quando "la presenza di uno stato nevrotico della corteccia cerebrale, con tutte le sue caratteristiche e caratteristiche". Questa, scrivono, è la linea di demarcazione tra malattie legate alla patologia cortico-viscerale e malattie di altre eziologie (infezione, traumi, ecc.), che possono essere accompagnate anche da funzioni alterate della corteccia cerebrale.

Come sottolinea Zakharzhevsky, una tale assolutizzazione del controllo corticale delle funzioni viscerali ha naturalmente condizionato l'atteggiamento degli autori del concetto cortico-viscerale nei confronti del problema delle relazioni psicosomatiche. La genesi di un'ampia varietà di malattie degli organi interni e dei sistemi iniziò a essere direttamente collegata all'interruzione primaria dell'attività della corteccia cerebrale. Una tale interpretazione della natura delle relazioni psicosomatiche non poteva che portare all'idea dell'effettiva indifesa dei sistemi viscerali dalle influenze psicogene. Infatti, molti studi hanno dimostrato che la digestione parietale, il tono vascolare basale e l'autoregolazione del tono vascolare, la regolazione della funzione di pompaggio del cuore non sono controllati da meccanismi nervosi (Ugolev, Konradi, ecc.). Un alto grado della loro autoregolazione è fornito dalle strutture nervose intraorganiche (sistema nervoso metasimpatico).

La tesi della patologia cortico-viscerale sulla nevrosi come forma principale e più comune di malattie psicosomatiche non ha ricevuto conferma né su materiale sperimentale (Zakharzhevsky e altri) né su materiale clinico (Karvasarsky, Ababkov). Le forme cliniche di nevrosi conservano la loro indipendenza nosologica per decenni.

I fondatori della teoria cortico-viscerale, dal punto di vista del loro concetto, hanno anche cercato di considerare la questione della specificità delle malattie degli organi interni, ritenendo che la cosa principale qui sia la connessione interocettiva condizionale formata con l'organo interno come un risultato della sua ripetuta “traumatizzazione”. Divenuta una tappa importante nella formazione dei fondamenti fisiologici delle dipendenze psicosomatiche, la teoria cortico-viscerale, allo stesso tempo, non era priva di lacune. Non ha tenuto pienamente conto del fatto che esistono numerosi collegamenti intermedi tra la corteccia cerebrale e l'organo interno da essa regolato (in particolare, l'ipotalamo e l'endocrino), senza tener conto dei quali è impossibile spiegare il meccanismo psicosomatico disturbi. Ha escluso dall'ambito della sua considerazione l'attuale aspetto psicologico dello studio delle relazioni psicosomatiche, il ruolo della personalità come forma più alta di regolazione dell'attività umana nella formazione di questa patologia, qualsiasi tentativo di comprensione significativa dei fattori psicogeni nella loro ruolo eziologico nei disturbi psicosomatici. I requisiti per estendere i concetti di attività nervosa superiore al funzionamento personale, al sistema di relazioni significative della personalità e alle loro violazioni, ovviamente, non potevano essere realizzati né in teoria né in piani metodologici.

Negli ultimi anni, la teoria cortico-viscerale nei lavori di alcuni suoi successori si è arricchita di nuove informazioni riguardanti il ​​concetto di formazione reticolare come substrato morfologico di potenti influenze sulla corteccia cerebrale dalle sue sezioni del fusto sottocorticale, dati della moderna neurochimica e neuroendocrinologia, che hanno permesso di comprendere meglio i meccanismi di interazione dei disturbi dell'attività nervosa superiore e dei disturbi autonomico-endocrino-metabolici, ecc. In sostanza, questi studi parlano già di una più ampia comprensione della patologia cortico-viscerale con il desiderio di tener conto dell'intero complesso dei fattori biologici, psicologici e sociali nella loro genesi.

Aspetti medico-psicologici delle relazioni psicosomatiche negli studi di autori domestici dell'ultimo periodo. Le caratteristiche cliniche e psicologiche dei disturbi somatici nella nevrosi nell'ambito di uno studio clinico e funzionale più ampio sono trattate in dettaglio da noi (Karvasarsky), nonché negli studi condotti da Gubachev e Stabrovsky. In questi studi, è stato dimostrato che i disturbi somatici nelle nevrosi hanno un'origine diversa. Spesso (questo è particolarmente dimostrativo nelle reazioni cardiovascolari), rappresentano un accompagnamento psicofisiologico dei disturbi emotivi nei pazienti con la presenza in molti casi di una relazione significativa tra disturbi della funzione dell'uno o dell'altro sistema somatico e psicogenesi. In altri pazienti si tratta di disturbi parossistici nell'attività dei sistemi viscerali, che sono espressione della disintegrazione della regolazione autonomica caratteristica della nevrosi (Vayne, Rodshtat). Dominante quadro clinico nevrosi, i disturbi nell'attività dei singoli sistemi anatomici e fisiologici possono essere una manifestazione di malattie somatiche precedentemente latenti o un'espressione di scompenso di una particolare funzione che ha una carenza di natura diversa; lo sviluppo di tale scompenso si verifica in condizioni di funzionamento eccessivo del sistema o in connessione con una violazione del ritmo dei processi adattativi in ​​condizioni di disintegrazione psicogena (nevrotica). Infine, i casi di elaborazione nevrotica di ovvie malattie somatiche possono essere considerati separatamente.

Gli studi medico-psicologici delle relazioni psicosomatiche nelle malattie psicosomatiche "maggiori" sono presentati in molte opere. In una parte significativa di essi si parla del proseguimento della ricerca (seppur a un nuovo livello clinico, psicologico e metodologico) dei profili di personalità caratteristici delle singole malattie. Il valore di queste opere è diverso. Il profilo della personalità è stabilito con il metodo clinico e anamnestico - retrospettivamente o con l'aiuto di vari metodi psicologici, compresi i test di personalità. Per quanto riguarda il primo percorso, rimandiamo ad Alexander: “La clinica è in grado di fornire buoni punti di partenza, che però devono essere verificati con altre modalità. Non è difficile selezionare determinate configurazioni dall'abbondanza di eventi psicologici e trovare in ogni paziente esattamente l'immagine che si vuole vedere in lui. Quando si esaminano i pazienti con l'aiuto di test di personalità, sorge la domanda se siano determinate le caratteristiche di una personalità o personalità premorbosa, il sistema delle sue relazioni e gli atteggiamenti che sono cambiati sotto l'influenza della malattia stessa.

Questi cambiamenti, causati dal "quadro interno della malattia", sono stati evidenziati in forma vivida, in particolare, nei risultati di studi effettuati già a metà degli anni '60. Quindi è stato studiato un folto gruppo di pazienti affetti da un tumore maligno e i pazienti conoscevano la loro diagnosi o indovinavano. Si è scoperto che, secondo una serie di studi di test basati sull'autovalutazione, i pazienti premorbosi (in risposta alle domande, il paziente si caratterizzava prima dell'inizio della malattia) si distinguevano per alti tassi di stabilità emotiva, tolleranza alla frustrazione e privo di qualsiasi caratteristica e manifestazione nevrotica. Questo profilo di personalità dei pazienti studiati potrebbe essere compreso correttamente solo da uno studio aggiuntivo di loro. Si è scoperto che la realizzazione di se stessi come paziente, condannato a una morte lenta (ed è esattamente ciò che la maggior parte dei malati di cancro crede ancora), ha portato a una pronunciata correzione della scala delle esperienze degli eventi e del loro comportamento in passato. Il periodo “prima del tumore”, dal punto di vista del paziente “inguaribile”, è stato privo di problemi di vita e di difficoltà meritevoli di attenzione, soprattutto non risolvibili oggettivamente o soggettivamente. Ciò ha determinato i risultati degli studi di questo gruppo di pazienti con l'aiuto del cosiddetto questionari sulla personalità.

La questione è ulteriormente complicata dal fatto che, con rare eccezioni, ogni scienziato studia un solo gruppo di malattie. Spesso, con un ulteriore chiarimento di presunti tipi di personalità specifici e situazioni di conflitto, si è scoperto che sono per molti aspetti simili agli indicatori ottenuti per altre malattie.

Tenuto conto della possibilità di stravolgere il profilo di personalità, determinato retrospettivamente, già nel corso della malattia, si dovrebbero, al contempo, valutare positivamente questi dati per una migliore comprensione delle manifestazioni cliniche della malattia, delle caratteristiche della sua Naturalmente, la natura dei disturbi neuropsichiatrici associati alla sofferenza somatica, stabilendo una prognosi, costruendo programmi terapeutico-riabilitativi.

Anche i dati ottenuti negli studi prospettici non possono essere considerati impeccabili. Oltre alle difficoltà di svolgere ricerche puramente tecniche qui, per molti anni di osservazione dei soggetti, la loro personalità non rimane invariata: il sistema delle sue relazioni, atteggiamenti, bisogni, motivazioni cambia, che dovrebbe essere tenuto presente quando si analizzano i risultati di osservazioni.

Inoltre, in uno studio prospettico sul ruolo di tale fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari come "tipo A" comportamentale, non è da escludere che negli anni dello studio siano comparsi altri fattori di rischio, ad esempio, fumo, aumento di peso, ecc.

Tra i numerosi studi sulle relazioni psicosomatiche, vanno segnalate diverse aree più attuali della psicosomatica.

Pertanto, i lavori di Gubachev, Karvasarsky, Ababkov e altri sono importanti per comprendere i meccanismi dello sviluppo dei disturbi funzionali nei cambiamenti organici negli organi interni all'esame e al trattamento nella clinica delle nevrosi e nella psicoterapia dell'Istituto. V. M. Bekhtereva ha mostrato che, di regola, non vi è alcuna trasformazione dei disturbi nevrotici degli organi interni nel corrispondente "grande" malattie psicosomatiche- cardiopatia ischemica, ipertensione, asma bronchiale e ulcera gastrica. Questi dati sollevano ancora una volta la questione della necessità di una chiara distinzione tra i concetti di funzionale (non psicogeno) come stadio di una malattia organica e psicogeno funzionale (nevrotico), che molto spesso non lo è. Inoltre, la presenza di disturbi sistemici nevrotici può essere considerata come un segno prognosticamente favorevole in relazione a malattie psicosomatiche "maggiori". Oggi non c'è una risposta convincente alla domanda perché questo sta accadendo. La nevrosi funge da "assicurazione sulla vita" a causa delle frequenti visite di pazienti con disturbi nevrotici a un medico già in una fase iniziale della malattia e del trattamento tempestivo (in una certa misura preventivo), oppure specifici meccanismi di compensazione psicologica acquisiscono un valore di avvertimento in nevrosi, portando ad una diminuzione della tensione emotiva e affettiva patogeno.

La comprensione di questi fatti può essere facilitata dalla ricerca di Solozhenkin volta a studiare la tipologia dei meccanismi di difesa psicologica nei pazienti con forme iniziali di ipertensione, malattia coronarica e nevrosi nel sistema dei loro studi multilaterali (somatici, biochimici, psicofisiologici e psicologici).

Abbiamo indicato solo alcune delle tendenze nel campo delle relazioni psicosomatiche che si sono realizzate in ricerche recenti. Si può affermare con sicurezza che l'approccio psicosomatico è promettente per una migliore comprensione dell'eziologia, della patogenesi, della clinica e dello sviluppo dei programmi di trattamento e riabilitazione più adeguati per le malattie nei meccanismi di sviluppo di cui il fattore mentale gioca un ruolo significativo. L'attuazione di questi programmi non è più concepibile senza considerare i legami psicologici della patologia studiata.

È ormai ovvio che una delle cause di varie malattie somatiche può essere rappresentata da fattori mentali. Un importante gruppo di tali fattori sono emozioni negative. In alcune malattie, svolgono un ruolo importante. È noto quali meccanismi sono responsabili del fatto che le emozioni causano disturbi somatici. Tre meccanismi importanti possono essere che le emozioni influenzano 1) sistema immune, 2) stato ormonale, 3) attivazione fisiologica periferica (p. es., frequenza cardiaca e pressione sanguigna). In questo caso, il ruolo è svolto, prima di tutto, dalle seguenti emozioni:

R. Importanti per l'insorgenza di ulcere (ulcere gastriche o duodenali) oltre alle infezioni, ovviamente, sono le emozioni che insorgono in situazioni non sufficientemente controllate: ansia e sentimenti di impotenza e sovraccarico.

B. La rabbia per far fronte, d'altra parte, sembra essere la causa principale dell'ipertensione essenziale (pressione alta) e quindi dell'angina pectoris e dell'infarto del miocardio. La rabbia e l'ostilità sono tra quelle componenti della personalità di "tipo A" che fanno una chiara distinzione tra chi ha e senza malattie cardiovascolari.

B. Per altri disturbi (come asma, malattie della pelle ecc.), al contrario, è meno chiaro quali emozioni siano le cause del loro verificarsi (Perret, Baumann).

Dal punto di vista della psicologia delle relazioni, l'esperienza è conseguenza di una violazione delle relazioni umane; acquisisce un carattere patogeno doloroso nei disturbi delle relazioni di personalità, che occupano un posto centrale in sistema comune rapporto umano con la realtà. Il loro significato è la condizione principale dello stress emotivo-affettivo, il cui correlato neuro-vegetativo-endocrino è l'anello centrale nei meccanismi di sviluppo dei disturbi psicosomatici.

L'ipotesi dell'attività di ricerca rimane promettente, presentata negli studi di Rotenberg e Arshavsky, i quali hanno dimostrato che non è la natura delle emozioni in sé, ma il grado di gravità dell'attività di ricerca (in opposizione al comportamento difensivo-passivo) che determina il risposta allo stress e il grado di resistenza dell'organismo alle influenze patogene.

A questo proposito è interessante uno studio su 60 uomini ad alto rischio di malattie cardiache. Contrariamente alla teoria, proprio la maggior parte degli uomini con comportamenti di "tipo A", cioè quelli che, quando manca il tempo, afferrano contemporaneamente più cose, subiscono il peso della concorrenza, agiscono rapidamente, si comportano in modo piuttosto aggressivo verso gli altri, cioè volti forti, espressivi, carismatici, non si ammalavano di malattie cardiache. Anche le persone con “tipo A” si ammalavano, ma altre erano inibite, lente, tese.

Cambiamenti nell'attività mentale nelle malattie somatiche croniche. Le idee moderne sull'essenza del concetto di malattia implicano la presa in considerazione dell'intera serie di cambiamenti che interessano sia il livello biologico dei disturbi (sintomi e sindromi somatici) sia il livello sociale del funzionamento del paziente con un cambiamento nelle posizioni di ruolo, valori, interessi, circolo sociale, con il passaggio ad una situazione sociale fondamentalmente nuova con propri specifici divieti, prescrizioni e restrizioni.

L'influenza dello stato somatico sulla psiche può essere sia sanogenica che patogena. Quest'ultimo si riferisce a violazioni dell'attività mentale in condizioni di malattia somatica.

Esistono due tipi di influenza patogena di una malattia somatica sulla psiche umana: somatogena (dovuta a intossicazione, ipossia e altri effetti sul sistema nervoso centrale) e psicogena , associato alla reazione psicologica dell'individuo alla malattia e alla sua possibili conseguenze. Le componenti somatogene e psicogene sono rappresentate nell'influenza sulla sfera mentale in varie proporzioni a seconda della nosologia della malattia. Quindi, ad esempio, le influenze somatogene giocano un ruolo particolarmente importante nella genesi dei disturbi mentali nelle malattie renali e nelle cardiopatie congenite.

Nei pazienti con insufficienza renale cronica si osservano fenomeni di intossicazione. Sullo sfondo dell'intossicazione, si sviluppa l'astenia. Come risultato della crescente astenia, i cambiamenti si osservano principalmente nella struttura di processi cognitivi come memoria e attenzione - i prerequisiti per l'intelligenza: c'è un restringimento della quantità di attenzione, una violazione dei processi di imprinting e memorizzazione delle informazioni. All'aumentare dell'astenia, ai disturbi dei processi di attenzione e di memoria si aggiungono altri cambiamenti nella sfera intellettuale: il livello di attività analitica e sintetica del pensiero diminuisce con il predominio del pensiero visivo-figurativo su quello astratto-logico. L'attività cogitativa comincia a portare i caratteri della concretezza e della situazionalità. L'insufficienza intellettuale si forma gradualmente, la produttività del pensiero diminuisce. I cambiamenti nella sfera cognitiva dei pazienti con insufficienza renale cronica sono indissolubilmente legati ai cambiamenti dell'emotività. Nella struttura dell'astenia, si osserva irritabilità con una diminuzione del controllo sulle reazioni emotive. La reazione psicologica alla consapevolezza e all'esperienza del paziente dell'emergere di un fallimento intellettuale (soprattutto nelle fasi successive della malattia) è la depressione. Possono svilupparsi ansia e tratti ipocondriaci.

Abbandono forzato dell'abituale attività professionale, la necessità di cambiare professione a causa di malattia o passaggio a disabilità, diventare oggetto di cure familiari, isolamento dal consueto ambiente sociale (dovuto a cure ospedaliere a lungo termine) - tutto ciò influisce notevolmente sulla personalità del paziente, che ha caratteristiche di egocentrismo, accresciute richieste, risentimento.

Una grave malattia somatica cronica cambia in modo significativo l'intera situazione sociale dello sviluppo umano. Cambia la sua capacità di svolgere varie attività, porta a una limitazione della cerchia dei contatti con altre persone, porta a un cambiamento nel posto che occupa nella vita. A questo proposito, c'è una diminuzione dell'attività volitiva, una limitazione della cerchia degli interessi, letargia, apatia, violazioni dell'attività intenzionale con calo della capacità lavorativa, impoverimento e impoverimento dell'intero aspetto mentale.

Nikolaeva nota un altro importante meccanismo della relazione tra i livelli mentale e somatico del funzionamento umano: il meccanismo del "circolo vizioso". Sta nel fatto che una violazione che si verifica inizialmente nella sfera somatica provoca reazioni psicopatologiche che disorganizzano la personalità e, a loro volta, sono causa di ulteriori disturbi somatici. Pertanto, un'immagine olistica della malattia si svolge in un "circolo vizioso".

L'esempio più eclatante del meccanismo del "circolo vizioso" è la reazione al dolore, spesso riscontrata nella clinica di medicina interna. Sotto l'influenza del dolore e del disagio fisico cronico, i pazienti con gravi disturbi somatici sviluppano una varietà di disturbi emotivi. Gli stati affettivi prolungati modificano i parametri dei processi fisiologici, trasferendo il corpo a una diversa modalità di funzionamento, associata allo stress dei sistemi adattativi. La tensione cronica dei meccanismi adattativi e compensatori può portare alla formazione di disturbi somatici secondari.

Korkina propone il concetto di "ciclo psicosomatico", quando si aggiorna periodicamente problemi psicologici e le relative esperienze emotive prolungate o intense portano a scompenso somatico, esacerbazione della cronica malattia somatica o la formazione di nuovi sintomi somatici.

Contrariamente alla patologia acuta, in cui un trattamento di successo porta a un completo ripristino dello stato di salute che ha preceduto la malattia, le malattie croniche sono caratterizzate da processi patologici a lungo termine senza confini chiaramente definiti. Il paziente non diventa mai più completamente sano, è costantemente, cioè malato cronico. Il paziente deve essere preparato a un ulteriore deterioramento del suo benessere, a un continuo calo delle prestazioni, per fare i conti con il fatto che non potrà mai fare tutto ciò che vuole, come prima.

A causa di queste limitazioni, una persona si trova spesso in conflitto con ciò che si aspetta da sé e con ciò che gli altri si aspettano da lui. Un paziente cronico, a causa delle conseguenze psicosociali dei suoi limiti funzionali (reazione della famiglia, diminuzione della sfera sociale di attività, danno alle prestazioni professionali, ecc.), rischia di trasformarsi in un "inferiore", in un persona disabile.

Per contrastare una malattia cronica, ci sono due strategie di comportamento: passiva e attiva. Il paziente deve essere consapevole del cambiamento generale della situazione di vita e cercare di superare attivamente gli ostacoli con l'aiuto di un nuovo modo di vivere adattato alla malattia. L'obbligo di "convivere con la malattia" è più facile, tuttavia, dichiarare che obbedire, e questo porta al fatto che molte persone reagiscono ai cambiamenti nel loro funzionamento causati dalla malattia, disturbi psicopatologici come paura, apatia, depressione, ecc. il comportamento passivo include meccanismi protettivi: reazioni di minimizzazione della gravità della malattia come l'ignoranza, l'autoinganno, la razionalizzazione o il controllo eccessivo. Tuttavia, il valore di questi tentativi passivi di superare le conseguenze psicologiche e sociali della malattia a lungo termine è spesso discutibile. Più significativi sono gli sforzi attivi del paziente per risolvere i problemi che sono sorti prima di lui associati alla malattia. Secondo Kallinka, il paziente dovrebbe sforzarsi di: mitigare gli effetti dannosi ambiente e aumentare le possibilità di migliorare la condizione, valutare adeguatamente e adattarsi a eventi e fatti spiacevoli, mantenere un'immagine di sé positiva, mantenere l'equilibrio emotivo, mantenere relazioni calme e normali con gli altri.

Ciò è possibile se il paziente: riceve e assimila le informazioni necessarie sulla malattia; cerca e trova consigli e sostegno emotivo da specialisti, conoscenti o compagni di sventura (gruppi di auto-aiuto); acquisisce capacità di self-service in determinati momenti della malattia e quindi evita l'eccessiva dipendenza, si pone nuovi obiettivi legati alla presenza della malattia e cerca di raggiungerli passo dopo passo. Nonostante la complessità della gestione di tali pazienti, il medico deve prestare attenzione e supportare anche i più piccoli tentativi di risolvere i propri problemi da solo. Ciò è necessario sia per la cooperazione in terapia, sia come premessa per ricostruire i rapporti familiari e professionali, nonché in modo nuovo tempo libero. Il medico deve essere in grado di spiegare al paziente i possibili fallimenti terapeutici o chiarire le condizioni di vita che influenzano il decorso della malattia, quando, ad esempio, il paziente affronta con successo la nuova situazione con l'aiuto dei parenti, o quando , al contrario, la famiglia impedisce al paziente di concentrare gli sforzi sulla lotta alla malattia. Il supporto e la supervisione di équipe terapeutiche specializzate nel trattamento di malati cronici o pazienti che necessitano di cure a lungo termine (équipe per il trattamento di pazienti oncologici, pazienti che hanno subito un trapianto d'organo, ecc.) possono essere necessari e preziosi.

Aspetti psicosomatici del dolore. La dottrina del dolore è una delle questioni centrali biologia, medicina e psicologia. Anokhin definisce il dolore come uno stato mentale particolare di una persona, dovuto alla totalità dei processi fisiologici del sistema nervoso centrale, portato in vita da qualche irritazione super forte o distruttiva. Nelle opere degli scienziati domestici Astvatsaturov e Orbeli, le idee sul significato biologico generale del dolore sono formulate in modo particolarmente chiaro. A differenza di altri tipi di sensibilità, la sensazione di dolore sorge sotto l'influenza di tali stimoli esterni che portano alla distruzione del corpo o minacciano questa distruzione. Il dolore avverte di un pericolo che minaccia una persona, è un segnale, un sintomo di processi dolorosi che si svolgono in varie parti del corpo. Per la pratica medica, in connessione con il valore "segnale" del dolore, è molto importante una caratteristica oggettiva della gravità del dolore. La difficoltà e la complessità di questa valutazione è dovuta al fatto che, per sua natura, il dolore è una sensazione soggettiva, che dipende non solo dall'entità dello stimolo che lo provoca, ma anche dalla reazione mentale ed emotiva dell'individuo al dolore . “Essendo un problema borderline della neurofisiologia generale e della scienza che studia le forme primarie delle sensazioni, cioè gli stati di natura soggettiva”, scrive Anokhin, “il dolore può avere un enorme significato cognitivo, rappresentando una pietra miliare nel lungo e difficile cammino del materialismo analisi stati mentali". “Non siamo uguali davanti al dolore” (Lerish). Questa duplice natura del dolore spiega perché, non solo nell'ampia pratica medica, ma anche nei lavori di alcuni eminenti rappresentanti della medicina, si sottovaluta in una certa misura il significato per la diagnosi del grado di esperienza soggettiva del dolore. Quindi, Pirogov scrisse che “nei spogliatoi, dove si accumulano tanti malati di vario genere, il medico deve essere in grado di distinguere tra la vera sofferenza e l'apparente. Deve sapere che i feriti che urlano e urlano più degli altri non sono sempre i più difficili e non sempre i primi a ricevere un sollievo immediato.

Numerosi studi sono stati dedicati allo studio delle condizioni che determinano l'intensità della sensazione di dolore. Hanno dimostrato in modo convincente che l'esperienza del dolore da parte di un individuo dipende sia dall'entità dello stimolo (principalmente dalla sua forza, durata e qualità), sia dalla reattività individuale dell'organismo, dallo stato funzionale del suo sistema nervoso, che a sua volta dipende da una serie di fattori, inclusi e psicologici in larga misura. Sottolineando il significato non assoluto di ciascuna di queste componenti che determinano l'esperienza soggettiva del dolore, Danielopoulu sottolinea giustamente che il dolore può essere causato non solo da “un'irritazione anormalmente intensa del normale percorso sensoriale, ma anche da una normale irritazione del sistema sensoriale iperreattivo percorso”. Consideriamo brevemente i principali fattori che influenzano l'intensità del dolore. L'esperienza del dolore in condizioni normali dipende indubbiamente dalla forza e dalla durata dello stimolo doloroso. Questa dipendenza è particolarmente evidente nei casi di flusso di impulsi dolorosi sufficientemente intenso e prolungato. Allo stesso tempo, sorge uno stato nei centri nervosi (nelle formazioni sottocorticali e nella corteccia), che Pavlov ha caratterizzato come un processo inerte di eccitazione e Ukhtomsky ha chiamato il dominante. La sindrome del dolore, che è diventata dominante, è ricoperta da diverse connessioni condizionali, che si formano non solo sulla base di stimoli di segnale primari e secondari, ma anche in connessione con rappresentazioni ed esperienze mentali più complesse. Un classico esempio di dolore dominante è una sindrome dolorosa con grave causalità. L'idea di adattamento al dolore è associata alla forza e alla durata di uno stimolo doloroso. Non c'è consenso su questo problema in letteratura. Apparentemente, nei casi in cui gli stimoli che causano dolore non sono intensi e agiscono a lungo, si può osservare una diminuzione del dolore dovuta all'adattamento. La qualità dello stimolo può anche influenzare l'intensità della sensazione di dolore. Uno dei fattori che determinano la reattività individuale è senza dubbio il tipo di sistema nervoso. Il ruolo del tipo di sistema nervoso nell'esperienza del dolore è indirettamente indicato dagli studi degli studenti di Pavlov Petrova, Blokhin e altri. Negli esperimenti sugli animali, è stato dimostrato che i cambiamenti nel comportamento generale dei cani e la loro attività riflessa condizionata sotto l'influenza del dolore dipendevano dal tipo di sistema nervoso dell'animale. Nei cani di tipo forte, la stimolazione del dolore aveva un effetto eccitante sui riflessi condizionati, nei cani di tipo debole questo effetto era deprimente. I cambiamenti biochimici nel cervello degli animali sono stati studiati sotto dolore e stimoli dolorosi condizionati. Si è scoperto che nei cani con un tipo forte di sistema nervoso, i processi biochimici nel cervello sono cambiati sotto l'influenza del dolore e gli stimoli dolorosi condizionati sono tornati a linea di base molto più veloce che nei cani di tipo debole. L'intensità del dolore è anche influenzata da disturbi nell'attività delle ghiandole endocrine, in particolare delle gonadi. La pratica clinica indica il verificarsi di numerosi disturbi del dolore nelle donne in menopausa. Questo, a quanto pare, è spiegato principalmente dall'influenza delle ghiandole endocrine sullo stato funzionale del sistema nervoso, inclusa l'attività riflessa condizionata del cervello. Tra i fattori psicologici che hanno Grande importanza nell'esperienza del dolore, occorre anzitutto sottolineare quanto segue: distrazione dell'attenzione e focalizzazione sul dolore, aspettativa del dolore, stati emotivi - dolore, gioia, rabbia; tratti della personalità - resistenza e resistenza al dolore, effeminatezza e intolleranza; atteggiamenti sociali e morali, il contenuto e la direzione delle relazioni di vita di una persona, che determinano il suo atteggiamento verso il dolore. Un ruolo importante nell'esperienza del dolore è svolto dall'attesa del dolore e dall'atteggiamento nei suoi confronti, da cui dipendono in gran parte i “limiti di sopportazione” del dolore e la possibilità di superarlo. L'aspettativa, la "paura del dolore" secondo Astvatsaturov è una forma primitiva dell'emozione della paura in generale. "Dolore ed emozione", sottolinea, "sembrano essere estremamente strettamente legati dalla comunanza delle loro radici biogenetiche e dall'identità della loro essenza biologica". A sostegno di questa posizione, scrive che lo scopo funzionale del dolore non è la funzione discriminativa di distinguere la qualità delle influenze esterne, ma l'esperienza affettiva di un sentimento spiacevole, che è un incentivo ad allontanarsi dall'oggetto corrispondente. L'identificazione della sensibilità al dolore con l'emozione ha causato obiezioni da parte di numerosi ricercatori. Quindi, Ananiev sottolinea che la formulazione alternativa della domanda: dolore - emozione, o dolore - sensazione, è di natura metafisica; rompe l'unità sensoriale-affettiva del dolore. Il dolore è una reazione integrale della personalità, espressa sia nelle esperienze soggettive che nell'attività oggettiva. Negli studi di Berkenblit, è stato riscontrato che anche con un'esperienza molto emotiva del dolore, le componenti gnostiche caratteristiche di qualsiasi altro tipo di sensazione sono espresse in essa abbastanza chiaramente. Nonostante la tesa attesa del dolore, colorato dall'emozione della paura, i soggetti hanno determinato abbastanza correttamente la forza dell'irritazione e, nonostante il disorientamento consapevole del soggetto da parte dello sperimentatore, la sensazione era pienamente adeguata. Ha anche mostrato che sotto l'influenza delle idee su questo tipo di dolore e l'intensa aspettativa di dolore che è sorta sulla sua base, fortemente colorata emotivamente (negativamente), la sensibilità è aumentata in modo significativo, il che corrispondeva a una diminuzione del valore delle soglie di sensibilità al dolore. Ma insieme a questo, è aumentata anche la resistenza al dolore, che si è espressa in un aumento delle dimensioni delle soglie superiori della sensibilità al dolore. Ciò era dovuto all'inclusione di meccanismi volitivi nell'esperienza del dolore: il desiderio dei soggetti di mettere in atto le intenzioni che si erano formate nel corso dell'esperimento (testare la propria resistenza, confrontarsi con altri soggetti, ecc.). Questi dati mostrano l'importanza della percezione del dolore e la conseguente riduzione del dolore nella variazione individuale della sensibilità al dolore. La sensibilità al dolore nei soggetti era tanto maggiore, tanto più forte era l'aspettativa del dolore e la tensione emotiva e affettiva ad esso associata. Myasishchev, Ananiev, Beecher e altri sottolineano il significato dell'atteggiamento di vita di una persona nell'esperienza del dolore, che è determinato dalle sue relazioni. Più di cento anni fa, il famoso chirurgo francese Dupuytren scrisse: "Qual è la differenza morale tra questi curiamo in ospedali civili che ricevono ferite da arma da fuoco? Il militare è abituato al fatto che deve dimenticare se stesso e la sua famiglia, e che dovrà affrontare la prospettiva di essere paralizzato. Si considera fortunato se si salva la vita perdendo un arto, e poiché è sicuro della salvezza, con coraggio, anche con gioia, incontra il bisturi del chirurgo. Ma guarda lo sfortunato lavoratore, contadino, artigiano che è l'unico capofamiglia di una famiglia numerosa. È sopraffatto dalla paura, la povertà lo attende, è in profonda disperazione, ha perso la speranza. Accetta con rammarico l'insistenza del chirurgo. Non dovremmo sorprenderci della differenza nei risultati". Beecher ha esaminato la relazione tra la gravità della ferita e l'intensità del dolore in 150 civili e 150 soldati ricoverati in ospedale per cure chirurgiche. Non c'era alcuna relazione tra la dimensione della ferita e la sensazione di dolore. Il fattore determinante nell'esperienza del dolore era l'atteggiamento del paziente nei suoi confronti. Per i 150 soldati giunti in ospedale da una zona di guerra dove erano stati bombardati quasi ininterrottamente per diversi giorni, il ricovero in ospedale e l'operazione significavano una relativa sicurezza. Liberazione dalla disperata paura della morte e successivo trasferimento nelle retrovie. Solo il 32% di loro ha avvertito un forte dolore e ha chiesto la morfina. Nei civili, un minore intervento chirurgico è stato accompagnato da una sensazione di dolore significativamente più pronunciata. L'uso della morfina a causa del dolore intenso è stato richiesto nell'88% di questi pazienti. Beecher giunge a una conclusione. Che nell'esperienza del dolore la dimensione della ferita conta meno, se non del tutto, della componente emotiva della sofferenza, determinata dalla relazione del paziente. Davydova, sulla base di studi psicologici sul dolore, conclude che il rapporto di una persona con esso è di importanza decisiva nell'esperienza del dolore. "Dolore. - scrive - di per sé non ha una forza autosufficiente, poiché le emozioni che accompagnano le sensazioni di dolore sono mediate da un certo contenuto di vita. L'osservazione citata dall'autore mostra la diversa esperienza del dolore da parte di due feriti. Nel primo caso l'operazione era finalizzata al ripristino dell'attività della mano (ritiro del proiettile). Il paziente ha detto: "Non vedevo l'ora di fare questa operazione, era una via d'uscita di nuovo nella vita". Un'altra è stata l'installazione del secondo ferito, in attesa della pronta rimozione del suo braccio a causa dell'inizio della cancrena: "Mi sembrava che non sarei sopravvissuto a questo giorno, tutto è sbiadito nella mia vita". Questi due atteggiamenti differivano nettamente l'uno dall'altro, e quindi l'atteggiamento verso il dolore era diverso, l'esperienza emotiva di esso era diversa. Nel primo caso: "Non ricordo se c'era un forte dolore, non credo". Nel secondo caso: "Tutto è stato straziante e doloroso, dall'inizio alla fine, e prima e dopo". Sia nei dolori funzionali che nei dolori basati su cambiamenti organici, le relazioni personali (non nell'occorrenza, ma nel grado di esperienza del dolore) giocano un ruolo importante. Il dolore raggiunge spesso la sua massima gravità nei pazienti con disturbi personali, mancanza di scopo e altri conflitti irrisolti. Concentrando l'attenzione dei pazienti su se stessi, le sensazioni di dolore in questi casi vengono utilizzate come mezzo per uscire da una situazione traumatica, aiutando i pazienti ad allontanarsi dalla risoluzione delle difficoltà della vita reale. Ananiev sottolinea anche l'importanza di dominare il dolore, di cambiare i "limiti di resistenza" in dolore dell'atteggiamento cosciente di una persona. È in questo cambiamento dei "limiti della sopportazione", e non nella sensibilità assoluta al dolore, secondo lui, che la personalità di una persona si manifesta nel suo rapporto con il dolore. In stretta connessione con quanto sopra c'è una delle sezioni meno studiate della dottrina del dolore: il problema psichalgia, o mentale dolore . Nella letteratura psicosomatica straniera sono comuni interpretazioni puramente psicologiche della psicalgia, in cui la negazione dei meccanismi neurofisiologici del dolore è il più delle volte combinata con un'analisi della loro psicogenesi da posizioni psicoanalitiche. L'esposizione più sistematica del concetto psicosomatico di dolore si trova nell'opera di Engel. Sostanzia l'affermazione che l'esistenza del dolore "come fenomeno puramente mentale" è possibile, dolore senza dolore impulsi dalla periferia. Le prove dell'autore si riducono alle seguenti proposizioni di base. 1) Il dolore ha un valore protettivo di segnale, avverte della minaccia di danneggiamento o perdita di una parte del corpo. In termini di sviluppo, il dolore si manifesta sempre in presenza di impulsi dolorosi dalla periferia. Il meccanismo mentale del dolore si sviluppa nel processo di filogenesi e ontogenesi sulla base di un meccanismo riflesso. Ma non appena è sorto il meccanismo psichico del dolore, la stimolazione periferica non è più necessaria per la sensazione del dolore. E questo è determinato dall'enorme significato che il dolore ha nella storia della vita dell'individuo. 2) Dolore - pianto - consolazione di una persona cara - eliminazione del dolore - tutta questa catena gioca un ruolo importante nello sviluppo delle tenere relazioni d'amore e permette di spiegare il "dolce piacere" del dolore. Il dolore ti permette di avvicinarti alla persona amata. Alcuni individui si comportano come se il dolore valesse il prezzo. 3) Il dolore è una punizione. Il dolore viene inflitto se "Sono cattivo". In questo caso, è un segnale di colpa, e quindi un importante mediatore per l'espiazione della colpa. Alcuni bambini, così come gli adulti, sono felici del dolore se porta al perdono e alla connessione con una persona cara. Se il dolore è un mediatore per alleviare la colpa, in una certa misura entra in gioco anche il piacere del dolore. 4) Il dolore è presto combinato con aspirazioni aggressive e desiderio di potere. In questo senso, il dolore è un buon modo per controllare le tue tendenze aggressive. 5) C'è una certa connessione tra il dolore e la perdita vera o immaginaria dei propri cari, soprattutto se c'è colpa nei sentimenti aggressivi verso queste persone. Il dolore è in questi casi un mezzo di redenzione psichica. La persona riduce il senso di perdita provando dolore nel proprio corpo. Può sostituire una faccia persa con il dolore. 6) Il dolore può essere combinato con il sentimento sessuale. Al culmine dell'eccitazione sessuale, il dolore non solo può essere inflitto, ma anche essere fonte di piacere. Quando questo diventa dominante, si parla di masochismo. Alcune persone sono più inclini di altre a usare il dolore come fenomeno mentale, indipendentemente dal fatto che abbia una componente periferica o meno. Queste persone si distinguono per una serie di caratteristiche, che, tenendo conto di quanto già detto sopra, si possono ridurre a: a) il predominio della colpa, in cui il dolore è un modo soddisfacente di calmare, b) le tendenze masochistiche , una tendenza a sopportare il dolore, come evidenziato da gran numero operazioni, lesioni - una tendenza a "chiedere dolore", c) forti tendenze aggressive che vengono respinte, e quindi si verifica dolore, d) lo sviluppo del dolore quando una connessione viene persa o minacciata, quando il dolore è una "sostituzione", e ) la localizzazione del dolore è determinata dall'identificazione inconscia con l'oggetto d'amore; una delle due cose: il dolore era nel paziente quando era in conflitto con l'oggetto d'amore, o questo dolore, che soffriva un oggetto d'amore reale o immaginario. L'autore nega il concetto a due componenti di dolore, che riconosce la sensazione del dolore (componente sensoriale) e la reazione ad esso (componente emotiva), poiché "questo concetto porta alla conclusione errata che il dolore è impossibile senza impulsi dolorosi dai recettori". Da un punto di vista clinico, il problema della psichalgia comprende le seguenti principali domande: 1) esistono processi patologici che irritano le terminazioni nervose e provocano dolore; 2) in caso affermativo, sono parzialmente, completamente o per nulla responsabili del dolore; 3) quali sono i meccanismi psicologici che determinano la natura finale del dolore vissuto e il modo in cui il paziente lo riferirà al medico. Il fattore periferico può essere importante o meno, e anche se lo è, non sempre determina il dolore provato - questa è la conclusione principale di Engel. Dal punto di vista del concetto di cui sopra, il dolore gioca un ruolo estremamente importante vita psicologica individuale. Nel corso dello sviluppo umano, il dolore e il sollievo dal dolore influenzano la formazione delle relazioni interpersonali e la formulazione del concetto di bene e male, ricompensa e punizione, successo e fallimento. Come mezzo per eliminare la colpa, il dolore gioca quindi un ruolo attivo nell'influenzare le interazioni tra le persone. Tuttavia, pur negando interpretazioni prettamente psicologiche della psicalgia, va al tempo stesso notato che questo problema, soprattutto nei suoi aspetti clinici e terapeutici, difficilmente può essere risolto oggi su un piano puramente fisiologico. Dal punto di vista della neurofisiologia e della psicologia clinica, è più corretto considerare la psichalgia come un caso speciale di dolore in generale. E con la psicalgia, la posizione secondo cui non c'è dolore privo di una base materiale, al di fuori del "sistema del dolore" conserva il suo significato. Allo stesso tempo, l'esperienza clinica mostra che spesso l'esperienza del dolore è determinata non solo, e spesso non tanto dalla componente sensoriale quanto da quella emotiva, dalla reazione dell'individuo al dolore. A questo proposito, assume particolare importanza la corretta valutazione clinica del rapporto tra le due componenti principali dell'esperienza del dolore: sensoriale ed emozionale, l'instaurazione di una sorta di coefficiente di “psicogenicità del dolore”. Sulla fig. 21 mostra una possibile rappresentazione schematica della correlazione di fattori fisiologici e psicologici che determinano l'esperienza del dolore da parte di un individuo, e il posto in questo sistema di psychalgia. Alla prossima fig. 22 mostra le relazioni psicosomatiche nell'insorgere e nell'eliminazione dei mal di testa dalle opere classiche di Wolf. Riso. 21. Il rapporto tra fattori fisiologici e psicologici nel dolore fisiogenico e nella psichalgia.

Riso. 22. Attacco di mal di testa causato dall'eccitazione e interrotto con l'aiuto del placebo (secondo Wolf).

Nei dolori descritti del tipo "psicalgia", ci sono una serie di caratteristiche che devono essere prese in considerazione in considerazione del loro valore diagnostico. I pazienti hanno difficoltà a descrivere la natura del dolore, spesso non riescono a localizzarlo chiaramente, non ci sono segni esterni di provare dolore. Non vi è inoltre alcuna dinamica e progressione significativa nel corso del dolore, sebbene non sia esclusa la condizionalità situazionale del sintomo. L'intensità del dolore non cambia quando si assumono vari analgesici, anche i più potenti. Il fenomeno della psychalgia riflette l'unità delle sensazioni e delle emozioni fisiologiche e psicologiche, oggettive e soggettive. La cosa principale nel caratterizzare la psichalgia non è l'assenza di una componente sensoriale (la sua oggettivazione in ogni caso dipende solo dalle nostre capacità tecniche), ma l'importanza decisiva nella loro esperienza della componente mentale del dolore, la reazione dell'individuo al dolore. Un'analisi significativa di questa reazione richiede lo studio di una specifica storia di vita di una persona, le caratteristiche della sua personalità, il rapporto formato con la realtà circostante e soprattutto il suo atteggiamento nei confronti del dolore.

In conclusione, si nota che l'analisi del problema psicosomatico già oggi permette di abbandonare una serie di studi metodologicamente e metodicamente ovviamente insostenibili, per svolgere attività più adeguate, tenendo conto della loro complessità e delle reali capacità tecniche, di progettare e condurre studi specifici. Resta promettente studiare gli aspetti biologici, psicologici e sociali del problema con l'implementazione delle tendenze crescenti dell'analisi del sistema e un approccio sistematico alla sua soluzione. Complesso formativo e metodologico

La medicina sociale occupa uno dei posti principali nella formazione di un moderno assistente sociale. Questa disciplina indipendente, sia nella struttura della conoscenza medica che nel sistema della pratica sociale, è all'intersezione dell'assistenza sanitaria.

Fondamenti di profondo simbolismo psicologico

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“Comprendiamo che l'uomo in ogni momento ha vissuto e vive nel mondo dei simboli. E furono i simboli a diventare per lui la realtà che determina la sua esistenza.