Keďže ide o masové ochorenie v ZSSR, hlavnými požiadavkami na prevenciu u nás sú včasná detekcia a liečba pacientov, ako aj kontrola vektora. Pre včasné odhalenie pacientov a nosičov parazitov je potrebné vykonať vyšetrenie krvi na maláriu u všetkých febrilných pacientov prichádzajúcich z oblastí s výskytom malárie a zo zahraničia. Na boj proti a vyhubenie lariev sa používajú larvicídy (pozri), na vyhubenie okrídlených komárov - perzistentné insekticídy (DDT, hexachlóran, chlorofos atď.), repelenty (pozri). Pri vstupe do oblastí endemických malárie sa vykonáva individuálna chemoprofylaxia. Užívajte 4-aminochinolínové deriváty (chlorochín, resokhin atď.) 0,5 g raz týždenne pri pobyte v endemickom ohnisku a 4 týždne po jeho opustení. Tí, ktorí sa vyliečili z malárie, sú dva roky predmetom dispenzárneho pozorovania.

Prevencia . Na individuálnu chemoprofylaxiu malárie užívajte 4-aminochinolínové lieky (chingamin, chlorochín, rezochín atď.) v dávke 0,3 g bázy denne, 2 dni v týždni (za sebou alebo v intervale 1-3 dní), celkovo možno predpísať aj Bigumal 0,3 e na 2 dni v týždni. Užívanie liekov začína 2 týždne pred príchodom do ohniska malárie a pokračuje 3-4 týždne po opustení. Keďže chemoprofylaxia nezabezpečuje vyliečenie malárie, po opustení hyperendemických ložísk malárie sa odporúča liečba.

V nedávnej minulosti bol boj proti malárii zameraný prakticky len na zníženie výskytu. Zároveň sa každoročne vykonávali prácne a drahé, ale neúčinné opatrenia na vyhubenie vektora. Bonifikácia (čistenie nádrží od vegetácie a sedimentov, likvidácia malých nádrží bez hospodárskeho významu), rekultivácia (regulácia vodného režimu územia - budovanie odvodňovacích kanálov, drenáže a pod.), olejovanie, úprava parížskej zelene a pod. anofelogénne rezervoáre na ich uvoľnenie z lariev komárov (delavácia) poskytli určitý úspech len na relatívne krátky čas a v obmedzených oblastiach.

V rokoch 1944-1945 Na vyhubenie okrídlených komárov rodu Anopheles začali postrekovať priestory (obytné a komerčné budovy) perzistentnými insekticídmi (DDT, hexachlóran, chlorofos atď.). Používanie perzistentných insekticídov skracuje životnosť samíc komárov natoľko, že neprežijú, kým sa v ich slinných žľazách neobjavia sporozoity. To vedie k zastaveniu prenosu infekcie. Praktický význam perzistentných insekticídov v boji proti okrídleným komárom rodu Anopheles spočíva v ich vysokej epidemiologickej účinnosti, porovnateľnej lacnosti a nízkej náročnosti na prácu. Priestory sú ošetrované 1-2x za sezónu, spotreba DDT je ​​1-2g/m2. Likvidácia okrídlených komárov insekticídmi s dlhým reziduálnym účinkom je v epidemiologickej účinnosti lepšia ako ktorékoľvek zo známych antimalarických opatrení.

V roku 1953 sa expertný výbor WHO pre maláriu vyslovil za uskutočniteľnosť eliminácie malárie na celom svete av roku 1955 prijalo 8. zhromaždenie WHO osobitné rozhodnutie o tejto otázke. Program eradikácie malárie má štyri fázy: prípravná, útočná, konsolidačná a udržiavacia. Prípravná fáza by nemala trvať dlhšie ako rok; V tomto čase je vyjasnená epidemiologická situácia, vypracovaný akčný plán, nábor a príprava personálu, vybavenia a dopravy. Potom začína útočná fáza, zvyčajne trvá 3-4 roky, počas ktorých sú priestory kompletne spracované. Do konsolidačnej fázy prechádzajú, keď výskyt malárie na chránenom území nepresiahne 5 prípadov na 10 000 obyvateľov; trvá 3 roky, počas ktorých sa eliminujú zvyškové ohniská malárie, organizuje sa epidemiologický dohľad a krvné testy obyvateľstva (najmenej 10 % v predtým najviac postihnutých oblastiach). Ak sa nezistia žiadne nové lokálne prípady malárie, začína sa udržiavacia fáza; nevyžaduje si špeciálny personál a vykonáva ho existujúca zdravotnícka sieť. Liečba pacientov s maláriou sa vykonáva vo všetkých fázach. V indikovaných prípadoch sa používa masívne podávanie liekov (chemoprofylaxia). Larvicídne opatrenia sú obmedzené na oblasti, kde nie je liečba v interiéri dostatočne účinná.

Nedostatkom programu WHO na eradikáciu malárie je známe podceňovanie úsilia aktívne identifikovať pacientov a liečiť ich; to sťažuje implementáciu programu.

Prvá zmienka v európskej literatúre o liečbe intermitentných horúčok extraktom z kôry mochna sa datuje do roku 1643. V roku 1820 francúzski chemici P. J. Pelletier a J. B. Caventou izolovali alkaloid chinín v čistej forme. Schuleman, Schonhofer a Wingler vyrobili v roku 1926 prvé syntetické antimalarikum, plazmochín. V roku 1931 O. Yu Magidson, I. T. Strukov, G. V. Chelintsev a I. L. Knunyants syntetizovali plazmocíd, v roku 1933 I. L. Knunyants, G. V. Chelintsev, A. Malaria Grigorovsky a S. V. Benevolenskaya - Akrikhin.

V roku 1939 objavil Švajčiar P. N. Muller insekticídny účinok DDT, syntetizovaného v roku 1874, čo umožnilo začať práce na boji proti vektoru malárie V roku 1944 bol v Anglicku syntetizovaný paludrín, v roku 1945 v USA - prvý zo 4. deriváty aminochinolínu – chlorochín.

Distribúcia a štatistika

Za prastaré primárne ohnisko malárie sa považuje tropická Afrika, odkiaľ sa choroba rozšírila do Indie, Číny a Indočíny a cez údolie Nílu do Mezopotámie a stredomorských krajín. Podľa V. V. Favrea bola malária privezená do Ruska z Iránu.

Severná hranica rozsahu malárie dosiahla 49° severnej zemepisnej šírky v Severnej Amerike a 64° severnej zemepisnej šírky v Európe a Ázii; južná hranica dosahovala 33° južnej šírky v Južnej Amerike, 31° južnej šírky v Afrike a 20° južnej šírky v Austrálii. V rámci týchto hraníc sa malária nevyskytovala vo vysokých horských a púštnych oblastiach, na mnohých ostrovoch v Tichom oceáne a Atlantickom oceáne, ktoré neobývali komáre rodu Anopheles. Najvyššie umiestnené ohniská malárie boli zaznamenané vo výške 3500 m n. m. Severne od 49-64° severnej šírky a južne od 33-20° južnej šírky, k prenosu malárie nedochádza pre nedostatok tepla pre rozvoj plazmodium v ​​tele komára.

Nezistilo sa, že by P. falciparum mal adaptívne vlastnosti na existenciu mimo horúcej klimatickej zóny. Pri významnom importe tropickej malárie sa v niektorých horúcich rokoch vyskytli ohniská v zemepisných šírkach, ako je 61° severnej zemepisnej šírky (mesto Solvychegodsk, ZSSR) a v nadmorskej výške 2 590 metrov nad morom (Keňa). Stabilná hranica areálu P. falciparum na severnej pologuli bola na 45-50° severnej šírky, na južnej pologuli - na 20° južnej šírky

Rozsah P. malariae je obmedzený na 53° severnej zemepisnej šírky (Holandsko) a 29° južnej šírky (Argentína). Charakterizované výrazným hniezdením ohnísk štvordňovej malárie; V mnohých oblastiach, kde sú endemické terciánske a tropické malárie, kvartérna malária chýba.

Malária mala obrovský vplyv na životy mnohých národov. Začiatkom 30-tych rokov 20. storočia ochorelo na maláriu ročne asi 700 miliónov ľudí na svete, z ktorých asi 7 miliónov zomrelo.

Cielený boj proti malárii, realizovaný v 20. storočí v mnohých krajinách sveta a najmä v ZSSR, výrazne zmenil situáciu.

Už v roku 1921 bola v RSFSR zavedená povinná registrácia pacientov s maláriou. V nasledujúcich rokoch bola stanovená úloha výrazne znížiť výskyt malárie, potlačiť prepuknutie choroby a znížiť invaliditu v dôsledku malárie komplexom antimalarických opatrení vyvinutých sovietskymi vedcami (E. I. Martsinovský a ďalší) a vykonávaných sovietskymi zdravotníckymi orgánmi.

V roku 1949 si ZSSR stanovil za úlohu eliminovať maláriu ako masové ochorenie (znížiť intenzívny výskyt malárie pod 10 na 10 000 obyvateľov). Vysoká účinnosť metód boja proti malárii (obrázok 1), najmä účinná liečba pacientov, používanie perzistentných kontaktných insekticídov na boj proti okrídleným Anopheles, umožnili dosiahnuť odstránenie malárie ako masového ochorenia v celom ZSSR do roku 1952. (intenzívny výskyt malárie 9,8 na 10 000 obyvateľov).

Veľké zmeny vo výskyte malárie nastali na celom svete počas realizácie globálneho programu jej eliminácie, ktorý sa začal v roku 1955 pod záštitou WHO. Za prvých 10 rokov (1956 – 1965) došlo k výraznému pokroku na všetkých kontinentoch okrem Afriky. V Európe, Indii, USA, na karibských ostrovoch, v Mexiku a Venezuele sa objavili rozsiahle zóny bez malárie.

Následne sa proces odstraňovania malárie spomalil a nakoniec prakticky zastavil. V 70. rokoch boli malárie opäť pozorované v predtým zdravých oblastiach Iránu, Iraku, Turecka a Sýrie. Malária sa stala hlavným zdravotným problémom v Indii, na Srí Lanke a v Barme; jej výskyt sa prudko zvýšil v Thajsku, na Filipínach a v mnohých krajinách Strednej a Južnej Ameriky. Na územiach Európy, Severnej Ameriky a Japonska, ktoré boli zbavené malárie, sa zvýšil počet importovaných prípadov malárie, čo bolo sprevádzané rozvojom prepuknutia choroby, zvýšením úmrtnosti a zvýšením očkovania. vyvolaná malária.

Počet prípadov malárie vo svete v roku 1976 bol 150 miliónov ľudí. Tropická malária predstavuje 50 % všetkých prípadov ochorenia, trojdňová malária – 43 % a štvordňová malária – 7 %. V Afrike (svetové „epicentrum“ malárie) je podľa neúplných údajov ročne evidovaných od 2 do 17 tisíc chorôb na 100 000 obyvateľov. V mnohých krajinách v tropickej Afrike tvoria choroby malárie v priemere viac ako 12 % celkovej chorobnosti.

Úmrtnosť priamo spojená s maláriou je približne 1%. Viac ako 1 milión ľudí ročne zomiera na maláriu, najmä v tropickej Afrike. Počas katastrofických epidémií úmrtnosť na maláriu dosiahla 3-5%, v niektorých oblastiach a osadách - 20-40%. P. falciparum je príčinou 98 % všetkých úmrtí na maláriu V 60-70 rokoch bola najvyššia úmrtnosť na tropickú maláriu pozorovaná v Európe a USA. za obdobie 1967-1972 to bolo v Európe 2,7 % (v Spojenom kráľovstve v rokoch 1970-1973 - 5,2 %), v USA - 8,4 %. Je to spôsobené nedostatočnou imunitou u väčšiny pacientov a nesprávnou alebo oneskorenou diagnózou ochorenia.

Neúspechy programu na eradikáciu malárie vo svete sú spojené s množstvom faktorov: inflácia, ktorá zachvátila kapitalistický svet, zníženie finančnej podpory od rozvinutých kapitalistických krajín, nedostatok a rast cien insekticídov, vznik odporu. u prenášačov insekticídov au patogénov malárie v prípade liekov, nedostatočného počtu vyškoleného personálu a zlého stavu zdravotníckych služieb v niektorých krajinách.

Sovietski občania cestujúci do krajín s endemickým výskytom malárie sú ohrození infekciou: v tropickej Afrike - hlavne P. falciparum, menej často P. ovale a P. malariae a veľmi zriedkavo P. vivax; v severnej Afrike - P. vivax; v Ázii - hlavne P. vivax, menej často P. falciparum (v Nepále a na Filipínach - P. malariae); v Strednej a Južnej Amerike - hlavne P. vivax, menej často P. falciparum.

Etiológia

Pôvodcami malárie sú jednobunkové mikroorganizmy patriace do kmeňa prvokov, triedy Sporozoa, radu Haemosporidia, čeľade Plasmodiidae, rodu Plasmodium. Sú známe 4 typy patogénov ľudskej malárie: Plasmodium vivax (Grassi et Feletti, 1890) Labbe, 1899 - pôvodca trojdňovej malárie; Plasmodium malariae (Laveran, 1881) Grassi et Feletti, 1890 - pôvodca kvartánovej malárie; Plasmodium falciparum Welch, 1897 - pôvodca tropickej malárie; Plasmodium ovale Stephens, 1922 - pôvodca ovale malárie.

Patogény malárie sa líšia v množstve charakteristík: virulencia, odolnosť voči účinkom chemoterapeutických liekov, trvanie inkubačnej doby, imunologické vlastnosti, schopnosť infikovať komáre a iné.

N.A. Sacharov v roku 1889 podal prvý podrobný opis pôvodcu tropickej malárie a v roku 1893 opísal bičíkové telá ako štádiá vývoja malarických plazmódií. V roku 1890 D. Grassi a R. Feletti podali prvý samostatný opis pôvodcu trojdňovej malárie – P. vivax a pôvodcu štvordňovej malárie – P. malariae. Welsh (W. N. Welch) v roku 1897 navrhol druhové meno „falciparum“ pre patogén tropickej malárie. V roku 1922 J. W. W. Stephens navrhol názov a opísal morfológiu a vývoj P. ovale.

Patogény malárie sa vyznačujú zložitým vývojovým cyklom so zmenou hostiteľa (farebný obrázok 1). Nepohlavný vývoj (schizogónia) sa vyskytuje v ľudskom tele, sexuálny vývoj (sporogónia) sa vyskytuje v tele samíc komárov rodu Anopheles (pozri úplný súbor vedomostí Anopheles).

V ľudskom tele sa rozlišujú dve fázy vývoja patogénov malárie: v pečeňových bunkách - exoerytrocytická (extra-erytrocytická, tkanivová) schizogónia a v erytrocytoch - schizogónia erytrocytov.

Membrána erytrocytov je invaginovaná v mieste pripojenia merozoitu P. vivax len v prípadoch, keď sú na povrchu erytrocytu prítomné izoantigény skupiny Duffy (Fya alebo Fyb). Membrána erytrocytov, ktoré po pripojení merozoitu P. vivax nemajú izoantigény Duffyho skupiny, nie je invaginovaná a nedochádza k schizogónii erytrocytov. Takéto červené krvinky sa veľmi často nachádzajú medzi domorodcami zo západnej Afriky, v dôsledku čoho sú odolné voči trojdňovej malárii, hoci sa ľahko infikujú inými typmi ľudského plazmódia.

Trvanie schizogónie u P. vivax, P. ovale a P. falciparum je 2 dni, u P. malariae - 3 dni

Trvanie dozrievania gametocytov (gametocytogónia) u P. vivax, P. ovale a P. malariae je o niekoľko hodín dlhšie ako trvanie schizogónie erytrocytov. Gametocyty P. falciparum dozrievajú až po 10-12 dňoch Zrelé gametocyty nepodliehajú ďalším zmenám v ľudskom tele a ak sa nedostanú do tela komára, odumierajú: gametocyty P. vivax, P. ovale a P. malariae. - niekoľko hodín po dosiahnutí zrelosti, P. falciparum - o niekoľko týždňov neskôr.

Membrána erytrocytov, v ktorej sa patogény malárie nachádzajú v rôznych štádiách schizogónie a gametocytogónie u P. vivax, P. ovale a P. malariae, ako aj prstencovité trofozoity a gametocyty P. falciparum, nepodlieha zmeny. Na membráne erytrocytov následných (po prstencových trofozoitoch) štádiách vývoja P. falciparum sa nachádza výbežok, ktorý má afinitu k endotelu kapilár vnútorných orgánov, kde sú zadržané. Preto je v periférnej krvi zvyčajne možné zistiť všetky štádiá schizogónie a gametocytogónie P. vivax, P. ovale a P. malariae a iba prstencové trofozoity a gametocyty P. falciparum.

Epidemiológia

Spravidla v každej krajine, zóne, na určitom území existujú 1-2 typy vektorov a na celom svete 25 - 30 typov vektorov, ktoré určujú hlavný výskyt malárie (A. gambiae, A. punctulatus, A. leucosphyrus, A. barbirostris, A. umbrosus) tvoria takzvané komplexy druhov. Napríklad komplex A. gambiae pozostáva zo 6 druhov, ktoré nemajú absolútne výrazné morfologické (vonkajšie) znaky a identifikujú sa len podľa svojej chromozómovej sady. Druhy zahrnuté v komplexe sa zároveň líšia správaním a schopnosťou prenášať patogény malárie

Za najefektívnejšie prenášače malárie z komplexu A. gambiae sa považujú A. funestus v tropickej Afrike a A. punctulatus v Papue-Novej Guinei. Tieto komáre sú vysoko citlivé na infekciu ľudí Plasmodium Malaria, veľké percento z nich sa dožije epidemicky nebezpečného veku (teda až do objavenia sa sporozoitov v slinných žľazách), vyznačujú sa vysokým stupňom antropofilie (tj. je, že sa prednostne živia ľudskou krvou) a endofíliou (napadajú človeka najmä v obytných priestoroch). Rozsah týchto vektorov zahŕňa územia s najvyššími úrovňami populácií malárie a holoendémií. Hyperendemické ložiská vytvárajú A. darlingi a A. albimanus v Južnej a Strednej Amerike; A. fluviatilis, A. culicifacies, A. sundaicus, A. maculatus a A. minimus v juhovýchodnej Ázii; A. labranchiae, A. sacharovi, A. sergenti, A. stephensi a A. superpictus v Stredomorí, na Blízkom a Strednom východe. V ZSSR medzi účinné vektory malárie patria A. maculipennis (s poddruhmi), A. sacharovi, A. superpictus a A. pulcherrimus.

V závislosti od sociálnych a prírodných podmienok, ktoré podporujú alebo bránia šíreniu malárie, je pri každom ohnisku stanovená určitá úroveň intenzity prenosu. V mnohých krajinách s horúcim podnebím zostáva táto úroveň nezmenená už desaťročia. V dôsledku toho vznikli a existujú ohniská malárie s určitou úrovňou zamorenia (endemická úroveň) a charakteristickou imunologickou štruktúrou populácie.

Riziko nákazy maláriou v ohniskách sa určuje v závislosti od typu endemického ochorenia. Riziko infekcie charakterizuje pravdepodobnosť, že obyvateľ daného ohniska bude napadnutý infikovaným komárom. Holo a hyperendemické ložiská malárie majú vysoké riziko infekcie, mezo a hypoendemické ložiská majú priemerné a nízke riziko infekcie. Riziko infekcie pôvodne spojené s ohniskom tohto typu možno výrazne znížiť plánovanými antimalarickými opatreniami. Štruktúra oblasti malárie podľa rizika infekcie, ktorá sa vyvinula do roku 1972, je znázornená na obrázku 3.

Spomedzi prírodných faktorov je šírenie malárie ovplyvnené klímou, terénom a vegetáciou. Teplotné podmienky majú najväčší význam vo vývoji vodných štádií komárov rodu Anopheles. Vývoj lariev najodolnejších druhov komárov voči chladu je nemožný pri teplote vody pod 10°. Teplotný faktor obmedzuje šírenie patogénov malárie, pretože dokončenie cyklu sporogónie v tele nosiča nastáva pri určitej teplote vzduchu (tabuľka).

Teplota vzduchu ovplyvňuje aj trvanie gonotrofného cyklu komárov, počnúc cicaním krvi a končiac kladením vajíčok. Pri vysokých teplotách (od 25 do 30 °) je trvanie gonotropného cyklu 2 dni; na nižších úrovniach - až 7 dní alebo viac. V období sporogónie prechádza samica komára niekoľkými gonotrofnými cyklami. Fyziologicky staré samice komárov, ktoré dokončili niekoľko gonotrofných cyklov, predstavujú najväčšie epidemiologické nebezpečenstvo, pretože pravdepodobnosť, že budú mať sporozoity, je obzvlášť vysoká. Teplotné podmienky sporogónie určujú aj intenzitu infekcie samíc komárov maláriou plazmódiou. Pri vysokých teplotách vzniká väčší počet oocýst a následne sporozoitov.

Nosič malárie sa tak v horúcich krajinách častejšie živí človekom, pomerne veľká časť jeho populácie prežíva do infekčného stavu a je intenzívnejšie infikovaná patogénom malárie To všetko sa odráža v epidemickom procese, intenzite o ktorý je v krajinách s horúcim podnebím desať a stokrát vyšší ako v krajinách s miernym podnebím. V horúcom podnebí zrážky ovplyvňujú miesto rozmnožovania a počet prenášačov, čo určuje geografické a sezónne rozšírenie malárie. Počas obdobia dažďov sa rozmnožovanie komárov zvyčajne znižuje alebo takmer zastaví a ich počet prudko klesá. Pomocou vetra sa niektoré komáre (napríklad A. pharoensis) môžu rozptýliť desiatky a stovky kilometrov od miest rozmnožovania a dokonca tam spôsobiť prepuknutie malárie.

Prenos malárie klesá s rastúcou nadmorskou výškou a zvyčajne ustáva vo vyšších nadmorských výškach; Vo väčšine horských oblastí nie je endemická malária. Najväčší počet druhov vektorov v akejkoľvek zemepisnej šírke je obmedzený na nízke a stredné nadmorské výšky okolo 1000 metrov nad morom. S pribúdajúcou nadmorskou výškou sa fauna komárov rodu Anopheles vyčerpáva a vo veľmi vysokých nadmorských výškach je ich chov možný len v tropickom a subtropickom pásme, no ani tu sa vo výškach nad 3500 metrov nevyskytuje. Terén určuje systém vodného toku a tým aj prítomnosť, rozlohu a typ nádrží vhodných na kolonizáciu larvami Anopheles, ako aj ľudský vývoj územia.

Vegetácia sa môže stať prirodzenou bariérou pre prenášačov malárie, no za určitých podmienok môže prispieť aj k množeniu komárov.

Zo sociálnych faktorov má na vznik maláriového pásma najväčší vplyv ekonomická aktivita a migrácia ľudí. Ničenie lesov, zavlažovanie nových pozemkov, výstavba železníc a diaľnic atď. viedlo k vytvoreniu obrovského množstva malých vodných plôch - hniezdisk pre komáre rodu Anopheles a migrujúca populácia priniesla maláriu do oblastí, kde sa predtým táto choroba nevyskytovala. Podmienky prof ľudské aktivity, ktoré zvyšujú kontakt s vektorom, môžu spôsobiť relatívne väčšie rozšírenie malárie v určitých povolaniach. skupiny ľudí, najmä medzi ľuďmi pracujúcimi v blízkosti anofelogénnych nádrží, na čerstvom vzduchu a v noci.

Epidémia malárie sa môže vyskytnúť, keď sa účinný vektor zavedie do oblasti, kde sa predtým nevyskytoval. Doručenie loďou na ostrov. Maurícius A. gambiae a A. funestus spôsobili v rokoch 1867-1868 epidémiu malárie, počas ktorej bolo zaznamenaných 43 tisíc úmrtí; Dovoz A. gambiae z Afriky do Brazílie v 30. rokoch 20. storočia viedol k epidémii malárie a zo 100 tisíc ľudí, ktorí ochoreli, 14 tisíc zomrelo.

Patologická anatómia

Formy malárie spôsobené Plasmodium rôznych druhov, hoci majú veľa spoločného, ​​sa líšia v niektorých významných črtách.

Dôsledkom zvýšenej funkčnej záťaže, ako aj dráždivého účinku produktov rozpadu a cudzorodých látok je hyperplázia tkanivových prvkov sleziny a pečene so zväčšením veľkosti týchto orgánov. Pri častých relapsoch a nedostatku liečby sa pozoruje skleróza buničiny s rozšírením dutín. V akútnych štádiách invázie je tkanivo sleziny veľmi voľné a plné krvi a kapsula je tenká a napnutá. Ruptúry orgánov sú možné s menšou traumou a dokonca aj bez jasných dôvodov. Neskôr kapsula zhrubne a dužina zhrubne, získa hustú, mäsitú konzistenciu, ktorá pretrváva, aj keď pigment úplne zmizne. Hmotnosť sleziny môže presiahnuť 1 kilogram, niekedy dosahuje 5-6 kilogramov alebo viac.

Výrazné zväčšenie pečene je spôsobené najmä hyperpláziou retikuloendotelových buniek a pletóry. V budúcnosti je možná fibróza - difúzna proliferácia vláknitého spojivového tkaniva medzi lalokmi a medzi hepatocytmi, ale javy charakteristické pre typickú cirhózu pečene nie sú pozorované.

Morfologické zmeny v iných orgánoch a tkanivách počas trojdňovej malárie sú menej konštantné a sú spôsobené najmä anémiou, často dosahujúcou veľmi významný stupeň. Jedným zo stavov, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú regeneráciu krvi, je vlastnosť P. vivax usadzovať sa prevažne v mladých červených krvinkách - retikulocytoch.

Patologická anatómia štvordňovej malárie je v podstate podobná ako trojdňová malária.

Hromadenie infikovaných červených krviniek v určitých orgánoch (s výnimkou mozgu) spravidla nespôsobuje významné škody. Príčinou smrti pri tropickej malárii je najčastejšie poškodenie centrálneho nervového systému Mnoho výskumníkov pozorovalo, že u pacientov, ktorí zomreli na malarickú kómu, je kapilárna sieť mozgu takmer úplne naplnená červenými krvinkami infikovanými schizontmi P. falciparum. Vzhľad mozgu a mozočka pacientov, ktorí zomreli na malarickú kómu, je najcharakteristickejší, keď hlboká strata vedomia trvala asi 24 hodín. V takýchto prípadoch je kôra a čiastočne aj biela hmota mozgu hnedo-sivá farba. Nezvyčajné sfarbenie nervového tkaniva je jasne viditeľné aj pri skorej smrti pacientov, ale má trochu iný, akýsi modrastý odtieň. Spolu so zmenou farby sa zaznamenáva vyhladenie sulci a sploštenie gyri, čo naznačuje zvýšenie objemu mozgu. Veľmi často sa v mozgovej hmote nachádzajú presné krvácania, niekedy početné. Vznikajú najmä na hranici medzi kôrou a bielou hmotou hemisfér, vo vnútorných puzdrách a v corpus callosum, ako aj v kôre a oblasti zubatých jadier mozočka.

Trvanie invazívneho procesu spôsobeného P. falciparum v ľudskom tele zriedka presahuje 1 rok, spôsobené P. vivax a P. ovale - dosahuje 2 roky, zriedka 4-5 rokov, P. malariae - 2-3 roky, niekedy desiatky rokov. Inkubačná doba závisí od typu patogénu. Pri tropickej malárii je jej trvanie 6-31 dní, pri trojdňovej malárii spôsobenej P. vivax s krátkou inkubáciou - 7-21 dní, spôsobenej P. vivax dlhou inkubáciou - 6-13 mesiacov, pri oválnej malárii - 7 -20 dní, so štvordňovým obdobím - 14-42 dní. Pri nedostatočnej chemoprofylaxii sa môže inkubačná doba výrazne predĺžiť. Prodromálne javy, niekedy pozorované pri primárnej infekcii, sa prejavujú malátnosťou, ospalosťou, bolesťami hlavy, horúčkou nízkeho stupňa, často nasledovanou horúčkou nesprávneho typu. Po 3-4 dňoch nastáva charakteristický záchvat, počas ktorého sa rozlišujú tri klinické fázy: zimnica, horúčka, pot. Počas prvej fázy pacient pociťuje bolesť svalov, najmä končatín a dolnej časti chrbta, bolesť hlavy (pozri celý súbor vedomostí) a niekedy aj vracanie. Koža sa stáva studená a modrastá. Pulz sa zrýchľuje, dýchanie je plytké. Trvanie zimnice je od 30-60 minút do 2-3 hodín alebo viac. Počas horúcej fázy, ktorá trvá niekoľko hodín až 1 deň alebo viac, sa celkový stav zhoršuje. Teplota dosahuje vysoké čísla (40-41°), tvár sčervenie, objaví sa dýchavičnosť, nepokoj, často aj zvracanie. Bolesť hlavy sa zhoršuje. Niekedy nastáva delírium a kolapsový stav. Množstvo moču klesá (pozri celý súbor poznatkov Oligúria). Koniec záchvatu je určený poklesom teploty na normálne a subnormálne čísla a je sprevádzaný zvýšeným potením (pozri celé telo vedomostí), ktoré trvá 2-5 hodín. Potom nastáva hlboký spánok. Vo všeobecnosti záchvat trvá 6-10 hodín, niekedy aj dlhšie. Následne počas 1-2 dní v závislosti od typu patogénu zostáva normálna teplota, ale pacient pociťuje slabosť, ktorá sa zvyšuje po každom záchvate. Útoky sa zvyčajne vyskytujú v rovnakom čase, ale niekedy skôr alebo neskôr. Často sa v priebehu ochorenia objavia herpetické vyrážky (pozri Herpes), žihľavka (pozri kompletný súbor poznatkov) alebo (pri tropickej malárii) krvácanie, často vo forme petechií (pozri úplný súbor poznatkov). Po sérii útokov získava pokožka pacienta charakteristický svetložltý odtieň. V závažných prípadoch ochorenia môže dôjsť k opuchu. Po 3-4 záchvatoch sa pečeň a slezina zväčšia. Splenomegália (pozri úplný súbor vedomostí) je dôležitým diagnostickým príznakom, avšak v závažných prípadoch ochorenia zostáva veľkosť sleziny normálna. U osôb vo veku 40-50 rokov s akoukoľvek formou malárie je splenomegália menej výrazná. Pri nedostatočnej liečbe a opakovaných infekciách môže slezina dosiahnuť veľké veľkosti (hypersplenizmus), rozvinúť sa anémia a leukopénia. Poškodenie pečene (pozri úplný súbor poznatkov), pozorované u väčšiny pacientov, sa prejavuje jej zväčšením, bolesťou, často žltačkou (pozri celý súbor poznatkov), zvýšeným množstvom priameho bilirubínu (pozri celý súbor poznatkov Hyperbilirubinémia) a aktivitou transamináz, znížený cholesterol (pozri úplný súbor vedomostí o hypocholesterolémii). Zmeny v kardiovaskulárnom systéme (tachykardia, tlmené srdcové ozvy, hypotenzia, systolický šelest na hrote a spodnej časti srdca) sa pozorujú hlavne počas záchvatu. V ťažkých formách sa dystrofia myokardu vyvíja u oslabených a nesprávne liečených pacientov (pozri celý súbor vedomostí). Poškodenie obličiek sa najčastejšie prejavuje ako febrilná proteinúria, ktorá je prechodná. Pri ťažkej tropickej malárii sa spravidla vyskytuje akútna prechodná nefritída s prevažujúcim poškodením tubulov a menej často chronickým renálnym syndrómom, ktorý je etiologicky spojený s inváziou P. malárie. Porušenie gastrointestinálneho traktu počas záchvatu je indikované znížením chuti do jedla a rozrušením stolice, ktoré zmiznú po odstránení akútnych záchvatov ochorenia. Poškodenie centrálneho nervového systému sa prejavuje bolesťami hlavy, obzvlášť intenzívne pri tropickej malárii, nevoľnosťou a vracaním. Vo vrchole záchvatov sa môže objaviť febrilné delírium, vegetatívne neurózy a psychózy. V nadmorskej výške a niekedy až na konci febrilného obdobia sa v krvi zisťuje leukopénia s neutropéniou, relatívna lymfocytóza a monocytóza. Po niekoľkých záchvatoch sa vyvinie hemolytická anémia (pozri celý súbor vedomostí Hemolytická anémia), polychromatofília a retikulocytóza. Bez liečby sa záchvaty môžu opakovať 10-12-krát alebo viackrát a spontánne sa zastaviť (ale nie pri tropickej malárii), ale nedôjde k úplnému zotaveniu. Na konci latentného obdobia, ktoré trvá niekoľko týždňov až 2-3 mesiace, nastáva obdobie relapsov, ktoré v klinických prejavoch do značnej miery opakujú kliniku primárnych záchvatov. Malária u tehotných žien má ťažký priebeh, najmä tropická malária. Často sa vyvíjajú malígne formy sprevádzané ťažkým poškodením centrálneho nervového systému, pečene, obličiek, akútnou hemolýzou a narušením tehotenstva (potraty, predčasný pôrod, vnútromaternicová smrť plodu). Dôsledkom nedostatočne liečenej malárie môžu byť reziduálne účinky vo forme hyporegeneratívnej anémie, splenomegálie, dosahujúcej významný stupeň a sprevádzanej pancytopéniou, vegetatívnymi neurózami. Trojdňová malária je vo väčšine prípadov stredne závažná. V typickom priebehu sa záchvaty vyskytujú každý druhý deň (obrázok 4, a), ale môže existovať aj denný typ horúčky (obrázok 4, 6). Počas prvých 3-6 dní môže byť teplota nepravidelná alebo konštantná. Následne záchvat pokračuje 6-10 hodín, po ktorých nasleduje apyrexia. Útoky sa zvyčajne vyskytujú ráno. Koniec paroxyzmu je sprevádzaný hojným potením. Trojdňová malária na ostrovoch západopacifickej zóny sa vyznačuje ťažším priebehom, ktorý sa vyznačuje častými recidívami a menšou citlivosťou patogénov na 8-aminochinolínové lieky. Štvordňová malária je benígna. Záchvaty sa vyskytujú po 2 dňoch apyrexie (obrázok 4, c). Niekedy sa pozorujú dvojité záchvaty - dva dni za sebou, po ktorých nasleduje obdobie apyrexie (jeden deň), zriedkavo denne. Záchvaty sú dlhšie ako počas trojdňovej malárie a ich počet je obzvlášť vysoký pri absencii liečby. Charakteristické sú časté recidívy a je možná amyloid-lipoidná nefróza. Tropická malária sa vyznačuje najzávažnejším priebehom, väčšou variabilitou klinických prejavov, ale kratším trvaním. Charakterizované nesprávnym typom teplotnej krivky (obrázok 4, d). Zimnica je menej výrazná a môže úplne chýbať. Potenie je mierne. V niektorých prípadoch horúčka nadobudne trojdňový charakter, ale záchvaty sú oveľa dlhšie (24-36 hodín) a obdobia apyrexie sú krátke. Objavujú sa silné bolesti hlavy, často vracanie, hnačka, žltačka, rýchlo vzniká anémia, niekedy vestibulárne a kochleárne lézie. Bez včasnej liečby môže tropická malária nadobudnúť malígny priebeh. Ovalová malária má trojdňový priebeh, ale je miernejší. Útoky sa vyskytujú večer a v noci. Často sa pozoruje spontánne zotavenie. Ryža. 4. Teplotné krivky pacientov s rôznymi formami malárie. Na osi y - teplota, na osi x - dni choroby: a - teplotná krivka pacienta s trojdňovou maláriou, liečeného od 8. dňa hingamínom (označené šípkou); b - teplotná krivka pacienta s trojdňovou maláriou s denným typom horúčky; c - teplotná krivka pacienta so štvordňovou maláriou; gram - teplotná krivka pacienta s tropickou maláriou (nesprávny typ krivky): od 7. dňa - liečba hingamínom (označené šípkou); e - teplotná krivka pacienta s tropickou maláriou, komplikovanou malarickou kómou, s fatálnym koncom na 5. deň choroby. Malárická kóma sa vyvíja pri tropickej malárii hlavne u neimunitných jedincov bez špecifickej liečby. Kóma sa môže vyskytnúť náhle alebo na pozadí zvyšujúcich sa cerebrálnych porúch. V jeho klinickom priebehu sa rozlišujú tri obdobia: somnolencia (prekóma, charakterizovaná stuporom), stupor (hlboká hibernácia so slabými zábleskami vedomia), hlboká kóma so stratou vedomia, areflexia. Prvé dve obdobia môžu byť krátkodobé alebo môže jedna z nich vypadnúť. V nasledujúcom období môže byť teplota veľmi vysoká, ale pozoruje sa aj hypotermia (obrázok 4, e). Najčastejšie príznaky malarickej kómy: porucha vedomia (pozri celý súbor vedomostí), meningeálne javy (pozri celý súbor vedomostí Meningizmus), kŕče (pozri celý súbor vedomostí). Charakteristické je počiatočné zvýšenie reflexov šliach (pozri úplný súbor vedomostí), objavenie sa klonu (pozri úplný súbor vedomostí) a potom úplné vymiznutie reflexov. Z kožných reflexov ako prvé miznú a ako posledné sa obnovujú brušné. Cerebrospinálny mok je nezmenený alebo mierne zmenený. Často sa vyskytuje hemiplégia (pozri úplný súbor vedomostí) a afázia (pozri úplný súbor vedomostí). Malárickú kómu často sprevádza akútna hemolýza, zhoršená kardiovaskulárna aktivita, funkcie pečene, obličiek a pľúc. Akútne zlyhanie obličiek sa často vyskytuje v prípadoch foriem tropickej malárie v dôsledku intenzívnej hemolýzy nasledovanej hemoglobinúriou a je spojené s poruchou mikrocirkulácie obličiek a bunkovou anoxiou. Malarický algid sa vyskytuje iba pri tropickej malárii Je charakterizovaný kolaptoidným stavom, poklesom teploty na podnormálne čísla (35-35,5°) a je možná výrazná dehydratácia. Vedomie je zachované, ale pacientovi je to ľahostajné. Rysy tváre sú špicaté, koža je cyanotická, pokrytá lepkavým studeným potom, reflexy sú znížené alebo chýbajú. Niekedy sa pozoruje hnačka. Pulz je vláknitý. krvný tlak je nízky. Mozgový edém vo fulminantnej forme trojdňovej malárie bol zaznamenaný u detí vo veku 4-12 rokov počas epidémie, zvyčajne v jarných mesiacoch. Pri ďalšom záchvate sa zrazu objavila silná bolesť hlavy, kŕče a pena v ústach. Smrť nastala v priebehu niekoľkých hodín. Duševné poruchy sú bežnejšie pri tropickej malárii (asi 1,6 % prípadov). Medzi psychózami prevládajú exogénne formy Bongefferových reakcií (pozri Bongefferov kompletný súbor vedomostí exogénne typy reakcií) - amentia (pozri úplný súbor vedomostí Amentívny syndróm), omráčenie za súmraku (pozri úplný súbor vedomostí) a omráčenie (pozri úplný súbor vedomostí ). Zvláštnosťou amentie je výrazná chaotická motorická excitácia kombinovaná s afektom strachu. Pri epileptiformnom nepokoji sa zvyčajne vyskytuje omráčenie za súmraku. Ohromenie môže byť obmedzené len na pochybnosti, a keď sa stav zhorší, môže byť nahradený strnulosťou a kómou. Keď je takáto transformácia klinická, obrázky sa vyskytujú v krátkom čase (do jedného dňa alebo menej), hovoria o apoplektickej malarickej kóme. Delírium (pozri úplný súbor vedomostí Delírium syndróm) je zriedkavé a v redukovanej forme. Môže predchádzať nástupu amentie. Oveľa menej často sa pri malárii vyskytujú endoformné vzorce s predĺženým priebehom. Najčastejšie ide o manické syndrómy (pozri celý súbor vedomostí), kedy prevláda motorická excitácia bez cieľavedomej činnosti s hnevom. Niekedy sa vyskytujú depresívne-paranoidné stavy (pozri úplný súbor vedomostí Paranoidný syndróm) a halucinóza (pozri úplný súbor vedomostí Halucinácie). Malarické psychózy sú vždy nahradené asténiou (pozri úplný súbor vedomostí Astenický syndróm). Malarické psychózy sa častejšie vyskytujú v apyretickom období s opakovanými, vrátane pretrvávajúcich relapsov malárie. Diagnóza Pri stanovení diagnózy sa berú do úvahy epidemiologické, klinické a laboratórne údaje. Pri typickom priebehu ochorenia s prítomnosťou charakteristických záchvatov, ktoré sa vyskytujú s jasnou frekvenciou, sprevádzané zväčšením pečene a sleziny, herpetickými erupciami a žltačkou skléry, je diagnóza nepochybná. Indikácia pobytu v oblasti s endemickou maláriou uľahčuje túto úlohu. Pri diagnostike je rozhodujúca detekcia plazmódií v krvi (v nátere a hustej kvapke). Výskum by sa mal vykonať vo všetkých prípadoch horúčky neznámej etiológie, najmä ak existuje príslušná epidemiologická anamnéza. Ryža. 3. Krvné formy Plasmodium vivax: A - v nátere; B - v hustej kvapke; 1 - prstencovitý trofozoit; 2 - deformovaný prstencový trofozoit; 3 - mladý trofozoit; 4 - polodospelý trofozoit; 5 - dospelý trofozoit; 6 - nezrelý schizont; 7 - zrelý schizont; 8- ženský gametocyt; 9 - mužský gametocyt; 10 - retikulocyt; 11 - krvné doštičky; 12 - lymfocyt; 13 - monocyt; 14 - neutrofil; 15 - eozinofil. Farbenie podľa Romanovského - Giemsa. Ryža. 4. Krvné formy Plasmodium falciparum: A - v nátere; B - v hustej kvapke; i - prstencový trofozoit; 2 - prstencovitý trofozoit s dvoma jadrami; 3 - tri prstencovité trofozoity v jednom erytrocyte; 4 - deformovaný prstencový trofozoit; 5 - polodospelý trofozoit; 6 - nezrelé a ba - zrelé schizonty (nájdu sa v krvi len s veľmi intenzívnou inváziou); 7 - ženský gametocyt; 8 - mužský gametocyt; 9 - retikulocyt; 10 - doštička; 11 - lymfocyt; 12 - neutrofil. Farbenie podľa Romanovského - Giemsa. Ryža. 5. Krvné formy Plasmodium malariae: L - v nátere; B - v hustej kvapke; 1 - prstencovitý trofozoit; 2 - deformovaný prstencový trofozoit; 3 - mladý trofozoit; 4 - polodospelý trofozoit; 5 - dospelý trofozoit; 6 - nezrelý schizont; 7 - zrelý schizont; 8 - ženský gametocyt; 9 - mužský gametocyt; 10 - retikulocyt; 11 - krvné doštičky; 12 - lymfocyt; 13 - monocyt; 14-neutrofil; 15 - eozinofil. Farbenie podľa Romanovského - Giemsa. Ryža. 6. Krvné formy Plasmodium ovale: A - v nátere; B -. v hustej kvapke; 1 - prstencovitý trofozoit; 2 - deformovaný prstencový trofozoit; 3 - mladý trofozoit; 4 - polodospelý trofozoit; 5 - dospelý trofozoit; 6 - nezrelý schizont; 7 - zrelý schizont; 8 - ženský gametocyt; 9 - mužský gametocyt; 10 - retikulocyt; 11-trombocytov; 12 - lymfocyt; 13 - neutrofil; 14 - eozinofil. Farbenie podľa Romanovského - Giemsa. Ryža. 7. Fagocytóza merozoitov Plasmodium falciparum (znázornená šípkami) polymorfonukleárnymi leukocytmi v placentárnej krvi. Ryža. 8. Makrofágy z intervilóznych priestorov placenty, vyplnené zrnkami malarického pigmentu (znázornené šípkami). Ryža. 9. Fagocytóza plazmódia a pigmentu retikuloendoteliálnou bunkou miazgy sleziny (označená šípkou). Ryža. 10. „Durckov granulóm v bielej hmote mozgu v komatóznej forme tropickej malárie; v strede preparátu okolo zóny nekrózy je proliferácia gliových buniek (označené šípkami). Ryža. 11. Krvné formy Plasmodium knowlesi (A) a P. berghei (B): 1 - prstencovité trofozoity; 2 - mladé trofozoity; 3- polodospelé trofozoity; 4 - dospelé trofozoity; 5 - nezrelé schizonty; 6 - zrelé schizonty; 7- ženské gametocyty; - mužské gametocyty. Farbenie podľa Romanovského - Giemsa. Sérologické testy sa používajú na vylúčenie diagnózy malárie u pacientov s horúčkou neznámeho pôvodu, hepatosplenomegáliou, anémiou a pri vyšetrení krvi darcu, od ktorého sa príjemca pravdepodobne nakazil. Používajú sa aj ako metóda epidemiologického pozorovania v oblastiach, ktoré predtým malária nezasiahla. Prítomnosť vysokého titra protilátok v krvnom sére obyvateľov neendemických oblastí alebo oblastí bez malárie je dôkazom infekcie malárie; v tejto súvislosti by sa mal pacient opýtať na jeho pobyt v endemickej oblasti alebo na predchádzajúcu transfúziu krvi. Odlišná diagnóza. Niektoré bežné klinické príznaky malárie (najmä tropická malária) s horúčkou dengue, flebotomickou horúčkou, chrípkou, žltou zimnicou, leptospirózou si vyžadujú diferenciálnu diagnostiku. Je potrebné vziať do úvahy, že horúčka dengue (pozri celý súbor vedomostí) je charakterizovaná dvojfázovou teplotnou krivkou, vyrážkou, bolesťou kĺbov a svalov a zmenami chôdze. Flebotomická horúčka (pozri celý súbor vedomostí) je charakterizovaná intenzívnou bolesťou chrbtice, bolesťou svalov v dolných končatinách, ostrou bolesťou v očných bulboch pri pohybe a v horných viečkach pri pokuse o ich zdvihnutie, injekcie sklerálnych ciev v tvare trojuholníka vo vonkajšom kútiku oka. Pri diferenciálnej diagnóze chrípky (pozri úplný súbor vedomostí) je potrebné vziať do úvahy prítomnosť katarálnych javov, hyperémiu tváre a spojovky. Žltá zimnica (pozri celý súbor vedomostí) je v počiatočnej fáze charakterizovaná jasnou hyperémiou kože a slizníc, výraznou bradykardiou v ikterickej fáze a dvojfázovým priebehom ochorenia. Leptospiróza (pozri celý súbor vedomostí), na rozdiel od malárie, je charakterizovaná silnou bolesťou lýtkových, tylových a krčných svalov, opuchom a hyperémiou tváre a spojoviek. Malarickú kómu niekedy zamieňame za prehriatie na slnku, intoxikáciu alkoholom alebo meningoencefalitídu. Správnej diagnóze v tomto prípade môže pomôcť podrobná anamnéza (horúčka, zlý zdravotný stav až po náhle zhoršenie stavu), údaje zo štúdie mozgovomiechového moku, ktoré sa pri malarickej kóme nemení. V prípadoch malarickej algidy môže byť podozrenie na choleru alebo salmonelózu. Absencia dyspeptických symptómov na začiatku ochorenia a údaje z epidemiologickej anamnézy tieto vylučujú. Niekedy je potrebné odlíšiť maláriu od chorôb, ako je cholecystitída, cholangitída, pečeňový absces, pyelonefritída, lymfogranulomatóza, ktoré možno zameniť za maláriu Pri liečbe antimalarickými liekmi sú možné vedľajšie účinky - nevoľnosť a svrbenie. Podávanie chinínu môže tiež spôsobiť kŕče a dokonca kómu. Ak sa objavia tieto a ďalšie príznaky neznášanlivosti lieku, liečba s nimi sa zastaví. Pri akútnom zlyhaní obličiek sa odporúča rehydratácia izotonickými roztokmi, diatermia oblasti obličiek a perinefrická novokainová blokáda; v počiatočnom štádiu sú predpísané veľké dávky furosemidu (80-120 miligramov) a manitolu. Ak sa vyskytne pretrvávajúca anúria, vykoná sa peritoneálna dialýza (pozri úplný súbor vedomostí) alebo hemodialýza (pozri úplný súbor vedomostí). Pri formách anémie, keď je hematokrit nižší ako 20 %, sa odporúča výmenná transfúzia (pozri úplný súbor poznatkov). Pri menej závažnej hemolýze sa používajú pravidelné krvné transfúzie. Pri duševných poruchách je indikované predpisovanie sedatív (seduxen, aminazín a iné). Prevencia V ZSSR sa prevencia malárie uskutočňuje tromi smermi: predchádzanie možnej infekcii sovietskych občanov, keď cestujú do oblastí, kde je malária endemická; prevencia klinických a epidemiologických následkov importu malárie do ZSSR; opatrenia na boj proti malárii v reziduálnych ohniskách. Pri cestovaní do oblastí, kde je malária endemická, sa vykonáva osobná chemoprofylaxia. Ide o zdravých ľudí, ktorí pravidelne užívajú antimalariká. Správny výber lieku a jeho dávky, a čo je najdôležitejšie, pravidelnosť jeho podávania sú dôležitými predpokladmi úspechu chemoprofylaxie proti malárii Chemoprofylaxia by mala začať 2-3 dni pred príchodom do oblasti endemickej malárie a pokračovať počas celej doby. Obdobie prenosu malárie Na tento účel sa odporúča užívať hingamín (Delagil) 2 tablety (0,25 g) raz týždenne. V oblastiach, kde je rozšírená malária odolná voči hingamínu, sa chemoprofylaxia vykonáva pomocou Fansidaru (kombinácia sulfadoxínu a pyrimetamínu), jedna tableta týždenne. V horúcich krajinách, kde sa malária prenáša celoročne, sa osobná prevencia vykonáva počas celého roka. Chemoprofylaxia by mala pokračovať 1 mesiac po opustení malarickej oblasti a po trojdňovom pobyte v ohnisku alebo oválnej malárii, okrem toho sa môže vykonať liečba chinocídom alebo primachínom na ovplyvnenie pokojových štádií P. vivax a P. ovale a predchádzať ochoreniu po dlhom latentnom období. Dôležitá je aj ochrana pred uštipnutím komármi: mechanická ochrana – sieťovanie okien a dverí v interiéri, používanie závesov (pozri celý súbor poznatkov Ochranné siete) a aplikácia repelentov (pozri celý súbor poznatkov) na pokožku exponovaných častí tela, odev a závesy na oknách a dverách. Druhá skupina opatrení je zameraná na boj proti prenášačom: redukcia a odstraňovanie miest na rozmnožovanie komárov, ničenie lariev komárov vo vodných útvaroch, ničenie okrídlených komárov vo vnútri a v prírode (pozri celý súbor poznatkov Bonifikácia, dezinsekcia). Pri infikovaní počas pôrodu zvyčajne nie je ovplyvnená telesná hmotnosť a celkový stav dieťaťa pri narodení. Potom, po uplynutí inkubačnej doby, sa začnú objavovať prvé príznaky ochorenia, charakteristické pre malé dieťa. Priebeh získanej malárie u dojčiat a malých detí má tiež svoje vlastné charakteristiky. Typické záchvaty choroby sú veľmi zriedkavé. Obdobie zimnica môže chýbať, je nahradené chladom, cyanózou a niekedy klonickými a tonickými kŕčmi. Objavuje sa úzkosť, poruchy spánku a chuť do jedla. Teplota sa môže zvýšiť na 39-40 °C, ale v období medzi záchvatmi často neklesne na normálnu úroveň a zostáva nízka. Na zadnej strane hlavy a za ušami sa zvyčajne nevyskytuje žiadne výrazné obdobie potenia; Slezina sa v počiatočných štádiách výrazne zväčšuje, vzniká dystrofia, často sa pozorujú dyspeptické poruchy. Opakované útoky sa môžu vyskytnúť buď o niečo skôr ako predchádzajúci, alebo o niečo neskôr. U starších detí sa malária zvyčajne vyskytuje vo forme intermitentných febrilných záchvatov (triaška, vysoká horúčka, potenie), ako u dospelých. Ale u detí je žltačka kože a vyrážka (urtikária, hemoragická, šarlach a morbilliformná) bežnejšia. Hepatosplenomegália a tachykardia v detstve sú výraznejšie. Deti častejšie ako dospelí pociťujú pri záchvatoch vracanie, hnačky, kŕče, poškodenie obličiek (proteinúria, cylindrúria), v kratšom čase vzniká anémia. Zaznamenáva sa anizocytóza, poikilocytóza, polychromatofília, normoblasty a erytroblasty. ROE je zvyčajne zvýšená, pozoruje sa leukopénia, relatívna lymfocytóza, monocytóza a eozinopénia. Počet krvných doštičiek sa počas záchvatu znižuje, ale keď sa zastaví, vráti sa do normálu. Počas obdobia medzi záchvatmi malárie môže byť celkový zdravotný stav detí celkom uspokojivý alebo dobrý, nie sú zaznamenané žiadne zvláštne odchýlky od rôznych orgánov a systémov. Trojdňová fulminantná malária u detí predškolského a školského veku je veľmi zriedkavá, zvyčajne v neliečených alebo zle liečených prípadoch. Malárická kóma sprevádzajúca tropickú maláriu je u malých detí extrémne zriedkavá. Diagnóza je založená na identifikácii patogénov vyšetrením hrubej kvapky a krvného náteru zafarbeného podľa Romanovského-Giemsa. Do úvahy sa musia vziať aj klinické, prezentačné a epidemiologické údaje. Pri diferenciálnej diagnostike musíte mať na pamäti nasledujúce ochorenia: hemolytická choroba novorodencov (pozri celý súbor vedomostí), sepsa (pozri celý súbor vedomostí), septická endokarditída (pozri celý súbor vedomostí), miliárna tuberkulóza (pozri celý súbor vedomostí súbor vedomostí), pyelonefritída (pozri úplný súbor vedomostí), hemolytická anémia (pozri úplný súbor vedomostí), týfus (pozri celý súbor vedomostí Epidemický týfus), brušný týfus (pozri úplný súbor vedomostí), recidivujúca horúčka (pozri celý súbor vedomostí), brucelóza (pozri celý súbor vedomostí), otrava jedlom (pozri celý súbor vedomostí), v horúcom podnebí - leishmanióza vnútorných orgánov (pozri úplný súbor vedomostí Leishmanióza). Hingaminúty sa častejšie používajú ako etiotropná terapia na zmiernenie záchvatov Deťom do jedného roka sa liek podáva perorálne po jedle 1. deň 0,05 gramu, 2. a 3. deň 0,025 gramu na dávku; deti od 1 do 6 rokov - 0,125 a 0,05 gramov; 6-10 rokov - 0,25 a 0,125 gramov; 10-15 rokov - 0,5 a 0,25 gramov. V špeciálnych prípadoch je predpísané intravenózne a intramuskulárne podanie hingamínu; denná dávka by nemala presiahnuť 8,3 miligramov (5 miligramov základu lieku) na 1 kilogram telesnej hmotnosti dieťaťa; podávať v 2 dávkach s odstupom 6-8 hodín po zlepšení stavu injekcie prerušiť a prejsť na perorálne užívanie. Pri poškodení obličiek alebo pečene sa denná dávka hingamínu zníži 1½-2 krát a liek sa podáva kvapkaním do žily veľmi pomaly raz denne. Pre liekovo rezistentné formy malárie sa chinín sulfát predpisuje v dennej dávke pre deti do jedného roka, 0,01 gramu na každý mesiac života, ale nie viac ako 0,1 gramu; deti od 1 do 10 rokov - 0,1 gramu za rok života dieťaťa, od 11 do 15 rokov - 1 gram. Chinín je predpísaný na 14 dní. V prvých 3 dňoch sa jeho užívanie kombinuje s chloridom v dennej dávke pre deti do jedného roka - 0,0025 gramov, od 1 do 2 rokov - 0,005 gramov, od 2 do 4 rokov - 0,0075 gramov, od 4 do 6 rokov - 0,01 gramov, od 6 do 8 rokov - 0,015 gramov, od 8 do 11 rokov - 0,02 g, od 11 do 16 rokov - 0,025 gramov. Liečivo sa podáva v 2-3 dávkach. Jeho použitie je kontraindikované pri ochoreniach krvotvorných orgánov a obličiek. Chinín je možné kombinovať aj so sulfónamidovými liečivami (sulfazín, sulfapyridazín, sulfalén a iné) a sulfónmi v dávkach primeraných veku. Ďalšou metódou liečby trojdňovej a oválnej malárie môže byť užívanie primachinu počas 14 dní: deti vo veku 1-2 roky - ½ tablety (0,0045 gramov), 3-4 roky - 3/4 tablety, 5-7 rokov - 1 tableta, 8-12 rokov - 1½ tablety, 13-15 rokov - 2 tablety, nad 15 rokov - 3 tablety. Okrem špecifickej liečby je potrebná aj celková posilňujúca liečba. Na konci špecifickej liečby, ak je to indikované, sa používajú doplnky železa, vitamíny B, najmä B12 a fyzioterapeutické postupy. Ste kategoricky nešťastní z vyhliadky, že navždy zmiznete z tohto sveta? Nechcete skončiť svoj život v podobe hnusnej hnijúcej organickej hmoty, ktorú požierajú hrobové červy, ktoré sa v nej hemžia? Chcete sa vrátiť do mladosti a žiť iný život? Začať odznova? Opraviť urobené chyby? Splniť si nesplnené sny? Nasledujte tento odkaz:

Tento rad zahŕňa malarické plazmódie - pôvodcov malárie u plazov, vtákov a mnohých druhov cicavcov. Pre človeka sú patogénne štyri druhy:

• Plasmodium vivax je pôvodcom terciálnej malárie,
• P. malariae je pôvodcom štvordňovej malárie,
• P. falciparum je pôvodcom tropickej malárie,
• P. ovale je pôvodcom terciálnej malárie.

Tieto typy malarických plazmódií sa navzájom líšia morfologickými a biologickými charakteristikami, načasovaním vývoja v ľudskom tele a povahou spôsobenej choroby.

Definitívnymi hostiteľmi Plasmodium, pôvodcu ľudskej malárie, sú komáre rodu Anopheles, ktoré sa nazývajú malarické komáre, medzihostiteľom sú ľudia.

Životný cyklus malarických plazmódií s použitím P. vivax ako príkladu je znázornené na obr. 1.

1. Tkanivový cyklus - pre-erytrocytická schizogónia

Infekcia človeka sa vyskytuje v dôsledku uhryznutia infikovaného komára. Spolu so slinami infikovaného komára sa plazmódia v štádiu sporozoitu dostávajú do ľudskej krvi. Sporozoity sú prenášané po celom tele krvným obehom a prenikajú do pečeňových buniek. V pečeňových bunkách prechádzajú tkanivovou (pre-erytrocytárnou) časťou vývojového cyklu: nadobúdajú zaoblený tvar, rastú, transformujú sa do štádia schizont a začínajú sa schizogóniou deliť. Z každého schizontu vzniká veľa merozoitov jednojadrového tkaniva (1000-5000 jedincov, v závislosti od typu plazmódia). Proces vývoja tkaniva v P. falciparum trvá asi 6 dní a v P. vivax - od 8 dní do niekoľkých mesiacov. Extra-erytrocytová časť cyklu zodpovedá hlavnej časti inkubačnej (latentnej) doby ochorenia. Vo všetkých plazmódiách patogénnych pre ľudí sa cyklus preerytrocytov vyskytuje raz.

Keď je pečeňová bunka zničená, časť tkanivových merozoitov opäť preniká do pečeňových buniek, kde sa vyvíja nová generácia tkanivových schizontov. Ďalšia časť tkanivových merozoitov vstupuje do krvného obehu a preniká do červených krviniek. Začína sa erytrocytová časť vývojového cyklu.

1. Cyklus erytrocytov - schizogónia endoerytrocytov

Následne sa vakuola postupne zmenšuje, zväčšuje sa objem cytoplazmy a aktívne sa tvoria pseudopódie. Schizont rýchlo rastie vďaka absorpcii hemoglobínu z erytrocytu, uvoľňuje pseudopódiu a pohybuje sa améboidne vo vnútri erytrocytu. Z toho vznikol názov jedného z typov plazmódií P. vivax (t.j. žijúci). Toto štádium vývoja sa nazýva améboidný schizont.

Po niekoľkých cykloch nepohlavného rozmnožovania začína príprava na sexuálny proces. Niektoré merozoity, ktoré prenikli do erytrocytov, sa nevyvinú do schizontov, ale do sexuálnych foriem. Z nich sa tvoria gametocyty (nezrelé pohlavné jedince), ktoré sa morfologicky líšia od schizontov väčšími veľkosťami, zaobleným tvarom a tmavším jadrom. Existujú samice - makrogametocyty a samce - mikrogametocyty. V ľudskom tele nedochádza k reprodukcii a ďalšiemu vývoju gametocytov. Ich ďalší vývoj je možný iba v tele komára rodu Anopheles, v ktorom dochádza k procesu sexuálneho rozmnožovania a sporogónie.

1. Sexuálna reprodukcia a sporogónia

Gametocyty vstupujú do žalúdka samice komára, keď sa živia krvou osoby s maláriou. V žalúdku komára sa začnú vyvíjať a premieňajú sa z makrogametocytov na zrelé sexuálne formy alebo makrogaméty. Počas procesu dozrievania sa mikrogametocyt niekoľkokrát delí, čím vzniká 5-6 vláknitých mikrogamét. Makrogametocyt sa zväčšuje a mení sa na makrogametu. Po oplodnení získa výsledná zygota predĺžený tvar, stáva sa pohyblivou ookinetou, prechádza cez stenu žalúdka komára a zastaví sa vo svojej vonkajšej vrstve, kde je pokrytá membránou, výrazne sa zväčšuje a potom sa nazýva oocysta. Potom začína proces sporogónie, v dôsledku čoho sa počas delenia jadra a cytoplazmy vo vnútri oocysty vytvorí obrovské množstvo sporozoitov (až 10 000). Škrupina zrelých oocýst praskne a sporozoity preniknú do všetkých orgánov komára. Najväčší počet sa ich hromadí v slinných žľazách. Sporozoity sa pri uhryznutí spolu so slinami komárov dostávajú do ľudského krvného obehu, ktoré potom prenikajú do pečeňových buniek.

Pre človeka je teda invazívnym štádiom sporozoit a pre komára sú to makro- a mikrogametocyty.

Pre rozvoj plazmódia v tele komára je potrebná určitá minimálna teplota. Pre P. vivax - nie nižšia ako 14,5 ° C, preto sa v oblastiach s krátkymi a chladnými letami nevyskytujú lokálne choroby malárie.

Malária je antroponotické prvokové ochorenie s mechanizmom prenosu prenášaným vektormi.

V oblastiach s vysokou úrovňou endemity, kde dospelá populácia získala imunitu, sú hlavným zdrojom infekcie deti.

Prenosový mechanizmus patogénu je prenosný. Nosičom sú samice komárov rodu Anopheles (60 druhov). Infekčnosť komára po ukončení sporogónie zostáva až do jeho smrti, t.j. 1-2 mesiace.

Náchylnosť na maláriu u nepostihnutých ľudí je všeobecne vysoká, ale jednotlivci alebo etnické skupiny majú genetickú odolnosť. Napríklad negroidné rasy nie sú náchylné na P. vivax. Relatívnu odolnosť voči ochoreniu tropickej malárie majú ľudia s genetickou abnormalitou v molekule hemoglobínu (HBs – kosáčikovitá anémia), u ktorých je malária miernejšia a nedochádza k úmrtnosti. Zvýšenú rezistenciu na P. vivax charakterizujú jedinci s geneticky podmieneným deficitom enzýmu G-6PD (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza) v erytrocytoch. Novorodenci narodení matkám so silnou antimalarickou imunitou majú prirodzenú imunitu voči malárii počas prvých 3 mesiacov života.

V endemických oblastiach vedú časté reinfekcie maláriou k rozvoju vysokej úrovne získanej imunity. Ak však nedôjde k opakovaným infekciám, stráca sa. Imunita voči malárii je druhovo a kmeňovo špecifická a trvá v priemere až 1 rok.

Epidemický proces. Globálne šírenie malárie je určené distribučnou oblasťou vektora, komára rodu Anopheles a teplotným faktorom, ktorý reguluje dokončenie procesu sporogónie. Okrem toho teplotné podmienky prísnejšie obmedzujú šírenie malárie, pretože minimálny teplotný prah pre vývoj malarického plazmódia vo vektore je 16 ⁰ C, čo je viac ako prah pre vývoj lariev Anopheles (10 ° C). Nosoarea malárie je teda menšia ako rozsah Anopheles. V súlade s tým sa severná hranica rozsahu malárie v Starom svete celkom presne zhoduje s izotermou viac ako 15 ⁰ C počas 30 dní v roku, v Novom svete - s letnou izotermou 21 ° C.

Zo sociálno-ekonomických faktorov má najväčší vplyv na vznik nosoareály malárie ekonomická aktivita obyvateľstva (rozvoj zavlažovaného poľnohospodárstva, obchod, rozvoj nových pozemkov atď.) a migrácia.

Tropická malária je bežná najmä v krajinách tropického a subtropického pásma. Ohniská štvordňovej malárie sa nachádzajú v zhlukoch v Afrike, niektorých oblastiach Strednej a Južnej Ameriky, Karibiku a juhovýchodnej Ázii. Distribučná oblasť P ovale je malá a pozostáva z africkej zóny a zóny nachádzajúcej sa v juhozápadnej Ázii a Oceánii (Nová Guinea, Filipíny, Vietnam, Thajsko).

Vďaka cieleným antimalarickým opatreniam nastali zmeny v štruktúre nosoareá, zmenšila sa jej plocha, znížila sa chorobnosť a mortalita. Najintenzívnejšie endemické ohniská malárie však zostávajú v afrických krajinách (Senegal, Mali, Etiópia, Nigéria), v Karibskom mori a na juhu a juhovýchode Ázie (India, Bangladéš, Pakistan, Vietnam, Srí Lanka).

Globálna nosoarea malárie je heterogénna z hľadiska endemity, t. j. v prevalencii malárie na konkrétnom území.

V súlade s klasifikáciou WHO (1950) existujú 4 stupne endemickej malárie v závislosti od hodnoty slezinového indexu (SI) u detí vo veku 2-9 rokov (SI - počet osôb so zväčšenou slezinou medzi vyšetrovanými ): hypoendemický - SI do 10 %; mezoendémia - SI 11-50%; hyperendémia SI 51-75%; holoendémia - SI nad 75%. V holo- a hyperendemických územiach dochádza k reprodukcii nových prípadov intenzívne takmer po celý rok a epidemický proces je charakterizovaný ako stabilný. Intenzita reprodukcie nových prípadov infekcií v mezo- a hypoendemických oblastiach je v určitých ročných obdobiach pomerne vysoká, ale epidemický proces je charakterizovaný známkami nestability. Pri jasne nestabilnom epidemickom procese sa výskyt malárie stáva epidemickým, t.j. zaznamenávajú sa jednotlivé prípady zavlečenia choroby alebo prepuknutia tejto infekcie.

Ohniskom malárie je obývaná oblasť s priľahlými anofelogénnymi rezervoármi. Na základe aktivity epidemického ohniska malárie sa rozlišujú tieto typy ohnísk: pseudofocus - prítomnosť prípadov importu ochorenia bez možnosti prenosu patogénu; potenciál - prítomnosť prípadov importovanej infekcie, existujú podmienky na prenos patogénu malárie; aktívny nový - vznik prípadov lokálnej infekcie s prenosom patogénu malárie, aktívny perzistentný - prítomnosť prípadov lokálnej infekcie po dobu 3 rokov alebo viac bez prerušenia prenosu; neaktívne (zotavené) - prenos patogénu malárie sa zastavil za posledné 2 roky, nevyskytli sa žiadne prípady lokálnej infekcie.

Výskyt malárie v ktorejkoľvek časti jej globálneho rozsahu je sezónny, čo súvisí s biológiou jej vektorov a charakteristikami patogénu. Sezónnosť šírenia malárie je určená teplotným faktorom, ktorý podporuje masové rozmnožovanie komárov a dokončenie sporogónie.

Obdobie prenosu malárie je obdobie, počas ktorého sa ľudia môžu nakaziť maláriou uhryznutím komárov infikovaných Plasmodium v ​​danom roku. Toto obdobie začína odo dňa, keď sa vplyvom teplotných podmienok môže ukončiť dozrievanie sporozoitov. Jeho trvanie v krajinách mierneho a subtropického podnebia je od 1,5 do 6-7 mesiacov. V tropických krajinách dochádza k prenosu patogénu takmer po celý rok.

V endemických oblastiach s vysokou mierou endemickej malárie sú deti a oslabení jedinci, ktorí nemajú prirodzenú imunitu, náchylnejší na maláriu.

Výskyt malárie v Rusku na začiatku dvadsiateho storočia. dosiahol 3-5 miliónov prípadov, medzi chorými prevládala trojdňová malária vivax. Tropická malária bola rozšírená hlavne v južných oblastiach, najmä v Strednej Ázii, kde predstavovala 63 – 66 % z počtu chorých na maláriu. Do roku 1960 v dôsledku implementácie štátneho programu boja proti malárii klesla miera výskytu na menej ako 0,1 na 100 tisíc obyvateľov a tropická malária bola eliminovaná. Zaznamenané boli iba importované prípady. Táto situácia bola považovaná za potvrdenie eliminácie malárie ako hromadného ochorenia a prechodu do ďalšej fázy eliminácie malárie v celom ZSSR. Aktívne ohniská malárie však zostali v Tadžikistane, Azerbajdžane a Uzbekistane.

Maláriová situácia v Ruskej federácii sa v 90. rokoch dvadsiateho storočia začala meniť, čo súviselo so sociálno-ekonomickými transformáciami v krajine. Zvýšil sa počet „importovaných“ prípadov z krajín SNŠ a krajín mimo SNŠ, ako aj počet „miestnych“ prípadov ochorenia. Väčšinu „importovaných“ prípadov (až 80 %) tvoria pacienti s trojdňovou maláriou, zistenou predovšetkým vo veľkých mestách (Moskva, Petrohrad). Na mnohých územiach (Moskva, Riazan, Samara, Volgograd, Kemerovo regióny, Tatarská republika a Baškirsko) boli zaznamenané prípady miestnej malárie.

Preventívne a protiepidemické opatrenia.

V Ruskej federácii a tých krajinách, v ktorých sa hlavným problémom pri udržiavaní dosiahnutej prosperity malárie stala „importovaná“ malária, má epidemiologický dohľad nad maláriou prvoradý význam.