Як масового захворювання в СРСР, основними вимогами профілактики в нашій країні є раннє виявлення та лікування хворих, а також боротьба із переносником. Для раннього виявлення хворих і паразитоносіїв потрібно обов'язково дослідити кров на малярію у всіх лихоманливих хворих, які прибули з неблагополучних по малярії місцевостей та з-за кордону. Для боротьби з метою винищення личинок застосовують ларвіциди (див.), для винищення окрилених комарів - стійкі інсектициди (ДДТ, гексахлоран, хлорофос та ін), що відлякують засоби (див. ). При в'їзді в ендемічні малярії райони проводять індивідуальну хіміопрофілактику. Приймають похідні 4-амінохіноліну (хлорохін, резохін та ін.) по 0,5 г 1 раз на тиждень під час перебування в ендемічному осередку та протягом 4 тижнів після виїзду з нього. Перехворіли на малярію підлягають диспансерному спостереженню протягом двох років.

Профілактика . Для індивідуальної хіміопрофілактики малярії приймають 4-амінохінолінові препарати (хінгамін, хлорохін, резохін та ін.) у дозі 0,3 г основи на добу 2 дні на тиждень (підряд або з інтервалом 1-3 дні), всього 0,6 г. Можна призначати бігумаль по 0,3 е також протягом 2 днів на тиждень. Прийом препаратів починають за 2 тижні до приїзду в осередок малярії та продовжують протягом 3-4 тижнів після виїзду з нього. Оскільки хіміопрофілактика не забезпечує лікування від малярії, після виїзду з гіперендемічних вогнищ малярії рекомендується провести курс лікування.

У недалекому минулому боротьба з малярією практично мала на меті лише зниження захворюваності. При цьому щорічно проводилися трудомісткі та дорогі, але малоефективні заходи щодо винищення переносника. Боніфікація (очищення водойм від рослинності та наносів, ліквідація дрібних водойм, що не мають господарського значення), меліорація (регулювання водного режиму місцевості - будівництво водостічних каналів, осушення і т. д.), нафтування, обробка паризькою зеленню та ін. їх від личинок комара (деларвація) лише порівняно короткий час і обмежених територіях забезпечували певний успіх.

З 1944-1945 років. для винищення окрилених комарів роду Anopheles стали застосовувати обприскування приміщень (житлових та господарських будівель) стійкими інсектицидами (ДДТ, гексахлоран, хлорофос та ін.). Застосування стійких інсектицидів настільки скорочує терміни життя самок комара, що вони не доживають до тих термінів, коли в їх слинних залозах можуть виникнути спорозоїти. Це призводить до припинення передачі інфекції. Практичне значення стійких інсектицидів у боротьбі з окриленими комарами роду Anopheles полягає у високій епідеміологічній ефективності, порівняльній дешевизні та малій трудомісткості. Обробка приміщень проводиться 1-2 рази на сезон, витрати ДДТ 1-2 г/м 2 . Винищення окрилених комарів інсектицидами, які мають тривалий термін залишкової дії, по епідеміологічній ефективності перевершує будь-який з відомих протималярійних заходів.

У 1953 р. комітет експертів з малярії ВООЗ висловився за реальність ліквідації малярії у всьому світі, а 1955 р. 8-ма асамблея ВООЗ прийняла з цього питання спеціальне рішення. Програма ліквідації малярії має чотири фази: підготовчу, атаки, консолідації та підтримки. Підготовча фаза має тривати більше року; тим часом уточнюється епідеміологічна обстановка, розробляється план заходів, комплектуються та готуються персонал, устаткування, транспорт. Потім починається фаза атаки, вона зазвичай триває 3-4 роки, протягом яких проводиться суцільна обробка приміщень. До фази консолідації переходять тоді, коли на території, що захищається захворюваність на малярію не перевищує 5 випадків на 10 000 населення; вона триває 3 роки, протягом яких ліквідуються залишкові осередки малярії, організуються епідеміологічний нагляд, дослідження крові населення (щонайменше 10% у найбільш уражених раніше районах). Якщо виявляються нові місцеві випадки малярії, починається фаза підтримки; вона не вимагає спеціального штату та проводиться існуючою медичною мережею. Лікування хворих на малярію проводиться на всіх фазах. Масове застосування медикаментів (хіміопрофілактика) використовується за наявності показань. Ларвіцидні заходи обмежуються районами, де обробка приміщень виявляється недостатньо ефективною.

Недоліком програми ВООЗ з ліквідації малярії є відома недооцінка заходів щодо активного виявлення хворих та їх лікування; це ускладнює реалізацію програми.

Перша згадка в європейській літературі про лікування переміжних лихоманок екстрактом з кори хінного дерева відноситься до 1643 У 1820 французький хіміки Пеллетье і Каванту (P. J. Pelletier, J. В. Caventou) виділили в чистому вигляді алкалоїд хінін. Шулеман, Шонхофер і Вінглер (Schuleman, Schonhofer, Wingler) в 1926 отримали перший синтетичний протималярійний препарат - плазмохін. В 1931 О. Ю. Магідсон, І. Т. Струков, Г. В. Челінцев та І. Л. Кнунянц синтезували плазмоцид, в 1933 І. Л. Кнунянц, Г. В. Челінцев, А. Малярія Григоровський і С .В. Беневоленська - акрихін.

У 1939 швейцарець Мюллер (P. Н. Muller) відкрив інсектицидну дію синтезованого в 1874 ДДТ, що дало можливість розгорнути роботи по боротьбі з переносником Малярія У 1944 в Англії був синтезований палюдрин, в 1945 в США - перший з 4- амінохінолінових похідних – хлорохін.

Поширення та статистика

Стародавнім первинним осередком Малярія вважають тропічну Африку, звідки хвороба поширилася в Індію, Китай та Індокитай, а через долину Нілу – до Месопотамії та країн Середземномор'я. На думку В. В. Фавра, до Росії Малярія була занесена з Ірану.

Північний кордон ареалу Малярія досягала 49 ° північної широти в Північній Америці і 64 ° північної широти - в Європі та Азії; Південний кордон доходив до 33 ° південної широти в Південній Америці, 31 ° південної широти - в Африці і 20 ° південної широти - в Австралії. Усередині цих кордонів Малярія була відсутня у високогірних і пустельних районах, ряді островів Тихого і Атлантичного океанів, не заселених комарами Anopheles. Найбільш високо розташовані вогнища Малярія були зареєстровані на висоті 3500 м над рівень моря на північ від 49-64 ° північної широти і на південь від 33-20 ° південної широти передача Малярія не відбувається через нестачу тепла для розвитку плазмодія в організмі комара.

У P. falciparum не виявлено пристосувальних властивостей для існування поза зоною жаркого клімату. При значному завезенні тропічної Малярія спалахи її виникали окремі спекотні роки таких широтах, як 61° північної широти (місто Сольвичегодск, СРСР), і таких висотах, як 2590 метрів над рівень моря (Кенія). Стійка ж межа ареалу P. falciparum у північній півкулі проходила по 45-50 ° північної широти, у південній - по 20 ° південної широти

Ареал P. malariae обмежений 53 ° північної широти (Нідерланди) і 29 ° південної широти (Аргентина). Характерна виражена гніздність вогнищ чотириденної Малярії; у багатьох місцевостях, ендемічних за триденною та тропічною Малярією, захворювання чотириденної Малярію відсутні.

Малярія дуже впливала життя багатьох народів. Так, до початку 30-х років 20 століття у світі щорічно занедужало Малярія близько 700 мільйонів чоловік, з яких помирало близько 7 мільйонів

Цілеспрямована боротьба з Малярією, що проводиться в 20 століття в багатьох країнах світу і особливо в СРСР, суттєво змінила обстановку.

Ще в 1921 рік в РРФСР була введена обов'язкова реєстрація хворих на Малярію У наступні роки була поставлена ​​задача значно зменшити захворюваність на Малярія, пригнічувати спалахи хвороби, знизити втрати непрацездатності в результаті захворювання на Малярія Це досягалося комплексом протималярійних заходів, розробленим радянськими і розробленими радянськими. інші) та проведеними радянськими органами охорони здоров'я.

У 1949 року у СРСР було поставлено завдання ліквідації Малярія як масового захворювання (зниження інтенсивного показника захворюваності Малярія нижче 10 на 10 000 населення). Висока ефективність методів боротьби з Малярієм (рисунок 1), зокрема ефективне лікування хворих, використання стійких контактних інсектицидів для боротьби з окриленими Anopheles, дозволила домогтися до 1952 року ліквідації Малярію як масового захворювання в цілому по СРСР (інтенсивний показник захворюваності на Малярію 9,8 10000 населення).

Великі зміни у захворюваності Малярія відбулися у всьому світі в ході реалізації глобальної програми її ліквідації, що почалася в 1955 під егідою ВООЗ. У перші 10 років (1956-1965) було досягнуто значних успіхів на всіх континентах, крім Африки. З'явилися великі зони, вільні від Малярію, в Європі, Індії, США, на островах Карибського моря, в Мексиці, Венесуелі.

Надалі процес ліквідації Малярія сповільнився і нарешті практично припинився. У 70-х роках знову відзначаються захворювання Малярія в раніше оздоровлених районах Ірану, Іраку, Туреччини та Сирії. Малярія стала найважливішою проблемою охорони здоров'я в Індій, Шрі Ланці та Бірмі; захворюваність нею різко зросла у Таїланді, на Філіппінах, у низці країн Центральної та Південної Америки. На оздоровлених від Малярія територіях Європи, Північної Америки та Японії побільшало завезених випадків Малярія Це супроводжувалося розвитком спалахів хвороби, збільшенням летальності та зростання щеплення.

Число хворих Малярія у світі 1976 року становило 150 мільйонів людина Перед тропічної Малярія припадає 50% всіх випадків захворювань, триденної - 43% і чотириденної - 7%. В Африці (світовий "епіцентр" Малярія) щорічно, за неповними даними, реєструється від 2 до 17 тисяч захворювань на 100 000 жителів. У низці країн тропічної Африки захворювання Малярія становлять у середньому понад 12% загальної захворюваності.

Летальність, безпосередньо пов'язана з Малярієм, дорівнює приблизно 1%. Гине від Малярію понад 1 мільйон чоловік на рік, головним чином у тропічній Африці. Під час катастрофічних епідемічних підйомів летальність при Малярії досягала 3-5%, в окремих місцевостях та населених пунктах - 20-40%. P. falciparum є причиною 98% всіх летальних наслідків при Малярії У 60-70-і роки найбільша летальність при тропічній Малярії відзначається в Європі та США; за період 1967-1972 роки вона становила в Європі 2,7% (у Великій Британії в 1970-1973 роки-5,2%), у США - 8,4%. Це обумовлено відсутністю імунітету у більшості хворих і неправильною або запізнілою діагностикою захворювання.

Невдачі програми ліквідації Малярію у світі пов'язані з низкою чинників: інфляцією, що охопила капіталістичний світ, скороченням фінансової підтримки з боку розвинених капіталістичних країн, браком і подорожчанням інсектицидів, появою резистентності у переносників до інсектицидів і у збудників Малярію - до лікарських препаратів незадовільним станом служб охорони здоров'я у деяких країнах.

Радянські громадяни, які виїжджають в ендемічні по Малярію країни, наражаються на ризик зараження: у тропічній Африці - переважно Р. falciparum, рідше P. ovale і P. malariae і дуже рідко P. vivax; у Північній Африці – P. vivax; в Азії – переважно P. vivax, рідше Р. falciparum (у Непалі та на Філіппінах – P. malariae); у Центральній та Південній Америці – в основному P. vivax, рідше P. falciparum.

Етіологія

Збудники Малярія - одноклітинні мікроорганізми, що відносяться до типу Protozoa, класу Sporozoa, загону Haemosporidia, сімейства Plasmodiidae, роду Plasmodium. Відомі 4 види збудників Малярію людини: Plasmodium vivax (Grassi et Feletti, 1890) Labbe, 1899 - збудник триденної Малярії; Plasmodium malariae (Laveran, 1881) Grassi et Feletti, 1890 – збудник чотириденної Малярії; Plasmodium falciparum Welch, 1897 – збудник тропічної Малярії; Plasmodium ovale Stephens, 1922 – збудник овале Малярія.

Збудники Малярію розрізняються за низкою ознак: вірулентності, стійкості до впливу хіміотерапевтичних препаратів, тривалості інкубаційного періоду, імунологічних характеристик, здатності заражати комарів та інші.

Н. А. Сахаров в 1889 дав перший докладний опис збудника тропічної Малярія, а в 1893 описав джгутикові тільця як стадії розвитку малярійних плазмодіїв. У 1890 Д. Грассі і Фелетті (R. Feletti) дали перший роздільний опис збудника триденної Малярія-P. vivax і збудника чотириденної Малярія-P. malariae. Велш (W. Н. Welch) в 1897 запропонував для збудника тропічної Малярія видову назву «falciparum». У 1922 Стефенс (J. W. W. Stephens) запропонував назву і описав морфологію і розвиток P. ovale.

Збудники Малярію характеризуються складним циклом розвитку зі зміною господаря (кольоровий малюнок 1). Безстатевий розвиток (шизогонія) відбувається в організмі людини, статевий розвиток (спорогонія) - в організмі самок комарів роду Anopheles (дивись повне зведення знань Анофелес).

В організмі людини розрізняють дві фази розвитку збудників Малярію: у клітинах печінки – екзоеритроцитарну (позаеритроцитарну, тканинну) шизогонію та в еритроцитах – еритроцитарну шизогонію.

Еритроцитарна мембрана інвагінується в місці прикріплення мерозоїту P. vivax тільки у випадках, коли на поверхні еритроциту є ізоантигени групи Даффі (Fya або Fyb). Мембрана еритроцитів, які не мають ізоантигенів групи Даффі при прикріпленні мерозоїту P. vivax, не инвагинируется і еритроцитарна шизогонія не відбувається. Такі еритроцити зустрічаються дуже часто у аборигенів Західної Африки, внаслідок чого вони стійкі до триденної Малярії, хоча легко заражаються іншими видами плазмодіїв людини.

Тривалість шизогонії у P. vivax, P. ovale і P. falciparum – 2 доби, у P. malariae – 3 доби

Тривалість дозрівання гаметоцитів (гаметоцитогонія) у Р. vivax, P. ovale та P. malariae на кілька годин більша, ніж тривалість еритроцитарної шизогонії. Гаметоцити P. falciparum дозрівають лише через 10-12 діб Зрілі гаметоцити подальших змін в організмі людини не зазнають і, якщо не потрапляють в організм комара, відмирають: гаметоцити P. vivax, P. ovale та P. malariae – через кілька годин після досягнення зрілості , P. falciparum-через кілька тижнів.

Оболонка еритроцитів, в яких знаходяться збудники Малярію на різних стадіях шизогонії та гаметоцитогонії у P. vivax, P. ovale та P. malariae, а також кільцеподібні трофозоїти та гаметоцити P. falciparum, змін не зазнає. На оболонці еритроцитів наступних (за кільцеподібними трофозоїтами) стадій розвитку P. falciparum є виступ, що має спорідненість з ендотелієм капілярів внутрішніх органів, де вони і затримуються. Тому в периферичній крові зазвичай можна виявити всі стадії шизогонії та гаметоцитогонії P. vivax, P. ovale і P. malariae і лише кільцеподібні трофозоїти та гаметоцити P. falciparum.

Епідеміологія

Як правило, у кожній країні, зоні, на певній території зустрічаються 1-2 види переносника, а загалом по земній кулі - 25 - 30 видів переносників, що визначають основну захворюваність на Малярія Частина переносників Малярія (A. gambiae, A. punctulatus, A.). leucosphyrus, A. barbirostris, A. umbrosus) складає так званий видові комплекси. Наприклад, комплекс A. gambiae складається з 6 видів, що не мають абсолютних відмінних морфологічних (зовнішніх) особливостей та ідентифікуються тільки за хромосомним набором. У той же час види, що входять до комплексу, різняться за поведінкою та здатністю переносити збудників.

Найбільш ефективними переносниками Малярія з комплексу A. gambiae вважаються A. funestus у тропічній Африці та A. punctulatus у Папуа Новій Гвінеї. Ці комари високочутливі до зараження плазмодіями Малярія людини, великий відсоток їх доживає до епідемічно небезпечного віку (тобто до появи в слинних залозах спорозоїтів), вони відрізняються високим ступенем антропофільності (тобто переважно харчуються кров'ю людини) та ендофільності (нападають на людину переважно у житлових приміщеннях). До ареалу цих переносників відносяться території з найвищим рівнем ураженості населення Малярія-голоендемією. Гіперендемічні вогнища створюють А. darlingi та A. albimanus у Південній та Центральній Америці; A. fluviatilis, A. culicifacies, A. sundaicus, A. maculatus та A. minimus у Південно-Східній Азії; A. labranchiae, A. sacharovi, A. sergenti, A. stephensi та A. superpictus у країнах Середземномор'я, Близького та Середнього Сходу. У СРСР до ефективних переносників Малярія відносяться A. maculipennis (з підвидами), A. sacharovi, A. superpictus та A. pulcherrimus.

Залежно від соціальних та природних умов, що сприяють чи перешкоджають поширенню Малярія, у кожному її осередку встановлюється певний рівень інтенсивності передачі. У багатьох країнах із спекотним кліматом цей рівень залишається незмінним протягом десятиліть. В результаті виникли і існують осередки Малярія з певним рівнем ураженості (ендемічний рівень) та характерною імунологічною структурою населення.

Ризик зараження Малярія в осередках встановлюється залежно від типу ендемії. Розмір ризику зараження характеризує можливість для мешканця даного вогнища зазнати нападу зараженого комара. Голо та гіпередемічні вогнища Малярія відрізняються високим ризиком зараження, мезо та гіпоендемічні – відповідно середнім та низьким ризиком зараження. Ризик зараження, вихідно властивий осередку даного типу, може бути істотно знижений плановими протималярійними заходами, Структура ареалу Малярія за ризиком зараження, що склався до 1972, представлена ​​на малюнку 3.

З природних чинників поширення Малярія впливають клімат, рельєф місцевості і рослинність. Температурні умови найбільше значення у розвитку водних стадій комарів Anopheles. Розвиток личинок найхолодніших видів комарів неможливий при температурі води нижче 10°. Температурний фактор обмежує поширення збудників Малярію, оскільки завершення циклу спорогонії в тілі переносника відбувається за певної температури повітря (таблиця).

Температура повітря впливає також на тривалість гонотрофічного циклу комарів, що починається з кровососання і закінчується відкладанням яєць. При високій температурі (від 25 до 30°) тривалість гонотрофічного циклу – 2 доби; при менш високих - до 7 діб та більше. За період спорогонії самка комара робить кілька гонотрофічних циклів. Фізіологічно старі самки комарів, які проробили кілька гонотрофічних циклів, становлять найбільшу епідеміологічну небезпеку, оскільки ймовірність наявності у них спорозоїтів стає особливо високою. Температурні умови спорогонії визначають також інтенсивність зараження самок комарів малярійними плазмодіями. При високій температурі утворюється більша кількість ооцистів, а отже, і спорозоїтів.

Таким чином, в умовах спекотних країн переносник Малярія частіше харчується на людині, відносно більша частина його популяції доживає до заразного стану і він більш інтенсивно заражений збудником Малярія. ніж у країнах помірного клімату. У країнах спекотного клімату опади впливають місце виплоду і чисельність переносників, визначаючи географічне і сезонне поширення Малярия У сезон злив зазвичай зменшується чи практично припиняється виплід комарів та його чисельність різко падає. За допомогою вітру деякі комарі (наприклад, A. pharoensis) можуть розсіюватися на десятки та сотні кілометрів від місць виплоду і навіть викликати там спалахи.

Передача Малярія знижується зі збільшенням висоти над рівнем моря і великих висотах зазвичай припиняється; на більшій частині гірських територій ендемічна Малярія відсутня. Найбільше видів переносника на будь-яких широтах приурочено до низьких і помірним висот близько 1000 метрів над рівень моря. Зі збільшенням висоти фауна комарів Anopheles збіднюється, і на дуже великих висотах виплід їх можливий лише у тропічному та субтропічному поясах, але й тут він не відбувається на висотах понад 3500 метрів. Рельєф місцевості визначає систему стоку вод і тим самим наявність, площу та тип водойм, придатних для заселення їх личинками Anopheles, а також освоєність території людиною.

Рослинність може набувати значення природної перешкоди для переносників Малярію, але може за певних умов і сприяти виплоду комарів.

З соціальних чинників найбільший вплив формування ареалу Малярія надають господарську діяльність і міграція людей. Знищення лісів, зрошення нових земель, будівництво залізниць та шосейних доріг іт. д. привели до створення величезної кількості дрібних водойм - місць виплоду комарів Anopheles, а мігруюче населення принесло Малярія в зони, раніше вільні від цього захворювання. Умови проф. діяльності людини, що сприяють збільшенню контакту з переносником, можуть спричинити щодо більшого поширення Малярія у певних проф. групах людей, в основному в осіб, що працюють поблизу анофелогенних водойм, на відкритому повітрі та в нічний час.

Епідемії Малярія можуть бути при завезенні ефективного переносника в місцевості, де він раніше був відсутній. Завезення на кораблях о. Маврикій A. gambiae та A. funestus викликав у 1867-1868 роки епідемію Малярія, під час якої зареєстровано 43 тисяч випадків смерті; завезення в 30-і роки 20 століття в Бразилію A. gambiae з Африки призвело до епідемії Малярія, причому зі 100 тисяч хворих 14 тисяч померли.

Патологічна анатомія

Форми Малярію, викликаної плазмодіями різних видів, маючи багато спільного, відрізняються деякими суттєвими особливостями.

Наслідком підвищеного функціонального навантаження, а також дратівливої ​​дії продуктів розпаду та чужорідних речовин є гіперплазія тканинних елементів селезінки та печінки зі збільшенням розмірів цих органів. При частих рецидивах та відсутності лікування спостерігається склероз пульпи з розширенням синусів. У гострих стадіях інвазії тканина селезінки дуже пухка, повнокровна, а капсула тонка та напружена. Можливі розриви органу при мізерній травмі і навіть без ясних причин. Пізніше капсула потовщується, а пульпа грубіє, набуваючи щільної м'ясистої консистенції, що зберігається і при повному зникненні пігменту. Вага селезінки може перевищувати 1 кілограм, зрідка сягає 5-6 кілограмів і більше.

Виразне збільшення печінки обумовлено головним чином гіперплазією ретикулоендотеліальних клітин та повнокровністю. Надалі можливий фіброз - дифузне розростання волокнистої сполучної тканини між часточками та між гепатоцитами, проте явищ, характерних для типового цирозу печінки, при цьому не спостерігається.

Морфологічно зміни інших органів і тканин при триденній Малярії менш постійні і обумовлені в основному анемією, що нерідко досягає дуже значного ступеня. Однією з умов, що несприятливо впливають на регенерацію крові, є властивість P. vivax поселятися переважно в молодих червоних кров'яних тільцях – ретикулоцитах.

Патологічна анатомія чотириденної Малярія в основному подібна до триденної.

Нагромадження заражених еритроцитів у тих чи інших органах (крім мозку), зазвичай, немає суттєвих ушкоджень. Причиною смертельних наслідків при тропічній Малярія найчастіше служить поразка центральна нервова система Багато дослідників спостерігали, що у хворих, що загинули від малярійної коми, капілярна мережа мозку майже повністю заповнена еритроцитами, зараженими шизонтами P. falciparum. Зовнішній вигляд головного мозку та мозочка хворих, що загинули від малярійної коми, найбільш характерний тоді, коли глибока втрата свідомості тривала близько 24 годин. У таких випадках кора, а частково і біла речовина мозку мають коричнево-сірий колір. Незвичайне забарвлення нервової тканини ясно видно і при ранній загибелі хворих, але має дещо інший, як синюшний відтінок. Поряд із зміною кольору відзначаються згладженість борозен та сплощення звивин, що свідчить про збільшення об'єму мозку. Найчастіше в речовині мозку виявляються точкові крововиливи, іноді численні. Вони виникають головним чином на кордоні між корою і білою речовиною півкуль, у внутрішніх капсулах і в мозолистому тілі, а також у корі та ділянці зубчастих ядер мозочка.

Тривалість інвазійного процесу, що викликається P. falciparum, в організмі людини рідко перевищує 1 рік, викликаного P. vivax і P. ovale – досягає 2 років, рідко 4-5 років, P. malariae – 2-3 роки, іноді десятки років. Інкубаційний період залежить від виду збудника. При тропічній Малярії тривалість його становить 6-31 день, при триденній, що викликається P. vivax з короткою інкубацією, - 7-21 день, що викликається P. vivax з тривалою інкубацією - 6-13 місяців, при овалі Малярія - 7-20 днів, при чотириденній - 14-42 дні. За неповноцінної хіміопрофілактики інкубаційний період може значно збільшуватися. Продромальні явища, що спостерігаються іноді при первинному зараженні, виявляються нездужанням, сонливістю, головним болем, субфебрилітетом, за яким нерідко слідує лихоманка неправильного типу. Через 3-4 дні виникає характерний напад, протягом якого виділяються три клінічні фази: озноб, жар, піт. Протягом першої фази хворого турбують м'язові болі, особливо в кінцівках та в попереку, головний біль (дивися повне зведення знань), іноді блювання. Шкіра стає холодною, синюшною. Пульс частішає, дихання поверхневе. Тривалість ознобу від 30-60 хвилин до 2-3 годин та більше. У фазі жару, що триває від кількох годин до однієї доби і більше, загальний стан погіршується. Температура досягає високих цифр (40-41 °), обличчя червоніє, з'являються задишка, збудження, часто блювання. Головний біль посилюється. Іноді виникає маячня, колаптоїдний стан. Зменшується кількість сечі (дивись повне зведення знань Олігурія). Закінчення нападу визначається зниженням температури до нормальних і субнормальних цифр і супроводжується посиленим потовиділенням (дивись повний звід знань), що триває 2-5 годин. Потім настає глибокий сон. У цілому нині напад триває 6 -10 годин, іноді довше. Надалі протягом 1-2 діб, залежно від виду збудника, зберігається нормальна температура, але хворий відчуває слабкість, що наростає після кожного чергового нападу. Приступи зазвичай наступають в той самий час, але іноді раніше попереднього або пізніше. Нерідко протягом хвороби з'являються герпетичні висипання (дивись повне склепіння знань Герпес), кропив'янка (дивись повне склепіння знань) або (при тропічній Малярії) геморагії, частіше у вигляді петехій (дивись повне склепіння знань). Після ряду нападів шкіра хворого набуває характерного блідо-жовтого відтінку. При тяжкому перебігу хвороби можлива поява набряків. Після 3-4 нападів збільшуються печінка та селезінка. Спленомегалія (дивись повне зведення знань) є важливим діагностичним симптомом, проте при тяжкому перебігу хвороби розміри селезінки залишаються нормальними. В осіб віком 40-50 років за будь-яких формах Малярія спленомегалія виражена слабше. При неповноцінному лікуванні та повторних зараженнях селезінка може досягати великих розмірів (гіперспленізм), розвиваються анемія, лейкопенія. Поразка печінки (дивися повний звід знань), що спостерігається у більшості хворих, проявляється її збільшенням, хворобливістю, нерідко жовтяницею (дивись повне зведення знань), підвищенням кількості прямого білірубіну (дивись повне зведення знань Гіпербілірубінемія) та активності трансаміназ, зниженням холестерину знань Гіпохолестеринемія). Зміни серцево-судинної системи (тахікардія, приглушення тонів серця, гіпотонія, систолічний шум на верхівці та в основі серця) відзначаються переважно під час нападу. При важких формах у ослаблених та неправильно лікованих хворих розвивається міокардіодистрофія (дивись повне зведення знань). Поразка нирок найчастіше проявляється гарячковою протеїнурією, що носить минущий характер. При тяжкій тропічній Малярії, як правило, виникає гострий транзиторний нефрит з переважним ураженням канальців, рідше - хронічний нирковий синдром, етіологічно пов'язаний з інвазією P. malaria. Про порушення діяльності шлунково-кишкового тракту під час нападу свідчать зниження апетиту, розлад випорожнень, що зникають по ліквідації гострих атак хвороби. Поразка центральної нервової системи проявляється головним болем, особливо інтенсивним при тропічній малярії, нудотою, блюванням. У розпалі нападів можуть виникнути пропасниця, вегетоневрози, психози. На висоті, інколи ж лише наприкінці гарячкового періоду у крові визначаються лейкопенія з нейтропенією, відносний лімфоцитоз і моноцитоз. Після кількох нападів розвивається анемія гемолітичного характеру (дивись повне зведення знань Гемолітична анемія), поліхроматофілія, ретикулоцитоз. Без лікування напади можуть повторюватися 10-12 разів і більше і спонтанно припинятися (але не при тропічній малярії), проте повного одужання не настає. Після закінчення латентного періоду, що триває від декількох тижнів до 2-3 місяців, настає період рецидивів, які за клінічними проявами багато в чому повторюють клініку первинних атак. Малярія у вагітних приймає тяжкий перебіг, особливо тропічна. Нерідко розвиваються злоякісні форми, що супроводжуються важким ураженням центральної нервової системи, печінки, нирок, гострим гемолізом, порушенням перебігу вагітності (викидні, передчасні пологи, внутрішньоутробна смерть плода). Наслідком неповноцінно лікованої Малярію можуть бути залишкові явища у вигляді гіпорегенераторної анемії, спленомегалії, що досягає значного ступеня та супроводжується панцитопенією, вегетоневрозами. Триденна малярія найчастіше буває середньої тяжкості. При типовому перебігу напади виникають через день (малюнок 4, а), але може бути щоденний тип лихоманки (малюнок 4, 6). Протягом перших 3-6 днів можлива температура неправильного чи постійного типу. Надалі напад триває 6 -10 годин е наступною апірексією. Виникають напади зазвичай у ранкові години. Закінчення пароксизму супроводжується профузним потовиділенням. Триденна Малярія на островах західно-тихоокеанської зони відрізняється більш важким перебігом, характеризується частими рецидивами та меншою чутливістю збудників до 8-амінохінолінових препаратів. Чотириденна малярія протікає доброякісно. Напади виникають через 2 дні апірексії (рисунок 4, в). Іноді відзначаються здвоєні напади – два дні поспіль із наступним періодом апірексії (один день), рідко щоденні. Приступи більш тривалі, ніж при триденній Малярії, число їх за відсутності лікування особливо велике. Характерні часті рецидиви, можливий амілоїдно-ліпоїдний нефроз. Тропічна малярія відрізняється найбільш важким перебігом, більшою варіабельністю, клінічними проявами, але меншою тривалістю. Характеризується неправильним типом температурної кривої (рис. 4, г). Казки виражені слабше і можуть бути зовсім відсутніми. Потовиділення незначне. У деяких випадках лихоманка набуває характеру триденної, проте напади значно триваліші (24-36 годин), періоди апірексії короткі. З'являються сильний головний біль, часто блювання, проноси, жовтяниця, швидко розвивається анемія, іноді вестибулярні та кохлеарні ураження. Без своєчасного лікування тропічна Малярія може приймати злоякісний перебіг. Овале малярія протікає за типом триденний, але легше. Приступи виникають у вечірній та нічний час. Часто спостерігається спонтанне одужання. Мал. 4. Температурні криві хворих на різні форми малярії. По осі ординат – температура, по осі абсцис-дні хвороби: а – температурна крива хворого з триденною малярією, лікованого з 8-го дня хінгаміном (позначено стрілкою); б – температурна крива хворого з триденною малярією із щоденним типом лихоманки; в – температурна крива хворого з чотириденною малярією; грам - температурна крива хворого на тропічну малярію (неправильний тип кривої): з 7-го дня - лікування хінгаміном (позначено стрілкою); д - температурна крива хворого на тропічну малярію, ускладнену малярійну кому, з летальним результатом на 5-й день хвороби. Малярійна кома розвивається при тропічній Малярія переважно у неімунних осіб за відсутності специфічного лікування. Кома може виникати раптово або на тлі церебральних розладів, що наростають. У клінічні, перебігу її розрізняють три періоди: сомноленцію (прекома, що характеризується оглушеністю), сопор (глибока сплячка зі слабкими променями свідомості), глибока кома з виключенням свідомості, арефлексією. Перші два періоди можуть бути короткочасними або один із них випадає. У наступному періоді температура може бути дуже високою, але спостерігається гіпотермія (рисунок 4, д). Найбільш часті симптоми малярійної коми: розлад свідомості (дивися повне склепіння знань), менінгеальні явища (дивись повне склепіння знань Менінгізм), судоми (дивись повне склепіння знань). Характерно початкове підвищення сухожильних рефлексів (дивись повне склепіння знань), поява клонусів (дивись повне склепіння знань), а потім повне зникнення рефлексів. Зі шкірних рефлексів першими зникають і останніми відновлюються черевні. Цереброспінальна рідина не змінена або змінена незначною мірою. Нерідко виникають геміплегія (дивись повне склепіння знань), афазія (дивись повне склепіння знань). Малярійна кома часто супроводжується гострим гемолізом, порушенням серцево-судинної діяльності, функцій печінки, нирок, легень. Гостра ниркова недостатність виникає нерідко у випадках шляхом форм тропічної малярії як наслідок інтенсивного гемолізу з наступною гемоглобінурії і пов'язана з порушенням ниркової мікроциркуляції та клітинної аноксією. Малярійний алгід буває тільки при тропічній Малярію Він характеризується колаптоїдним станом, зниженням температури до субнормальних цифр (35-35,5 °), можлива значна дегідратація. Свідомість збережена, але хворий байдужий. Риси обличчя загострені, цианотична шкіра, покрита липким холодним потом, рефлекси знижені або відсутні. Іноді спостерігаються проноси. Пульс ниткоподібний. артеріальний тиск низький. Набряк мозку при блискавичній формі триденної Малярія реєструвався у дітей 4-12 років під час епідемічних спалахів зазвичай у весняні місяці. Під час чергового нападу раптово з'являлися сильний біль голови, судоми, піна з рота. За кілька годин наставала смерть. Психічні розлади зустрічаються частіше при тропічній малярії (близько 1,6% випадків). Серед психозів переважають екзогенні форми реакцій Бонгеффера (дивися повне склепіння знань Бонгеффера екзогенні типи реакцій) - аменція (дивися повне склепіння знань Аментивний синдром), сутінкове затьмарення свідомості (дивися повне склепіння знань) і оглушення (дивись повне склепіння знань). Особливість аменції полягає у різко вираженому хаотичному руховому збудженні, що поєднується з афектом страху. Сутінкове затьмарення свідомості протікає зазвичай з епілептиформним збудженням. Оглушення може обмежитися лише сомнолентністю, а при обтяженні стану змінити сопор і кому. Коли така трансформація клінічна, картини відбувається в короткі терміни (протягом доби і менше), говорять про апоплектичну малярійну кому. Делірій (дивись повне зведення знань Деліріозний синдром) зустрічається рідко і в редукованій формі. Він може передувати появі аменції. Значно рідше при Малярії виникають ендоформні картини з протрагованим перебігом. Найчастіше зустрічаються маніакальні синдроми (дивись повне зведення знань), коли переважає рухове збудження без цілеспрямованої діяльності з гнівливістю. Іноді виникають депресивно-параноїдні стани (дивись повне склепіння знань Параноїдний синдром) і галюцинози (дивись повне склепіння знань Галлюцинації). Малярійні психози завжди змінюються астенією (дивись повне зведення знань Астенічний синдром). Малярійні психози найчастіше виникають в апіретичному періоді, при повторних, у тому числі і наполегливих рецидивах малярії. Діагноз При встановленні діагнозу враховують епідеміологічні, клінічні та лабораторні дані. При типовому перебігу хвороби з наявністю характерних нападів, що настають з точною періодичністю, що супроводжуються збільшенням печінки та селезінки, герпетичними висипаннями, жовтяничністю склер, діагноз не викликає сумнівів. Вказівка ​​на перебування в ендемічній по малярії місцевості полегшує завдання. Вирішальне значення у діагнозі має виявлення плазмодіїв у крові (в мазку та товстій краплі). Дослідження необхідно проводити у всіх випадках лихоманки нез'ясованої етіології, особливо за наявності відповідного епідеміологічного анамнезу. Мал. 3. Кров'яні форми Plasmodium vivax: А – у мазку; Б - у товстій краплі; 1 - кільцеподібний трофозоїт; 2 - деформований кільцеподібний трофозоїт; 3 - молодий трофозоїт; 4 - підлозі дорослий трофозоїт; 5-дорослий трофозоїт; 6 – незрілий шизонт; 7 -зрілий шизонт; 8 - жіночий гаметоцит; 9 – чоловічий гаметоцит; 10 – ретикулоцит; 11 – тромбоцити; 12 – лімфоцит; 13 – моноцит; 14 - нейтрофіл; 15 – еозинофіл. Забарвлення по Романівському – Гімзі. Мал. 4. Кров'яні форми Plasmodium falciparum: А – у мазку; Б - у товстій краплі; i - кільцеподібний трофозоїт; 2 - кільцеподібний трофозоїт із двома ядрами; 3 - три кільцеподібні трофозоїти в одному еритроциті; 4 - деформований кільцеподібний трофозоїт; 5 – напівдорослий трофозоїт; 6 – незрілий та ба – зрілий шизонти (зустрічаються в крові тільки при дуже інтенсивній інвазії); 7 - жіночий гаметоцит; 8 – чоловічий гаметоцит; 9 – ретикулоцит; 10 – тромбоцит; 11 – лімфоцит; 12 – нейтрофіл. Забарвлення по Романівському – Гімзі. Мал. 5. Кров'яні форми Plasmodium malariae: Л-у мазку; Б - у товстій краплі; 1 - кільцеподібний трофозоїт; 2 - деформований кільцеподібний трофозоїт; 3 - молодий трофозоїт; 4 – напівдорослий трофозоїт; 5 – дорослий трофозоїт; 6 – незрілий шизонт; 7-зрілий шизонт; 8 – жіночий гаметоцит; 9-чоловічий гаметоцит; 10 – ретикулоцит; 11 – тромбоцити; 12 – лімфоцит; 13 – моноцит; 14 - нейтрофіл; 15 – еозинофіл. Забарвлення по Романівському – Гімзі. Мал. 6. Кров'яні форми Plasmodium ovale: А – у мазку; Б -. у товстій краплі; 1 - кільцеподібний трофозоїт; 2 - деформований кільцеподібний трофозоїт; 3 - молодий трофозоїт; 4 – напівдорослий трофозоїт; 5-дорослий трофозоїт; 6 – незрілий шизонт; 7 – зрілий шизонт; 8 – жіночий гаметоцит; 9 – чоловічий гаметоцит; 10 – ретикулоцит; 11-тромбоцити; 12 – лімфоцит; 13 - нейтрофіл; 14 – еозинофіл. Забарвлення по Романівському – Гімзі. Мал. 7. Фагоцитоз мерозоїтів Plasmodium falciparum (показані стрілками) поліморфними ядерними лейкоцитами в плацентарній крові. Мал. 8. Макрофаги з міжворсинкових просторів плаценти заповнені зернами малярійного пігменту (показаний стрілками). Мал. 9. Фагоцитоз плазмодіїв та пігменту ретикулоендотеліальною клітиною пульпи селезінки (зазначено стрілкою). Мал. 10. „Гранулема Дюрка у білій речовині мозку при коматозній формі тропічної малярії; у центрі препарату навколо зони некрозу розростання гліальних клітин (зазначені стрілками). Мал. 11. Кров'яні форми Plasmodium knowlesi (А) та P. berghei (Б): 1 – кільцеподібні трофозоїти; 2 - молоді трофозоїти; 3 напівдорослі трофозоїти; 4 – дорослі трофозоїти; 5 – незрілі шизонти; 6 – зрілі шизонти; 7 - жіночі гаметоцити; -чоловічі гаметоцити Забарвлення по Романівському – Гімзі. Серологічні реакції використовуються для виключення діагнозу Малярію у хворих з лихоманкою неясного походження, гепатоспленомегалією, анемією та при дослідженні крові донора, від якого, ймовірно, заразився реципієнт. Вони знаходять застосування також як метод епідеміологічного спостереження на неблагополучній по Малярію в минулому території. Наявність антитіл у високому титрі у сироватці крові жителів неендемічних або звільнених від Малярію районів є доказом зараження Малярію; у зв'язку з цим має бути проведене опитування пацієнта про перебування його в ендемічній місцевості або перенесену гемотрансфузію. Диференціальний діагноз. Деякі загальні клінічні, ознаки Малярію (особливо тропічної Малярії) з денге, флеботомною лихоманкою, грипом, жовтою лихоманкою, лептоспіроз викликають необхідність проводити диференціальний діагноз. Необхідно враховувати, що для денге (дивись повне зведення знань) характерні двофазна температурна крива, висип, суглобові та м'язові болі, зміна ходи. Флеботомної лихоманці (дивися повний звід знань) властиві інтенсивні болі в хребті, м'язові болі в нижніх кінцівках, різка болючість в очних яблуках при русі і у верхніх повіках при спробі їх підняти, ін'єкції судин склери у формі трекут. При проведенні диференціального діагнозу з грипом (дивись повне зведення знань) слід враховувати наявність катаральних явищ при останньому, гіперемію обличчя, кон'юнктиви. Для жовтої лихоманки (дивись повне зведення знань) у початковій фазі характерна яскрава гіперемія шкірного покриву та слизових оболонок, виражена брадикардія у жовтяничній фазі, двофазність перебігу хвороби. Лептоспірозу (дивись повне зведення знань), на відміну від Малярія, властиві сильні болі в литкових, потиличних, шийних м'язах, одутлість і гіперемія обличчя, кон'юнктиви. Малярійну кому іноді приймають за перегрівання на сонце, алкогольну інтоксикацію, менінгоенцефаліт. Правильній постановці діагнозу в цьому випадку може допомогти детально зібраний анамнез (підвищення температури, погане самопочуття до раптового погіршення стану), дані дослідження цереброспінальної рідини, яка при малярійній комі не змінюється. У випадках малярійного алгіду можуть бути запідозрені холери або сальмонельози. Відсутність диспептичних явищ на початку хвороби та дані епідеміологічного анамнезу виключають останні. Іноді доводиться диференціювати Малярію з такими хворобами, як холецистит, холангіт, абсцес печінки, пієлонефрит, лімфогранулематоз, які можуть бути помилково прийняті за Малярію. При лікуванні протималярійними препаратами можливі побічні явища - нудота та свербіж шкіри. Введення хініну може викликати також судомний стан і навіть комусь. З появою цих та інших ознак непереносимості препаратів лікування ними припиняють. При гострій нирковій недостатності рекомендується регідратація ізотонічними розчинами, діатермія нирок, паранефральна новокаїнова блокада; у ранній стадії призначають великі дози фуросеміду (80-120 міліграм) та маніт. При виникненні стійкої анурії проводять перитонеальний діаліз (дивися повне склепіння знань) або гемодіаліз (дивись повне склепіння знань). При формах анемії, коли гематокрит нижче 20%, рекомендується обмінне переливання крові (дивись повний звід знань). При менш вираженому гемолізі використовують звичайні трансфузії крові. При психічних розладах показано призначення седативних засобів (седуксен, аміназин та інші). Профілактика У СРСР профілактика Малярія проводиться у трьох напрямах: попередження можливого зараження радянських громадян при їх виїзді на місцевості, ендемічні по Малярію; попередження клінічних та епідеміологічних наслідків при завезенні Малярію в СРСР; заходи щодо боротьби з Малярією в залишкових осередках. При виїзді в місцевості, ендемічні за Малярієм, проводиться особиста хіміопрофілактика. Вона полягає у регулярному прийомі здоровими особами протималярійних препаратів. Правильний вибір препарату та його дози, а головне, регулярність його прийому – важливі передумови успіху хіміопрофілактики. ) по 2 таблетки (0,25 г) один раз на тиждень. У районах поширення хінгамінустойливої ​​Малярію хіміопрофілактику проводять за допомогою фансидару (комбінація сульфадоксину та піриметаміну) по одній таблетці на тиждень. У спекотних країнах, де передача Малярію відбувається цілий рік, особиста профілактика проводиться протягом усього року. Хіміопрофілактика повинна продовжуватися протягом 1 місяців після виїзду з малярійної місцевості, а після перебування в осередку триденного або овалу Малярія, крім цього, можна проводити курс лікування хіноцидом або примахіном для впливу на дрімучі стадії P. vivax і P. ovale та попередження захворювання після тривалого латентного періоду. Важливе значення має також захист від укусів комарів: механічний захист - засічення вікон і дверей у приміщеннях, застосування пологів (дивись повне склепіння знань Захисні сітки) та нанесення репелентів (дивись повне склепіння знань) на шкіру відкритих частин тіла, одяг та завіси на вікнах дверях. Друга група заходів спрямована на боротьбу з переносником: скорочення та ліквідація місць виплоду комара, винищення личинок комара у водоймах, винищення окрилених комарів у приміщеннях та в природі (дивись повне зведення знань Боніфікація, Дезінсекція). При зараженні під час пологів вага тіла та загальний стан дитини при народженні зазвичай не порушені. Потім після інкубаційного періоду починають виявлятися перші симптоми хвороби, характерні для дитини раннього віку. Перебіг придбаної Малярію у дітей грудного та раннього віку також має свої особливості. Типові напади хвороби трапляються дуже рідко. Період ознобу може бути відсутнім, його замінює похолодання, ціаноз, іноді клонічні та тонічні судоми. З'являється неспокій, порушення сну, апетиту. Температура може підвищуватися до 39-40 °, але в період між нападами часто не знижується до нормальних цифр, залишаючись субфебрильною. Вираженого періоду потовиділення зазвичай не буває, відзначається лише легкий піт на потилиці та за вухами. Селезінка значно збільшується в ранні терміни, розвивається дистрофія, часто спостерігаються диспептичні розлади. Повторні напади можуть наступити або дещо раніше, або трохи пізніше. У дітей старшого віку Малярія протікає зазвичай на кшталт переміжних гарячкових нападів (приголомшливий озноб, висока температура, проливний піт), як і в дорослих. Але у дітей частіше зустрічається жовтяничність шкірного покриву, висипання (уртикарна, геморагічна, скарлатино та кореподібна). Гепатоспленомегалія, тахікардія у дитячому віці виражені чіткіше. У дітей частіше, ніж у дорослих, у період нападів спостерігаються блювання, проноси, судоми, ураження нирок (протеїнурія, циліндрурія), у короткі терміни розвивається анемія. Зазначаються анізоцитоз, пойкілоцитоз, поліхроматофілія, нормобласти, еритробласти. РОЕ зазвичай підвищена, спостерігаються лейкопенія, відносний лімфоцитоз, моноцитоз, еозинопенія. Кількість тромбоцитів під час нападу знижується, але із припиненням його відновлюється до норми. У період між нападами Малярія загальне самопочуття дітей може залишатися цілком задовільним чи добрим, особливих відхилень з боку різних органів та систем не відзначається. Триденна блискавична Малярія у дітей дошкільного та шкільного віку зустрічається дуже рідко, як правило, у нелікованих чи погано лікованих. Малярійна кома, що супроводжує тропічну Малярію, у дітей молодшого віку спостерігається виключно рідко. Діагноз ґрунтується на виявленні збудників при дослідженні товстої краплі та мазка крові, забарвлених по Романівському-Гімзі. Необхідно також враховувати клінічні, прояви та епідеміологічні дані. При диференціальній діагностиці потрібно мати на увазі наступні захворювання: гемолітичну хворобу новонароджених (дивися повне зведення знань), сепсис (дивись повне зведення знань), септичний ендокардит (дивись повне зведення знань), міліарний туберкульоз (дивися повне зведення знань), пієло склепіння знань), гемолітичну анемію (дивися повне склепіння знань), висипний тиф (дивись повне склепіння знань Висипний тиф епідемічний), черевний тиф (дивись повне склепіння знань), зворотний тиф (дивись повне склепіння знань), бруцельоз (дивися , харчові отруєння (дивись повне склепіння знань), в умовах спекотного клімату - лейшманіоз внутрішніх органів (дивись повне склепіння знань Лейшманіози). В якості етіотропної терапії для усунення нападів застосовують частіше хінгамінут Препарат дають внутрішньо після їжі дітям до одного року в 1-й день 0,05 грам, на 2-й і 3-й день по 0,025 грам на один прийом; дітям від 1 до 6 років - відповідно 0,125 та 0,05 грам; 6-10 років - 0,25 та 0,125 грам; 10-15 років - 0,5 і 0,25 грам. Внутрішньовенне та внутрішньом'язове введення хінгаміну призначають в особливо шляхом випадках; добова доза не повинна перевищувати 8,3 міліграма (5 міліграм основи препарату) на 1 кілограм ваги тіла дитині; вводять у 2 прийоми з інтервалом 6-8 годин. Після поліпшення стану припиняють ін'єкції та переходять на прийом препарату внутрішньо. При ураженні нирок, печінки добову дозу хінгаміну знижують у 1½-2 рази та вводять препарат краплинно у вену дуже повільно один раз на добу. При лікарськостійких формах Малярія призначають хініну сульфат у добовій дозі дітям до одного року по 0,01 г на кожен місяць життя, але не більше 0,1 г; дітям від 1 року до 10 років – по 0,1 грам на рік життя дитини, від 11 до 15 років – 1 грам. Хінін призначають на 14 днів. У перші 3 дні його прийом поєднують з хлоридином у добовій дозі дітям до одного року 0,0025 грам, від 1 року до 2 років – 0,005 грам, від 2 до 4 років – 0,0075 грам, від 4 до 6 років – 0, 01 грам, від 6 до 8 років – 0,015 грам, від 8 до 11 років – 0,02 г, від 11 до 16 років – 0,025 грам. Препарат дають у 2-3 прийоми. Застосування його протипоказане при захворюванні кровотворних органів та нирок. Хінін можна також поєднувати з сульфаніламідними препаратами (сульфазином, сульфапіридазином, сульфаленом та інші) та сульфонами в дозах відповідно до віку. Іншим методом лікування трьох денний та овалі Малярія може бути застосування примахіну протягом 14 днів: дітям у віці 1-2 років - ½ таблетки (0,0045 грам), 3-4 років - 3/4 таблетки, 5-7 років - 1 таблетка, 8-12 років - 1½ таблетки, 13-15 років - 2 таблетки, старше 15 років - 3 таблетки. Крім специфічного, потрібне і загальнозміцнююче лікування. Після закінчення специфічного лікування при показаннях застосовують препарати заліза, вітаміни групи В, зокрема В12, фізіотерапевтичні процедури. Вас категорично не влаштовує перспектива безповоротно зникнути з цього світу? Ви не бажаєте закінчити свій життєвий шлях у вигляді огидної гниючої органічної маси поглинається могильними хробаками, що копошаться в ній? Ви бажаєте повернувшись у молодість прожити ще одне життя? Почати все заново? Виправити помилки? Здійснити нездійснені мрії? Перейдіть за посиланням:

До цього загону відносяться малярійні плазмодії - збудники малярії у рептилій, птахів та багатьох видів ссавців. Для людини патогенні чотири види:

• Plasmodium vivax - збудник триденної малярії,
• P. malariae - збудник чотириденної малярії,
• P. falciparum - збудник тропічної малярії,
• P. ovale – збудник малярії типу триденний.

Один від одного ці види малярійних плазмодіїв відрізняються морфологічними та біологічними особливостями, термінами розвитку в організмі людини та характером захворювання, що викликається.

Остаточними господарями плазмодіїв - збудників малярії людини є комарі роду Anopheles, які отримали назву малярійних, проміжний господар - людина.

Життєвий цикл малярійних плазмодіївз прикладу P. vivax представлений на рис. 1.

1. Тканинний цикл - прееритроцитарна шизогонія.

Зараження людини відбувається внаслідок укусу зараженого комара. Разом із слиною зараженого комара у кров людини потрапляють плазмодії на стадії спорозоїтів. Струменем крові спорозоїти розносяться по всьому тілу і проникають у клітини печінки. У клітинах печінки вони проходять тканинну (прееритроцитарну) частину циклу розвитку: набувають округлої форми, ростуть, перетворюються на стадію шизонту і приступають до поділу шляхом шизогонії. З кожного шизонту виникає безліч одноядерних тканинних мерозоїтів (1000-5000 особин залежно від виду плазмодія). Процес тканинного розвитку у P. falciparum триває близько 6 діб, а у P. vivax – від 8 діб до декількох місяців. Позаеритроцитарна частина циклу відповідає основній частині інкубаційного (прихованого) періоду хвороби. У всіх плазмодіїв, патогенних для людини, прееритроцитарний цикл відбувається одноразово.

При руйнуванні печінкової клітини частина тканинних мерозоїтів знову проникає до клітин печінки, де розвивається нова генерація тканинних шизонтів. Інша частина тканинних мерозоїтів потрапляє у кров'яне русло та впроваджується в еритроцити. Починається еритроцитарна частина циклу розвитку.

1. Еритроцитарний цикл - ендоеритроцитарна шизогонія

Надалі вакуоля поступово зменшується, обсяг цитоплазми збільшується і активно утворюються псевподії. Шизонт швидко зростає за рахунок поглинання гемоглобіну еритроциту, випускає псевдоподію та амебоподібно рухається всередині еритроциту. Це і дало підставу один із видів плазмодіїв назвати P. vivax (тобто живий). Ця стадія розвитку отримала назву амебоподібного шизонту.

Після кількох циклів безстатевого розмноження починається підготовка до статевого процесу. Частина мерозоїтів, проникнувши в еритроцити, розвивається над шизонти, а статеві форми. З них утворюються гаметоцити (незрілі статеві особини), що морфологічно відрізняються від шизонтів більшими розмірами, округлою формою і темнішим ядром. Розрізняють жіночі особини – макрогаметоцити та чоловічі – мікрогаметоцити. В організмі людини розмноження та подальшого розвитку гаметоцитів не відбувається. Подальший їх розвиток можливий лише в тілі комара роду Anopheles, в якому відбувається процес статевого розмноження та спорогону.

1. Статеве розмноження та спорогонія

Гаметоцити потрапляють у шлунок самки комара у процесі харчування кров'ю людини, хворої на малярію. У шлунку комара вони починають розвиватися, перетворюючись із макрогаметоцитів на зрілі статеві форми, або макрогамети. У процесі дозрівання мікрогаметоцит кілька разів ділиться, утворюючи 5-6 ниткоподібних мікрогамет. Макрогаметоцит збільшується у розмірах і перетворюється на макрогамету. Після запліднення зигота, що утворилася, набуває витягнутої форми, стає рухомою оокінетою, проходить через стінку шлунка комара і зупиняється в зовнішньому його шарі, де покривається оболонкою, сильно збільшується в розмірах і тоді вже носить назву ооцисти. Потім починається процес спорогонії, внаслідок якого при розподілі ядра і цитоплазми всередині ооцисти утворюється величезна кількість спорозоїтів (до 10 000). Оболонка дозрілих ооцист лопається, і спорозоїти проникають у всі органи комара. Найбільше їх накопичується в слинних залозах. При укусі разом із слиною комара у кров людини потрапляють і спорозоїти, які потім впроваджуються у клітини печінки.

Таким чином, для людини інвазійною стадією є спорозоїт, а для комара – макро- та мікрогаметоцити.

Для розвитку плазмодія у тілі комара необхідна певна мінімальна температура. Для P. vivax - не нижче 14,5 ° С, тому в районах з коротким і холодним літом відсутні місцеві захворювання на малярію.

Малярія - антропонозна протозойна хвороба з трансмісивним механізмом передачі.

В осередках з високим рівнем ендемії, де доросле населення має набутий імунітет, основне джерело інфекції - діти.

Механізм передачі трансмісивного збудника. Переносник – самки комарів роду Anopheles (60 видів). Заразливість комара після завершення спорогонії зберігається до його загибелі, тобто 1-2 місяці.

Сприйнятливість до малярії нехворих повсюдно висока, проте окремі люди або етнічні групи мають генетичну стійкість. Наприклад, негроїдні раси не сприйнятливі до Р. vivax. Відносну резистентність до захворювання на тропічну малярію мають люди з генетичною аномалією в молекулі гемоглобіну (HBs - серповидно-клітинна анемія), у яких малярія протікає легше і летальність відсутня. Підвищеною стійкістю до Р. vivax характеризуються особи з генетично обумовленим дефіцитом в еритроцитах ферменту Г-6ФД (глюкозо-6-фосфатдегідрогеназу). Природну несприйнятливість до малярії протягом перших 3 місяців життя мають новонароджені, які народилися від матерів із напруженим протималярійним імунітетом.

В ендемічних районах часті повторні зараження малярією призводять до розвитку високого рівня набутого імунітету. Однак, якщо відсутні повторні зараження, він втрачається. Імунітет при малярії видо-і штаммоспецифічний, тривалість його в середньому до 1 року.

Епідемічний процес.Глобальне поширення малярії визначає ареал поширення переносника – комара роду Anopheles та температурний фактор, що регламентує завершення процесу спорогонії. Причому температурні умови жорсткіше лімітують поширення малярії, оскільки мінімальний температурний поріг розвитку малярійного плазмодія в переноснику становить 16 ⁰ С , що вище за поріг розвитку личинок Anopheles (10 °С). Таким чином, нозоареал малярії менший за ареал Anopheles. Відповідно північний кордон ареалу малярії у Старому Світі досить точно збігається з ізотермою понад 15 ⁰ С протягом 30 днів на рік, у Новому Світі – з літньою ізотермою 21 °С.

Серед соціально-економічних факторів найбільший вплив на формування нозоареалу малярії надають господарська діяльність населення (розвиток зрошуваного землеробства, торгівлі, освоєння нових земель та ін.) та міграція.

Тропічна малярія здебільшого поширена у країнах тропічного та субтропічного поясів. Вогнища чотириденної малярії розташовані в Африці, деяких районах Центральної та Південної Америки, країнах Карибського басейну, Південно-Східної Азії. Ареал поширення Р. ovale невеликий і складається з африканської зони та зони, розташованої в Південно-Західній Азії та Океанії (Нова Гвінея, Філіпіна, В'єтнам, Таїланд).

Завдяки проведенню цілеспрямованих протималярійних заходів відбулися зміни у структурі нозоареалу, скоротилася його площа, знизилися захворюваність та смертність. Однак найінтенсивніші ендемічні вогнища малярії зберігаються в країнах Африки (Сенегал, Малі, Ефіопія, Нігерія), басейні Карибського моря, на півдні та південному сході Азії (Індія, Бангладеш, Пакистан, В'єтнам, Шрі-Ланка).

Світовий нозоареал малярії неоднорідний за рівнем ендемії, тобто за поширеністю малярії на конкретній території.

Відповідно до класифікації ВООЗ (1950) виділяють 4 рівні ендемії малярії в залежності від величини селезінкового індексу (СІ) у дітей 2-9-літнього віку (СІ - число осіб зі збільшеною селезінкою серед оглянутих): rіпоендемія-СІ до 10%; мезоендемія – СІ 11-50 %; гіперендемія СІ 51-75%; голоендемія - СІ вище 75%. На голо- і rіперендемічних територіях відтворення нових випадків відбувається інтенсивно практично цілий рік і епідемічний процес характеризується як стабільний. Інтенсивність відтворення нових випадків інфекції на мезо- та гіпоендемічних територіях досить висока у певні сезони року, проте епідемічний процес відрізняється ознаками нестабільності. При виражено нестабільному епідемічному процесі захворюваність на малярію набуває епідемічного характеру, тобто реєструють окремі випадки завезення хвороби або спалаху цієї інфекції.

Вогнищем малярії є населений пункт з прилеглими до нього анофелогенними водоймищами. За активністю епідемічного вогнища малярії виділяють такі типи вогнищ: псевдовогнище – наявність випадків завезення хвороби без можливості передачі збудника; потенційний – наявність випадків завезення інфекції, є умови для передачі збудника малярії; активний новий - поява випадків місцевого зараження з передачею збудника малярії; активний стійкий - наявність випадків місцевого зараження протягом 3 років і більше без перерви передачі; неактивний (оздоровлений) – передачу збудника малярії припинено, протягом останніх 2 років випадків місцевого зараження не було.

Захворюваність на малярію в будь-якій частині її світового ареалу носить сезонний характер, що пов'язано з біологією її переносників та особливостей збудника. Сезонність поширення малярії визначається температурним фактором, що сприяє масовому розмноженню комарів і завершенню спорогонії.

Сезон передачі малярії – це період, протягом якого можливе зараження малярією людини через укуси комарів, які заразилися плазмодіями цього року. Цей період настає з того дня, коли за температурними умовами може завершитися дозрівання спорозоїтів. Тривалість його у країнах помірного та субтропічного клімату від 1,5 до 6-7 міс. У тропічних країнах передача збудника здійснюється практично цілий рік.

В ендемічних регіонах з високим рівнем ендемії малярією частіше хворіють діти та ослаблені особи, які не мають природного імунітету.

Захворюваність на малярію на території Росії на початку ХХ ст. досягала 3-5 млн випадків, серед хворих переважала триденна vivах-малярія. Тропічна малярія була поширена переважно у південних районах, особливо у Середній Азії, де вона становила 63-66% від числа хворих на малярію. До 1960 р. внаслідок виконання державної програми боротьби з малярією захворюваність знизилася до показника менше 0,1 на 100 тис. населення, було ліквідовано тропічну малярію. Реєстрували лише її завізні випадки. Ця ситуація була розцінена як підтвердження ліквідації малярії як масового захворювання та переходу до наступного етапу ліквідації малярії по всій території СРСР. Проте активні осередки малярії зберігалися у Таджикистані, Азербайджані, Узбекистані.

Маляріалогічна ситуація у РФ 90-ті роки ХХ століття почала змінюватися, що було з соціально-економічними перетвореннями країни. Збільшилася як кількість "завізних" випадків із країн СНД та далекого зарубіжжя, так і кількість "місцевих" випадків захворювання. Більшу частину "завізних" випадків (до 80%) складають хворі на триденну малярію, що виявляються в першу чергу у великих містах (Москва, С.-Петербург). На низці територій (Московська, Рязанська, Самарська, Волгоградська, Кемеровська області, республіки Татарстан та Башкортостан) зареєстровані випадки місцевої малярії.

Профілактичні та протиепідемічні заходи.

У РФ і тих країнах, у яких основною проблемою при підтримці досягнутого благополуччя по малярії стала "завізна" малярія, першорядне значення набуває епідеміологічного нагляду за малярією.