КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ

Благодаря фундаментальным исследованиям И.М.Сеченова, И.П.Павлова, Н.Е.Введенского, получила свое развитие кортико-висцеральная теория, основные принципы которой разработаны К.М.Быковым и И.Т.Курциным в 1960-х годах. Эта теория внесла свои коррективы в теорию патогенеза внутренних болезней и изменила отношение к психосоматике в целом.

Основные принципы кортико-висцеральной теории можно представить следующим образом:

1. Участие механизмов коры головного мозга в воспроизведении патологических реакций организма по типу условного рефлекса.

2. Роль невротического состояния в патогенезе кортико-висцеральных болезней. Невротическое состояние обусловлено с процессами возбуждения, торможения и подвижности процессов коры головного мозга.

И.П.Павлов открыл функциональное взаимодействие между внутренними органами и корой головного мозга. В целом, основные принципы кортико-висцеральной теории существенным образом изменили взгляд на психогении и их влияие на этиологию и патогенез ряда заболеваний. Посредниками между корой больших полушарий и внутренними органами являются лимбико-ретикулярная, вегетативная и эндокринная системы. А основными трансмиттерами являются кортизол, тироксин и адреналин. Отсюда следует, что эмоциональная фон человека, воздействуя на нервную и гормональную системы запускает биохимические процессы, которые отражаются на телесном уровне.

Разработки в сфере рефлексологии И.М.Сеченова, нашедшие развитие в учении И.П.Павлова о высшей нервной деятельности позволяют утверждать, что через условно-рефлекторные механизмы может возникнуть и быть изменена любая из вегетативных функций, в т.ч. и в отделе желез внутренней секреции, в деятельности системы крови, обмена веществ и пр. Таким образом, благодаря кортико-висцеральной теории, сегодня мы можем говорить о соматоформной природе следующих заболеваний: секреторные расстройства отделов желудочно-кишечного тракта, желудка, печени, кишечника, поджелудочной железы, эндокринные расстройства типа сахарного диабета, тиреотоксикоза, импотенции и т.д. Болезней с органическими проявлениями: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, гипертоническая и гипотоническая болезнь, стенокардия, бронхиальная астма, инфаркт миокарда.

С точки зрения формирования симптома следует отметить следующее – формирование условных рефлексов у человека могут формироваться на двух уровнях, на сознательном и бессознательном. При чем, рефлекторный процесс на бессознательном (подкорковом) уровне может формироваться не зависимо от сознательного (коркового). А поскольку для формирования рефлекса на бессознательном уровне требуется меньше «инстанций», то формируется он быстрее, чем на сознательном. Здесь же (в бессознательном) формируется механизм формирования эмоций, которые осознаются человеком, как последняя инстанция этого механизма. По теории Джеймса Ланге: первоначально возникает реакция на уровне коры правого полушария ГМ и лимбико-ретикулярной системы, затем подключается вегетативная система, которая проявляется в мышечных реакциях, как правило, учащается сердцебиение и дыхание, что ведет к осознанию эмоций. Как только физиологические изменения распознаются корой головного мозга, возникает эмоция.

Кортико-висцеральная теория неоднократно подвергалась критике из-за отсутствия в ней специфичности. Основное сомнение заключалось в том, что данная теория обосновывала этиопатогенез заболеваний различной природы и различных по функциональности органов в рамках одних и тех же психических механизмов. Еще один камень преткновения – игнорирование сложных биохимических и гормональных процессов.

Больших полушарий головного мозга и внутренних органов. Распространение представлений кортико-висцеральной теории на область патологии позволило понять роль психических влияний в возникновении и течении некоторых заболеваний.

КОРТИКО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ - теоретическое направление в медицине 20 в.; постулирует возможность воспроизведения условно-рефлекторным путём патологических висцеральных реакций. Формулировка понятия К.-в. п. исторически связана с тем этапом представлений о структурно-функциональной организации условных рефлексов, когда входное и выходное звенья их дуги принято было локализовать в пределах коры головного мозга. Разработанная К. М. Быковым и др. учениками И. П. Павлова кортико-висцеральная теория патологии, вульгаризируя учение великого физиолога, утверждала определяющую роль коры головного мозга в развитии едва ли не всех заболеваний; в начале 2-й половины 20 в. эта теория, получившая поддержку партийно-гос. руководства страны, была объявлена знаменем сов. медицины, как теоретической, так и клинической, - всеобъемлющей теорией медицины, руководством к диагностике (энцефалографическое изучение высшей нервной деятельности при каждой болезни и т.д.), лечению (напр., безудержная экспансия терапии электросном) и профилактике (т. н. охранительный режим в леч. учреждениях и т.п.). Как и любая попытка универсализации частных закономерностей и создания единой мед. "системы", эта концепция оказалась бесплодной и была отвергнута клинической практикой. В современной науке высшая нервная деятельность рассматривается как сложная многоуровневая многоканальная афферентно-эфферентная организация. Условные висцеральные рефлексы в своих проявлениях значительно менее связаны с функциями коры мозга, чем скелетно-двигательные. Поэтому импульсы от внутренних органов в нормальных условиях большей частью остаются вне сознания. Термин "кортико-висцеральная патология" утратил своё первоначальное значение. Стало ясно, что любые формы патологии внутренних органов первично опосредуются через возбуждение соответствующих подкорковых структур головного мозга и за счёт активации эмоциональных возбуждений распространяются к коре больших полушарий. Некоторые теоретические концепции К.-в.п. были использованы основоположниками психосоматической медицины.

3 .Успешный/неуспешный:

3.1. Успешный копинг – используются конструктивные стратегии, приводящие в конечном итоге к преодолению трудной ситуации, вызвавшей стресс.

3.2. Неуспешный копинг – используются неконструктивные стратегии, препятствующие преодолению трудной ситуации.

Представляется, что каждая используемая человеком стратегия копинга может быть оценена по всем вышеперечисленным критериям хотя бы потому, что человек, оказавшийся в трудной ситуации, может использовать как одну, так и несколько стратегий совладания. Таким образом, можно предположить, что существует взаимосвязь между теми личностными конструктами, с помощью которых человек формирует свое отношение к жизненным трудностям, и тем, какую стратегию поведения при стрессе (совладания с ситуацией) он выбирает.

Как отмечают многие авторы, существуют значительные сложности в разграничении механизмов защиты и совладания (Либина, Либин, 1998). Наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой психологическая защита характеризуется отказом индивидуума от решения проблемы и связанных с этим конкретных действий ради сохранения комфортного состояния. В то же время способы совладания подразумевают необходимость проявить конструктивную активность, пройти через ситуацию, пережить событие, не уклоняясь от неприятностей. Можно сказать, что предметом психологии совладания, как специальной области исследования, является изучение механизмов эмоциональной и рациональной регуляции человеком своего поведения с целью оптимального взаимодействия с жизненными обстоятельствами или их преобразования в соответствии со своими намерениями (Либин, Либина, 1996).

Современный подход к изучению механизмов формирования совладающего поведения учитывает следующие положения.

Человеку присущ инстинкт преодоления (Фромм, 1992), одной из форм проявления которого является поисковая активность (Аршавский, Ротенберг, 1976), обеспечивающая участие эволюционно-программных стратегий во взаимодействии субъекта с различными ситуациями. На предпочтение способов совладания влияют индивидуально-психологические особенности: темперамент, уровень тревожности, тип мышления, особенности локуса контроля, направленность характера. Выраженность тех или иных способов реагирования на сложные жизненные ситуации ставится в зависимость от степени самоактуализации личности – чем выше уровень развития личности человека, тем успешнее он справляется с возникшими трудностями. Согласно этому положению, встречающиеся в жизни человека препятствия имеют своим источником не только внешние (специфику среды), но и внутренние (индивидуальные предпосылки) условия. Как защитные, так и совладающие стили реагирования связаны с установками и переживаниями, отношением к себе и другим, со структурой жизненного опыта, то есть с когнитивными, эмоциональными и поведенческими уровнями иерархической структуры психики.

В отечественной психологии актуальная проблема поведения личности в стрессе изучалась в основном в контексте преодоления экстремальных ситуаций. Исключение составляют немногочисленные работы, посвященные изучению личности и жизненного пути (Анцыферова, 1995; Либина, 1995 а, б), а также терапии супружеских конфликтов (Кочарян, Кочарян, 1994).

В зарубежной психологии изучение поведения в трудных ситуациях ведется в нескольких направлениях. Лазарус и Фолкмен (Lasarus, Folkman, 1984) подчеркивают роль когнитивных конструктов, обусловливающих способы реагирования на жизненные трудности. Коста и Маккрей (Costa, McCrae, 1992) делают акцент на влиянии личностных переменных, детерминирующих предпочтение индивидом тех или иных стратегий поведения в сложных обстоятельствах. Лер и Томэ (Lehr, Thomae, 1993) уделяют большое внимание анализу самих трудных ситуаций, справедливо предполагая сильное влияние контекста на выбор стиля реагирования. Интерпретация феноменов защиты и совладания связана также с изучением природы индивидуального поведения в контексте проблемы стресса (Селье, 1991).

В зависимости от выбранной точки отсчета, авторы по-разному определяют цели изучения защитного и совладающего поведения. Это и анализ проблем адаптации индивида в окружающем социуме, и проблемы духовного самоопределения, позволяющего сделать выбор с учетом личностного потенциала. По мнению ведущего специалиста в области изучения coping styles («способов совладания») Лазаруса (Lazarus, 1966; 1991), несмотря на значительное индивидуальное разнообразие поведения в стрессе, существует два глобальных типа стиля реагирования.

Проблемно-ориентированный стиль , направленный на рациональный анализ проблемы , связан с созданием и выполнением плана разрешения трудной ситуации и проявляется в таких формах поведения, как самостоятельный анализ случившегося, обращение за помощью к другим, поиск дополнительной информации.

Субъектно-ориентированный стиль является следствием эмоционального реагирования на ситуацию, не сопровождающегося конкретными действиями, и проявляется в виде попыток не думать о проблеме вообще, вовлечения других в свои переживания, желание забыться во сне, растворить свои невзгоды в алкоголе или компенсировать отрицательные эмоции едой. Эти формы поведения характеризуются наивной, инфантильной оценкой происходящего.

Английский психолог Д. Роджер (Roger et al., 1993) в своем опроснике измерения coping styles выделяет четыре фактора – рациональное и эмоциональное реагирование, отстраненность и избегание. При этом под эмоциональным реагированием также подразумеваются лишь негативные переживания.

Стратегии поведения раскрываются в различных формах адаптации. Адаптация, в отличие от простого приспособления, понимается сегодня как активное взаимодействие человека с социальной средой с целью достижения его оптимальных уровней по принципу гомеостаза и отличающегося относительной стабильностью. Проблема адаптации теснейшим образом связана с проблемой здоровья/болезни. Этот континуум неотъемлем от жизненного пути личности. Многофункциональность и разнонаправленность жизненного пути обусловливают взаимосвязь и взаимообусловленность процессов соматического, личностного и социального функционирования. Таким образом, адаптационный процесс включает в себя различные уровни человеческой жизнедеятельности.

Своеобразным «срезом» адаптационного процесса, охватывающего весь жизненный путь от рождения до смерти, является внутренняя картина жизненного пути, которая характеризует качество жизни человека и его адаптационные возможности на разных уровнях. Внутренняя картина жизненного пути – целостный образ человеческого бытия. Это ощущение, восприятие, переживание и оценка собственной жизни и в конечном счете отношение к ней. Внутренняя картина жизненного пути включает в себя ряд компонентов:

1. соматический (телесный) – отношение к своей телесности (к своему здоровью, изменениям в нем, включая болезнь, к возрастным и различным соматическим изменениям);

2. личностный (индивидуально-психологический) – отношение к себе как к личности, отношение к своему поведению, настроению, мыслям, защитным механизмам;

3. ситуационный (социально-психологический) – отношение к ситуациям, в которые оказывается включенным человек на протяжении своего жизненного пути.

Стратегии поведения являются различными вариантами процесса адаптации и подразделяются на соматически-, личностно– и социально-ориентированные в зависимости от преимущественного участия в адаптационном процессе того или иного уровня жизнедеятельности личностно-смысловой сферы. Если жизненный путь, состоящий из множества ситуаций, рассматривать в континууме здоровья/болезни, то окажется, что на полюсах этого континуума окажутся совершенно разные личности, т. е. имеются в виду в первую очередь различные системы ценностей, различный приоритет жизненных значимостей. Для больного человека наиболее значимыми представляются ситуации, имеющие отношение к его заболеванию, его возникновению, течению и исходу. При болезни круг остальных значимых переживаний резко сужается. На полюсе «здоровье» для человека важны совсем другие ситуации, в первую очередь связанные с социальным, профессиональным статусом.

Успешное разрешение ситуации зависит не в последнюю очередь от степени адекватности оценки происходящего. Часто тяжелые последствия перенесенного стресса оказываются результатом рассогласования между реальной сложностью неприятного события и субъективной оценкой его значимости. Поэтому успешность выбранного стиля реагирования связана и с тем, будет или нет событие восприниматься как угрожающее (Либина, Либин, 1998).

Смещение по шкале производимой личностью оценки слева направо при анализе значимости конкретной ситуации говорит о необходимости перейти от эмоциональных переживаний к решительным действиям. Если стадия негативных переживаний затягивается, особенно когда стрессовое событие получает субъективно высокую оценку, то неизбежен нервный срыв, провоцирующий неуправляемую и неадекватную реакцию. В этом случае стресс грозит перейти в дистресс.

Стили реагирования являются промежуточным звеном между случившимися стрессовыми событиями и их последствиями в виде, например, тревожности, психологического дискомфорта, соматических расстройств, сопутствующих защитному поведению, или же характерных для совладающего стиля поведения душевного подъема и радости от успешного решения проблемы.

Нахождение позитивных моментов в трагическом событии позволяет людям легче пережить его. Было выделено пять способов смягчения ситуации (на примере отношения к последствиям пожара) (Томпсон, 1986):

Обнаружение неожиданно появившихся побочных положительных моментов («Зато мы теперь живем вместе с детьми»);

Сознательное сравнение с другими погорельцами («У нас хоть стоимость дома была не до конца выплачена, а вот у соседей…»);

Представление более трагических последствий ситуации («Мы ведь остались живы, а ведь могли и погибнуть!»);

Попытки забыть о случившемся («Вы о чем говорите ? О пожаре? Да мы об этом давно уже забыли»).

Стиль реагирования даже у одного человека может изменяться в зависимости от сферы жизни, в которой он проявляется: в семейных отношениях, работе или карьере, заботе о собственном здоровье.

В работе (Либина, Либин, 1998) предложена типология защитных и совладающих стилей реагирования, основанная на структурно-функциональной модели поведения (табл. 1). В таблице указаны отдельные примеры пунктов (1а – 4в) опросника «Стиль поведения» (Лазарус, 2000).

Таблица 1

Структурно-функциональная модель поведения человека в сложных ситуациях

висцеральный психосоматический невроз

Научную деятельность Быков постоянно сочетал с медицинской практикой. Это послужило причиной пристального интереса ученого к проблемам человеческих патологий. Совместно И.Т. Курциным он разработал особую теорию кортико-висцеральной патологии, которая в 60-е годы рассматривалась как теоретический фундамент советской медицины .

Согласно этой теории, возникновение и развитие ряда заболеваний внутренних органов связаны с первичным нарушением высшей нервной деятельности, которое может произойти в результате нарушения экстеро- и интерорецептивной сигнализации. В основе этого нарушения лежит функциональное ослабление корковых клеток из-за перенапряжения силы и подвижности нервных процессов, особенно процесса внутреннего торможения. Вследствие этого происходит расстройство функциональных взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми образованиями, что вовлекает в сферу патологического процесса весь комплекс вегетативных и соматических функций.

По мнению Быкова и Курицина, при кортико-висцеральной патологии возникает циклический процесс: с одной стороны, к органу от мозговых центров направляются импульсы, изменяющие его функцию, трофику, кровоснабжение, а с другой - в мозговые центры идут импульсы, усиливающие их патологическую активность. Такое нарушение работы организма может закрепляться и поддерживаться при помощи механизмов условного рефлекса. В рамках концепции кортико-висцеральной патологии нарушения работы организма рассматриваются как имеющие психотропный характер, т. е. складываются новые представления о висцеральном патогенезе. Если ранее считалось, что агрессивные средовые агенты всегда непосредственно воздействуют на орган и приводят к его разрушению, то теперь представители павловской школы предложили идею, что патогенное воздействие среды может быть опосредовано корой, т. е. непосредственной причиной болезни является нарушенная активность мозга. Однако сама корковая активность традиционно представляется как обусловленная внешней средой и зависящая от той обстановки, в которой живет человек .

В рамках концепции кортико-висцеральной патологии впервые в истории отечественной психофизиологии наблюдается своеобразное «перевертывание» психофизиологической проблемы. Если ранее она ставилась как вопрос о зависимости сознания от физиологических процессов, то теперь - как вопрос о зависимости физиологических процессов от сознания. Это связано с тем, что в рамках этой концепции обсуждаются механизмы возникновения висцеральных нарушений, вызванных психическими сдвигами. В работах Быкова и Курцина постоянно исследуются патогенные эффекты неврозов, стресса. Поэтому можно говорить о возникновении особой психосоматической проблемы, которая является обратной постановкой проблемы психофизиологической .

Оригинальное мнение относительно теории кортико-висцерального взаимодействия высказывал В.Н. Черниговский . Будучи учеником Быкова, он принял большую часть положений, выдвинутых его учителем, но некоторые из них предложил пересмотреть. По мнению Черниговского, тезис об абсолютной зависимости работы висцеральных органов от коры не может считаться истинным. Он полагал, что из выявленной Быковым возможности влияния коры на работу органов не следует, что такое влияние осуществляется постоянно. С точки зрения Черниговского, влияние коры не абсолютно, поскольку, во-первых, в организме существуют внутриклеточные процессы, которые в принципе не управляются корой, а во-вторых, все висцеральные органы способны к саморегуляции (автоматии), которая обеспечивает работу органа при постоянной внешней нагрузке. Таким образом, суть возражений Черниговского сводилась к тому, что в состоянии покоя висцеральные органы не подчиняются влияниям коры, однако он признавал наличие коркового контроля при изменениях внешней нагрузки.

Несмотря на некоторое своеобразие позиции, Черниговский считается одним из основных последователей Быкова. Руководимый им коллектив ученых провел огромную работу по изучению корково-висцерального взаимодействия. Особое внимание было уделено проблеме восприятия корой импульсации, идущей от внутренних органов. При этом в соответствии с принципом пирамидальной иерархии органов система восприятия сигнала разделялась на несколько звеньев: рецептор, афферентный путь, подкорковые структуры, корковый анализатор. Интересно отметить, что Черниговский анализировал процесс афферентации как односторонний, т.е. не рассматривал обратного влияния корковой активности на рецепторы .

В экспериментальных работах Черниговского были изучены структура и физиологические особенности рецепторов и афферентных проводящих путей, отвечающих за возникновение висцеральных рефлексов. Основной методикой исследования являлось наблюдение изменений электрических потенциалов, возникающих в рецепторах и афферентных путях в результате воздействия на них различных стимулов. Целью этих работ было установление зависимости между характеристиками внешнего стимула и изменением в активности чувствительного звена рефлекса. Затем выяснялись физиологические механизмы рефлексов на уровне подкорковых структур мозга, при этом много внимания уделялось проблеме взаимодействия различных рефлексов. Для изучения корковых анализаторов висцеральных рефлексов Черниговский использовал методику вызванных потенциалов. Суть этого метода состоит в многократном предъявлении испытуемому одинаковых внешних стимулов и фиксации электрических ответов на них. Записанные на множестве предъявлений ответы усредняются, и благодаря этому выявляется стереотипный повторяющийся компонент мозгового ответа. Можно заметить, что данную методику применяют для исследования мозга все психофизиологические школы как в нашей стране, так и за рубежом, однако цели и задачи, которые ставят перед собой исследователи, могут существенно различаться. В исследованиях Черниговского анализ вызванных потенциалов проводился для установления точного коркового представительства висцеральных рефлексов и для установления путей распространения возбуждения по коре. В этих экспериментах был подтвержден более ранний вывод Быкова о множественном корковом представительстве таких рефлексов, т.е. подтвержден принцип дублирования как анализаторных, так и эффекторных структур .

По мнению Захаржевского, абсолютизирование кортикального контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении авторов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических соотношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не привести к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. В то же время во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не нервными механизмами. Высокая степень саморегуляции их обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).

Основатели кортико-висцеральной теории стремились рассмотреть также вопрос о специфичности заболеваний внутренних органов, полагая, что главным здесь является условная интероцептивная связь, образованная с внутренним органом в результате неоднократной его «травматизации». Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд промежуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, естественно, не могли быть реализованы ни теоретически, ни методически.

Кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогащалась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной формации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механизмы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегетативно-эндокринно-обменных нарушений. По существу, в этих исследованиях отразилось более широкое понимание кортико-висцеральной патологии со стремлением учитывать в генезе весь комплекс биологических, психологических и социальных факторов .

В сложной иерархии вертикально организованной регулирующей системы каждому «этажу» принадлежит важное место. Однако именно ЦНС подчинила себе другие звенья, возглавив весь аппарат регулирования. Ее влияние на внутренние органы, в том числе на сердце и сосуды, опосредуется двумя путями (рис. 1).

Функциональная висцеральная патология (этиопатогенетическое становление).

Первый путь - трансгипофизарный вначале через высвобождающие (реализующие) факторы гипоталамуса, затем тропные гормоны гипофиза и, наконец, соответствующие гормоны периферических эндокринных желез. Второй путь - парагипофизарный: по каналам нервно-вегетативных связей центра с периферией.

Если механизмы гуморально-гормональной регуляции, по выражению А.Ф.Самойлова (1960), действуют сообразно с лозунгом «всем - всем - всем!», то влияние вегетативной нервной системы осуществляется по принципу «письма с адресом», т.е. более предметно, а потому наглядно.

Об этом писал и Г.Бергман (1936), самый видный представитель функционального направления в медицине 30-х годов: «…функциональное расстройство охватывает гуморальное и невральное вместе», но «невральное клинически является более зримым».

Становление висцеральных функциональных расстройств в большинстве своем обусловливается дефектом нервно-вегетативного пути регулирования и топографически ассоциируется с дисфункцией надсегментарных (подкорково-корковых) вегетативных образований.

Как подчеркивают А.М.Вейн и соавт. (1981), «особенностью современного этапа является подход к вегетативно-висцеральным нарушениям как к психовегетативным. Речь идет о сочетанности эмоциональных и вегетативных расстройств, возникающих либо одновременно, либо в определенной последовательности» (разрядка наша - А.М.).

Соответственно, формирование функциональной висцеральной патологии можно выразить следующим построением: психогенные (эмоциональные) нарушения -» вегетативная дисфункция -> соматические расстройства. Таким образом, функциональные заболевания внутренних органов вообще и сердца в частности являются следствием и составной частью невроза, т.е. представляют собой его «соматический отклик».

Согласно представлениям И.П.Павлова, невроз или срыв высшей нервной деятельности развивается в результате столкновения («ошибки») и перенапряжения корковых процессов возбуждения и торможения. Такое толкование невроза стало хрестоматийным, хотя по признанию самого И.П.Павлова имело существенный пробел. Если все пути процесса возбуждения как одной из «борющихся» сторон были с точностью прослежены, осталось не ясным, как возникает и что собой представляет торможение.

По этому поводу И.П.Павлов писал: «Как ни значителен наш экспериментальный материал, - он явно недостаточен, чтобы составить общее определенное представление о торможении и его отношении к раздражению». В конце 1934 г., т.е. незадолго до смерти, на одной из своих знаменитых клинических сред он высказался еще более категорично: «…существенно, что в настоящее время мы совершенно не знаем, что такое внутреннее торможение».

И продолжил: «Это проклятый вопрос - отношение между возбуждением и торможением … решение его не приходит». Спустя четверть века на него попытался ответить П.К.Анохин. В 1958 г. вышла в свет его монография «Внутреннее торможение как проблема физиологии», которая содержала ряд положений, значительно отличающихся от общепринятых.

Некоторыми ортодоксальными физиологами они были восприняты едва ли не как посягательство на учение И.П.Павлова. Сам автор так не считал, полагая, что следует завету своего учителя, не раз призывавшего к «решающей атаке» на означенный выше «проклятый вопрос».

По П.К.Анохину, внутреннее торможение никогда не выступает в роли самостоятельного нервного процесса, а возникает только в результате столкновения двух систем возбуждений и является средством, с помощью которого более сильное (доминантное) возбуждение подавляет более слабое, устраняя, тем самым, «ненужную или вредную на данный момент деятельность».

Таким образом, классической формуле «борьбы возбуждения и торможения» как основных корковых процессов, «обладающих собственной индивидуальностью и в какой-то степени независимостью протекания», он противопоставил другую - «борьбы двух систем возбуждений» с помощью «универсального оружия - торможения».

«Возбуждение, - пишет П. К. Анохин, - никогда не может бороться с торможением, ибо последнее есть результат возбуждения и сейчас же исчезает, как только исчезло породившее его возбуждение».

Концепция П.К.Анохина подкупает «осязаемостью», жизненностью, близостью к клинической реальности. Она переводит вопрос о внутреннем торможении из числа теоретических, касающихся только физиологических лабораторий, в практическую плоскость.

В самом деле, если вдуматься, столкновение разнонаправленных возбуждений (побуждений) и бесконфликтное вытормаживание одного из них другой, более сильной системой мотиваций является универсальной закономерностью нашей повседневной жизни. Только благодаря этому становятся возможными упорядоченное поведение человека и целенаправленные действия, отвечающие «актуальности момента».

Как не согласиться с А.А.Ухтомским, утверждавшим, что «вообще трудно представить бездоминантное состояние центральной нервной системы, поскольку в каждый определенный момент организм совершает какую-либо деятельность». Перенапряжение высшей нервной деятельности, как полагает П.К.Анохин, происходит тогда, когда конкурирующие возбуждения в силу каких-то причин не могут вытормозить друг друга и, попеременно одерживая «победы», взаимно потенцируются и стабилизируются на новом, более высоком энергетическом уровне возбудимости. Возникает конфликтная ситуация, которая сохраняется в течение длительного времени - состояние «взрывчатости» или готовности к эмоциональному срыву.

Хотя И.П.Павлов никогда не рассматривал генез торможения, как и невроза, с позиций «борьбы» двух возбуждений, он был близок к этому, когда говорил: «Меня занимает сильный раздражительный процесс, а обстоятельства настоятельно требуют затормозить его. Тогда мне становится трудно…».

Личностные конфликты, ведущие к неврозу, чаще всего развиваются именно по этому типу: в той или иной жизненной коллизии какое-то побуждение человека вступает в противоречие с другой системой возбуждений, т.е. с теми самыми «обстоятельствами», которые почему-либо не допускают его реализации.

Отсюда следует практический вывод: если в конкретном случае невроза удается скрыть содержание конфликтующих возбуждений, то, усиливая одно и ослабляя второе, можно снизить нервное напряжение - оборотную сторону конфликта. Собственно говоря, в этом заключается сущность и конечная цель психотерапии или, говоря словами П.К.Анохина, «воспитания торможения».

Не случайно и определения невроза приобрели этиопатогенетическую и клиническую окраску. Приведем одно из них (Райский В.А., 1982) в несколько отредактированном виде. Невроз - это психогенное (чаще конфликтного характера) функциональное нервно-психическое нарушение, которое возникает под воздействием психотравмирующих раздражителей и проявляется патологией в сфере эмоций при отсутствии психотических расстройств, т.е. сохраняется критическое отношение к болезни и не утрачивается способность руководить своим поведением.

Различают три клинические формы неврозов: неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний. 90% всех случаев неврозов приходится на неврастению (Вотчал Б.Е., 1965; Свядощ А.М., 1982), которая как раз и служит патогенетической основой НЦА. Неврастению как самостоятельную нозологическую единицу выделил W.Beard в 1880 г.

Ее главной отличительной особенностью считается «раздражительная слабость» - легкая возбудимость и быстрая истощаемость больных. В.Н.Мясищев Раскрывает сущность заболевания следующим образом: «При неврастении источником болезни является то, что личность не Умеет справиться со стоящей перед ней задачей даже при самом активном стремлении ее разрешить.

Противоречие заключается в относительном несоответствии между возможностями или средствами личности и требованиями действительности. Не умея найти правильного решения при максимальных усилиях, человек перестает справляться с работой, развивается болезненное состояние».

Нельзя не заметить, что и в этом определении отчетливо просматривается та же «борьба» двух систем возбуждений: «активное стремление разрешить задачу», с одной стороны, и «требования действительности», с другой. А.Пэунеску-Подяну, отклоняясь от сухих формулировок, называет неврастению «болезнью измученного, изнуренного мозга», квалифицирует ее как «невроз людей напряженных, переполненных волнениями и тревогой, исхлестанных недостатком времени», т.е. «невроз выжатого времени».

В этом он видит ее коренное отличие от истерии - «невроза людей благополучных, которые могут терять время и не вовлечены в борьбу с жизнью», т.е. «невроза свободного, пустого времени»2. Причиной неврастении вообще и НЦА в частности служат психоэмоциональные раздражители (психогении), вызывающие отрицательные эмоции.

Эмоциями называют психические процессы, содержанием которых являются отношение человека к окружающему миру, собственному здоровью, поведению и роду занятий.

Они характеризуются такими полярными состояниями, как удовольствие или отвращение, страх или покой, гнев или радость, возбуждение или разрядка, приятие или неприятие ситуации в целом. Следовательно, эмоциональный раздражитель своим острием направлен к сознанию. Он требует осмысления и адекватной ответной реакции, а потому «эмоция является неотъемлемой частью понимания».

Много смысла содержит фраза Дж. Хэссета: «Эмоции придают вкус жизни и служат источником всех жизненных драм». Шкала психогений, приводящих к неврозу, обширна и неравнозначна в ценностном отношении: от перенапряжения вследствие упорной интеллектуальной деятельности, побуждаемой высокими помыслами, до так называемых примитивных эмоций.

К ним относят бытовые, семейные и прочие неурядицы, любовные невзгоды, разного рода фрустрации (неудовлетворенности), например сексуальные. Большое значение имеют и тлеющие в глубине сознания «глухие конфликты», вызванные столкновением между потребностями и возможностями, желанием и приличиями, побуждениями и правилами общежития и т.д., словом все то, что И.П.Павлов метко назвал «обманами жизни».

Особенно патогенны ситуации, которые характеризуются относительной неразрешимостью, ставящие человека перед необходимостью принятия альтернативного решения: «или-или». С позиций физиологии речь идет о «ошибке» двух высококонкурентных возбуждений, когда усиление одного (тормозящего возбуждения) индуцирует другое (тормозимое возбуждение) - борьба доводов и контрдоводов.

Безуспешно пытаясь вытормозить друг друга, они стабилизируются, поддерживая высокую степень психоэмоционального напряжения. Нельзя не согласиться с Р.Дюбо в том, что «необходимость делать выбор - возможно самая характерная черта сознательной человеческой жизни. В этом ее величайшее преимущество, но и тягчайшее бремя».

Источником психогений могут стать не только внешние (экстероцептивные), но и внутренние (интероцептивные) раздражители. Речь идет о вторичных психоэмоциональных нарушениях, связанных с особенностями восприятия, переживания и самооценки органической патологии, т.е. о так называемом соматогенном неврозе.

Понятно, что человека не может не удручать ухудшение качества жизни, обусловленное каким-либо заболеванием, будь то перенесенный инфаркт миокарда, повторяющиеся приступы бронхоспазма, кожные болезни, неполадки со стороны желудочно-кишечного тракта и т.д.

Отнюдь не карикатурно звучит чье-то выражение, что «прямая кишка определяет душевное состояние человека». Это не обошел вниманием даже выдающийся французский мыслитель Франсуа Вольтер (1694-1778). С присущим ему блеском он писал: «Сколь облагодетельствованы природой те люди, которые ежедневно опорожняют свой кишечник с такой же легкостью, как и отхаркивают утром мокроту.

«Нет» в их устах звучит куда любезнее и предупредительнее, чем «да» - в устах человека, страдающего запорами». Уместно вспомнить описанный Гиппократом «геморроидальный характер» и расхожий литературный типаж «желчного человека». Не случайно термин «ипохондрия», которым обозначают болезненную фиксацию на своем здоровье, произошел от латинского слова «hypochondricus» - подреберье.

Как писал Б.Е.Вотчал, каждый человек, постоянно страдающий от своей болезни, «поневоле приобретает невротические черты». В свою очередь соматогенно обусловленные психоэмоциональные расстройства бумерангом сказываются на висцеральных симптомах, усугубляя старые или порождая новые.

Создается «порочный круг» или известный образ «змеи, кусающей себя за хвост». Формирование эмоций связывают с деятельностью лимбической системы мозга (лимбико-ретикулярного комплекса), которая включает большую группу подкорковых образований, сосредоточенных вокруг мозгового ствола (Вейн А.М. и соавт., 1981; Мэгун Г., 1960; Линдслей Д., 1960; Cellhorn Е., 1961).

С одной стороны, лимбическая система имеет нейрональные связи с «новой» корой, в частности «орбитальной корой», и принимает активное участие в организации поведенческих и других сознательных актов. Это хорошо иллюстрируют слова И.П.Павлова: «Главный импульс к деятельности коры идет из подкорки. Если исключить эти эмоции, кора лишается главного источника силы».

С функцией лимбической системы связывают и представление И.П.Павлова о «светлом пятне сознания». Поясняя это, П.В.Симонов пишет: «Светлым пятном сознания», как лучом прожектора, «высвечиваются» именно те явления в окружающем мире, которые в данный момент представляют наибольшее значение для организма». С другой стороны, в лимбической системе, главным образом в гипоталамусе, сосредоточены высшие вегетативные центры.

Следовательно, она тесно связана с внутренними органами и наделена функциями регулирования и контроля за их деятельностью. Таким образом, если воспользоваться терминологией A.Clod (1960), лимбическая система представляет собой «сомато-психический перекресток».

Ее функциональное своеобразие подчеркивают и другие названия: «эмоциональный мозг (Konorsky М., 1954), «нейровегетативный мозг» (Fulton 1943), «висцеральный мозг» (McLean, 1949). Схематично становление эмоциогенных (психогенных) висцеральных расстройств отражено на рис. 2. В любой эмоциональной реакции можно выделить два параллельных эффекта.

Функциональная висцеральная патология (этиопатогенетическое становление).

Первый эффект - восходящий, или корковый, контролируемый сознанием. Он определяет чувственную окраску раздражителя и адекватность психической и поведенческой реакции на него, включая мимику, жест, слово.

Он может быть подавлен усилием воли (внешнее спокойствие) и искусственно воспроизведен (актерское мастерство). Второй эффект - нисходящий, или нейрогуморальный, ускользающий от коркового контроля. Ему принадлежит функция вегетативного обеспечения целостного поведения.

По этому поводу П.К.Анохин писал: «Человек, подчинивший кортикальному контролю все виды внешнего выражения своего эмоционального состояния, …с роковой неизбежностью «бледнеет» и «краснеет» за счет своих висцеральных органов, а также проделывает «мимическую реакцию» за счет гладкой мускулатуры своих внутренностей»

Итак, в клиническом понимании эмоция есть психовегетативная реакция организма, где вегетативная нервная система выступает в роли посредника между корой больших полушарий и висцеральными органами (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). На языке метафор, к которым прибегает Е.К.Краснушкин, один из известнейших психиатров прошлого, «вегетативная нервная система является «рупором эмоций», а «внутренняя речь» эмоций - это функция органов».

Такова в конспективном изложении физиология эмоций, которая при обстоятельствах, рассмотренных выше, перерастает в их патологию. Она манифестирует по тем же двум направлениям: восходящему (психоневроз) и нисходящему (вегетативная дистония). Для понимания психогенеза невроза важно иметь в виду, что патогенность психотравмирующего воздействия определяется не «физической силой» раздражителя, а его высокой индивидуальной значимостью, т.е. чрезвычайностью для данного индивидуума.

Индифферентный или малозначащий для одного, качественно тот же раздражитель является высокоактуальным для другого. Причем главное значение имеют не столько острые тяжелые потрясения, разом старящие человека на несколько лет, сколько длительное психическое напряжение, обретающее черты хронического эмоционального стресса с формированием застойно-доминантного очага возбуждения, вытесняющего все остальные - idea fix.

Одновременно «в случаях длительных и повторных выходов эмоциональных возбуждений на вегетативные органы создаются все условия для возникновения так называемых вегетативных неврозов» или иначе - дисрегуляторных висцеропатий. В их становлении особенно велика роль неотреагированных эмоций. Как подчеркивал П.К.Анохин, «при подавлении коркового компонента эмоции реакция организма не перестает быть целостной, но вся сила центральных возбуждений направляется по вполне определенным центробежным вегетативным путям» (рис. 3).

Более того, «возбуждения с подчеркнутой интенсивностью устремляются к внутренним органам через центры эмоционального разряда» (разрядка наша - А.М.). Тот же смысл заключен в афоризме H.Mandsley: «печаль, которая не выливается в слезах, заставляет плакать другие органы».

Функциональная висцеральная патология (этиопатогенетическое становление).

Таким образом, вегетативные нарушения при неврозе облигатны (Вейн А.М. и соавт., 1981; Свядощ А.М., 1982), но форма их клинического выражения различна. У одних они ограничиваются периферическими (неспецифическими) стигмами,у других формируются те или иные висцеро-органные, в том числе кардиальные синдромы. Это предмет отдельного разговора (см. гл. 5).

Закончим еще одной цитатой из П.Канохина (стр.420): «Какой именно эффекторный путь окажется превалирующим для выхода на периферию эмоциональных возбуждений, зависит от особенностей эмоции, нервной конституции данного человека и от всей истории его жизни. В результате этих определяющих факторов мы будем иметь в каждом отдельном случае различного рода висцеральные невротические расстройства.

Они могут касаться гладких мышц (пилороспазм, кардиоспазм, спастический запор), иметь преимущественное выражение на сосудах (гипертензивные состояния), иметь выход к сердцу и т.д.» . Как показывает клиническая практика, именно сердце является главной висцеральной мишенью психоэмоциональных расстройств и сопряженной вегетативной дистонии.

Главная > Документ

«Психосоматической медицине» в отечественной науке была противопоставлена кортико-висцеральная теория патогенеза болезней внутренних органов, явившаяся конкретным приложением учения Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутренних болезней. Создатели ее Быков и Курцин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающие при «наличии невротического состояния коры головного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями». В этом, пишут они, и состоит разграничительная линия между заболеваниями, относящимися к кортико-висцеральной патологии, и болезнями другой этиологии (инфекция, травма и пр.), которые также могут сопровождаться нарушениями функций коры головного мозга.

Как указывает Захаржевский подобное абсолютизирование кортикального контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении авторов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических соотношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не приводить к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. И действительно, во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не нервными механизмами (Уголев, Конради и др.). Высокая степень саморегуляции их обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).

Не получил подтверждение тезис кортико-висцеральной патологии о неврозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения психосоматических заболеваний ни на экспериментальном материале (Захаржевский и др.), ни на клиническом (Карвасарский, Абабков). Клинические формы неврозов сохраняют свою нозологическую самостоятельность на протяжении десятилетий.

Основатели кортико-висцеральной теории стремились, с позиций своей концепции, рассмотреть также вопрос о специфичности заболеваний внутренних органов, полагая, что главным здесь является условная интероцептивная связь, образованная с внутренним органом в результате неоднократной его «травматизации». Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена и недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд промежуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, естественно, не могли быть реализованы ни в теоретическом, ни в методическом планах.

В последний период кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогащалась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной формации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механизмы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегетативно-эндокринно-обменных нарушений и др. По существу, в этих исследованиях речь уже идет о более широком понимании кортико-висцеральной патологии со стремлением учитывать в их генезе весь комплекс биологических, психологических и социальных факторов.

Медико-психологические аспекты психосоматических соотношений в исследованиях отечественных авторов последнего периода. Клинико-психологические характеристики соматических расстройств при неврозах в рамках более широкого клинико-функционального изучения подробно освещены нами (Карвасарский), а также в исследованиях, выполненных Губачевым и Стабровским. В этих исследованиях было показано, что соматические нарушения при неврозах имеют различное происхождение. Часто (особенно демонстративно это выступает в кардио-васкулярных реакциях) они представляют собой психофизиологическое сопровождение имеющихся у больных эмоциональных нарушений с наличием во многих случаях содержательной связи расстройств функции той или иной соматической системы с психогенией. У других больных - это пароксизмальные нарушения деятельности висцеральных систем, являющиеся выражением дезинтеграции вегетативной регуляции, характерной для невроза (Вейн, Родштат). Доминирующие в клинической картине невроза нарушения деятельности отдельных анатомо-физиологических систем могут быть проявлением до того латентно протекающих соматических заболеваний или выражением декомпенсации той или иной функции, имеющей дефицитарность различной природы; развитие подобной декомпенсации происходит либо в условиях избыточного функционирования системы, либо в связи с нарушением ритма адаптивных процессов в условиях психогенной (невротической) дезинтеграции. Наконец, отдельно могут рассматриваться случаи невротической переработки явных соматических заболеваний.

Медико-психологические исследования психосоматических соотношений при «больших» психосоматических заболеваниях представлены во многих работах. В значительной части из них речь идет о продолжении поиска (хотя и на новом клиническом и психолого-методическом уровне) личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний. Ценность этих работ различна. Личностный профиль устанавливается либо клинико-анамнестическим методом - ретроспективно, либо с помощью различных психологических методик, в том числе личностных тестов. Что касается первого пути, то позволим себе сослаться на Александера: «Клиника способна обеспечить удачные отправные точки, которые, однако, должны проверяться другими методами. Нетрудно отобрать из обилия психологических событий определенные конфигурации и обнаружить у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него увидеть». При исследовании же больных с помощью личностных тестов возникает вопрос, определяются ли особенности преморбидной личности или личность, система ее отношений, установки, изменившиеся под влиянием самого заболевания.

Эти сдвиги, обусловленные «внутренней картиной болезни», в яркой форме выявились, в частности, в результатах исследований, выполненных еще в середине 60-х годов. Тогда была изучена большая группа больных, страдающих злокачественной опухолью, причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по ряду тестовых исследований, основанных на самооценке, больные в преморбиде (в ответах на вопросы больной характеризовал себя до начала заболевания) отличались высокими показателями эмоциональной стабильности, фрустрационной толерантности, были лишены каких бы то ни было невротических черт и проявлений. Этот профиль личности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при дополнительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обреченным на медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство больных раком), приводило к выраженной коррекции масштаба переживаний событий и своего поведения в прошлом. Период «до опухоли», с точки зрения «неизлечимого» больного, был лишен каких бы то ни было жизненных проблем и заслуживающих внимания трудностей, тем более таких, которые не могли бы быть разрешены в объективном или субъективном планах. Это и определило результаты исследований данной группы больных с помощью так называемых личностных опросников.

Вопрос усложняется еще и потому, что за редким исключением каждый ученый занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывалось, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях.

Учитывая возможность искажения профиля личности, определяемого ретроспективно, уже в процессе болезни, следует, вместе с тем, позитивно оценивать эти данные для лучшего понимания клинических проявлений болезни, особенностей ее течения, характера нервно-психических расстройств, сопутствующих соматическому страданию, установления прогноза, построения лечебно-реабилитационных программ.

Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспективных исследованиях. Помимо имеющихся здесь трудностей выпол-нения исследований чисто технического порядка, в течение многих лет наблюдения за испытуемыми их личность не остается неизменной - меняются система ее отношений, установки, потребности, мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблюдений.

Кроме того при проспективном исследовании роли такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний как поведенческий «тип А», нельзя исключить, что за годы исследования появились другие факторы риска, например, курение, увеличение массы тела и т. д.

Среди многочисленных исследований психосоматических соотношений следует выделить еще несколько актуальных направлений в психосоматике.

Так, для понимания механизмов перерастания функциональных расстройств в органические изменения со стороны внутренних органов имеют значение работы Губачева, Карвасарского, Абабкова и др. Многолетний катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами - сердечно-сосудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, которые находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева показал, что, как правило, не наблюдается трансформации невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «большие» психосоматические заболевания - ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, бронхиальную астму и язвенную болезнь желудка. Эти данные вновь ставят вопрос о необходимости четкого разграничения понятий функционального (непсихогенного) как стадии органического заболевания и функционального психогенного (невротического), которое чаще всего таковым не является. Более того, наличие невротических системных расстройств может рассматриваться как прогностически благоприятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. Сегодня нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит. Выступает ли невроз как «страхование жизни» вследствие частых обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже в ранней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профилактического) лечения либо предупреждающее значение приобретают при неврозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приводящие к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.

Пониманию этих фактов могут способствовать исследования Соложенкина, направленные на изучение типологии механизмов психологической защиты у больных с начальными формами гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и неврозами в системе их многостороннего (соматического, биохимического, психофизиологического и психологического) исследований.

Мы указали лишь некоторые из направлений в области психосоматических соотношений, реализующихся в исследованиях последнего периода. Можно с уверенностью констатировать перспективность психосоматического подхода для лучшего понимания этиологии, патогенеза, клиники и разработки наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ при заболеваниях, в механизмах развития которых существенную роль играет психический фактор. Реализация этих программ сейчас уже не мыслится без рассмотрения психологических звеньев изучаемой патологии.

Сейчас уже очевидно, что одной из причин возникновения различных соматических заболевании могут быть психические факторы. Важной группой таких факторов являются негативные эмоции. При, некоторых заболеваниях они играют основную роль. Известно, какие механизмы ответственны за то, что эмоции вызывают соматические расстройства. Три важных механизма могут заключаться в том, что эмоции оказывают влияние 1) на иммунную систему, 2) на гормональное состояние, 3)на периферическую физиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное давление). При этом роль играют, прежде всего, следующие эмоции:

А. Важными для возникновения язвы (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, возникающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.

Б. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напротив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии (повышенного кровяного давления) и в связи с этим стенокардии и инфаркта миокарда. Гнев и враждебность относятся к тем компонентам личности «типа А», в которых заключено четкое различие между лицами, имеющими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания.

В. Для других расстройств (таких, как астма, кожные заболевания и т.п.), напротив, менее ясно, какие эмоции являются причинами их возникновения (Перре, Бауманн).

С позиций психологии отношений переживание является следствием нарушения отношений человека; болезненный же патогенный характер оно приобретает при расстройствах отношений личности, занимающих центральное место в общей системе отношений чело-века к действительности. Их значимость - основное условие эмоционально-аффективного напряжения, нейро-вегетативно-эндокринный коррелят которого является центральным звеном в механизмах развития психосоматических расстройств.

Перспективной остается гипотеза о поисковой активности, представленная в исследованиях Ротенберга и Аршавского, показавших, что не сам по себе характер эмоций, а степень выраженности поисковой активности (в отличие от пассивно-оборонительного поведения) определяет реакцию на стресс и степень устойчивости организма к болезнетворным воздействиям.

В этом плане представляет интерес исследование 60 мужчин с высоким риском сердечных заболеваний. Вопреки теории, как раз большинство мужчин с поведением «типа А», т. е. те, кто при нехватке времени хватается сразу за несколько дел, испытывают груз конкуренции, действуют быстро, ведут себя скорее агрессивно по отношению к окружающим, т. е. сильные, экспрессивные, харизматические лица, не заболели сердечными заболеваниями. Заболели же лица тоже с «типом А», но другие - заторможенные, медлительные напряженные.

Изменения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях. Современные представления о сущности концепции болезни предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как биологический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых позиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, предписаниями и ограничениями.

Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической болезни.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и пр. воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.

У больных с хронической почечной недостаточностью наблюдаются явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении наблюдаются изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание - предпосылок интеллекта: отмечается сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания) является депрессия. Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии в связи с заболеванием или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) - все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнямии функционирования человека - механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу» развертывается целостная картина заболевания.

Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоциональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функционирования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напряжение адаптационных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.

Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к соматической декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, т. е. хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного», в инвалида.

В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения - пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование «жить вместе с болезнью» легче, однако, декларировать, чем соблюдать, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болез-нью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преумень-шения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и социальных следствий при длительной болезни часто сомнительна. Более значимы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке, больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие, поддерживать спокойные, нормальные отношения с окружающими.

Это возможно в том случае, если больной: получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью (группы взаимопомощи); приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости, ставит перед собой новые, связанные с наличием заболевания цели и пытается поэтапно их достигать. При всей сложности ведения подобных пациентов врач должен внимательно замечать и поддерживать даже малейшие их попытки самостоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудничества в терапии, так и для предпосылки заново построить семейные, профессиональные отношения, а также по-новому проводить свободное время. Врач должен уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять условия жизни, влияющие на течение болезни, когда, например, пациент с помощью близких успешно справляется с новой обстановкой или когда, наоборот, семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью. Необходимыми и ценными могут оказаться поддержка и контроль со стороны терапевтических бригад, специализирующихся на лечении хронически больных или пациентов, нуждающихся в длительном лечении (бригады для лечения опухолевых больных, больных, перенесших трансплантацию органов, и др.).

Психосоматические аспекты боли. Учение о боли является одной из центральных проблем биологии, медицины и психологии. Анохин определяет боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением. В работах отечественных ученых Аствацатурова и Орбели особенно четко сформулированы представления об общебиологическом значении боли. В отличие от других видов чувствительности болевое ощущение возникает под влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению организма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процессов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской практики в связи с «сигнальным» значением боли очень важной является объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль является субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызывающего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции личности на боль. «Являясь пограничной проблемой общей нейрофизиологии и науки, изучающей первичные формы ощущений, т. е. состояния субъективного характера, - писал Анохин - боль может иметь огромный познавательный смысл, представляя опорную веху на большой и трудной дороге материалистического анализа психических состояний». «Мы не равны перед болью» (Лериш). Этот двойственный характер боли объясняет, почему не только в широкой врачебной практике, но и в работах ряда выдающихся представителей медицины встречается недооценка в известной мере значения для диагностики степени субъективного переживания боли. Так, Пирогов писал, что «на перевязочных пунктах, где скопляется столько страждущих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что те раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».

Изучению условий, определяющих интенсивность болевого ощущения, посвящены многочисленные исследования. Они с убедительностью показали, что переживание боли индивидом зависит как от величины раздражения (прежде всего от его силы, длительности и качества), так и от индивидуальной реактивности организма, функционального состояния его нервной системы, зависящих в свою очередь от ряда факторов, в том числе и психологических в значительной степени. Подчеркивая не абсолютное значение каждого из указанных компонентов, определяющих субъективное переживание боли, Даниелополу справедливо указывает, что боль может вызываться не только «ненормально интенсивным раздражением нормального чувствительного пути, но и нормальным раздражением гиперреактивного чувствительного пути». Рассмотрим кратко основные факторы, влияющие на интенсивность болевого ощущения. Переживание боли в обычных условиях несомненно зависит от силы и длительности болевого раздражителя. Эта зависимость особенно очевидна в случаях достаточно интенсивного и продолжительного потока болевой импульсации. При этом в нервных центрах (в подкорковых образованиях и в коре) возникает состояние, которое Павлов охарактеризовал как инертный процесс возбуждения, а Ухтомский назвал доминантой. Болевой синдром, ставший доминантным, обрастает многообразными условными связями, образующимися не только на основе первосигнальных и второсигнальных раздражителей, но и в связи с представлениями и более сложными психическими переживаниями. Классическим примером болевой доминанты является болевой синдром при выраженных каузалгиях. С силой и длительностью болевого раздражителя связано представление об адаптации к боли. Единого мнения по указанному вопросу в литературе нет. По-видимому, в тех случаях, когда раздражения, вызывающие болевое ощущение, не интенсивны и действуют длительно, может наблюдаться уменьшение боли вследствие адаптации. Качество раздражителя также может влиять на интенсивность болевого ощущения. Одним из факторов, определяющих индивидуальную реактивность, несомненно является тип нервной системы. На роль типа нервной системы в переживании боли косвенно указывают исследования учеников Павлова Петровой, Блохина и других. В экспериментах на животных было показано, что изменения общего поведения собак и их условнорефлекторной деятельности под влиянием боли зависело от типа нервной системы животного. У собак сильного типа болевое раздражение оказывало возбуждающее влияние на условные рефлексы, у собак слабого типа - это действие было угнетающим. Изучались биохимические сдвиги в мозгу животных при болевом и условноболевом раздражениях. Оказалось, что у собак сильного типа нервной системы измененные под влиянием болевого и условноболевого раздражителей биохимические процессы в мозгу возвращались к исходному уровню значительно быстрее, чем у собак слабого типа. На интенсивность болевого ощущения влияют также нарушения в деятельности желез внутренней секреции, в частности, половых желез. Клиническая практика указывает на возникновение многочисленных болевых жалоб у женщин в климактерическом периоде. Это, по-видимому, объясняется прежде всего влиянием желез внутренней секреции на функциональное состояние нервной системы, в том числе и на условнорефлекторную деятельность мозга. В ряду психологических факторов, имеющих большое значение в переживании боли, следует прежде всего указать на следующие: отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния – горе, радость, гнев; особенности личности – стойкость и выносливость к боли, изнеженность и невыносливость; общественно-моральные установки, содержание и направленность жизненных отношений человека, определяющих его отношение к боли. Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней, от чего в значительной степени зависят «пределы выносливости» к боли и возможности ее преодоления. Ожидание, «боязнь боли» по Аствацатурову является примитивной формой эмоции страха вообще. «Боль и эмоция, - указывает он, - представляются чрезвычайно тесно связанными общностью их биогенетических корней и тождеством их биологической сущности». Обосновывая это положение, он пишет, что функциональное назначение болевого чувства состоит не в дискриминативной функции различения качества внешнего воздействия, а в аффективном переживании чувства неприятного, являющегося стимулом к удалению от соответствующего объекта. Отождествление болевой чувствительности с эмоцией вызвало возражение ряда исследователей. Так, Ананьев указывает, что альтернативная постановка вопроса: боль – эмоция, или боль – ощущение, носит метафизический характер; она разрывает сенсорно-аффективное единство боли. Боль, цельная реакция личности, выражающаяся как в субъективных переживаниях, так и в объективной деятельности. В исследованиях Беркенблит было установлено, что даже при весьма эмоциональном переживании боли в нем достаточно четко выражены гностические компоненты, характерные для всякого другого рода ощущений. Несмотря на напряженное ожидание боли, окрашенное эмоцией страха, испытуемые совершенно правильно определяли силу раздражения и несмотря на сознательную со стороны экспериментатора дезориентацию испытуемого сохранялась полная адекватность ощущения. Она показала также, что под влиянием представлений о данном типе боли и возникавшего на его основе напряженного ожидания боли, сильно эмоционально (отрицательно) окрашенного, значительно повышалась чувствительность, чему соответствовало уменьшение величины порогов болевой чувствительности. Но наряду с этим, повышалась и выносливость к боли, что выражалось в увеличении размера верхних порогов болевой чувствительности. Это происходило благодаря включению в переживание боли волевых механизмов: стремления испытуемых к осуществлению намерений, формирующихся у них в процессе эксперимента (проверка собственной выносливости, сравнение себя с другими испытуемыми и т.д.). Эти данные показывают значение представлений о боли и образуемого на их основе снижения боли в индивидуальном вариировании болевой чувствительности. Чувствительность к боли у испытуемых была тем выше, чем сильнее было ожидание боли и связанное с ним эмоциональное и аффективное напряжение. На значение в переживании боли жизненной установки человека, определяемой его отношениями, указывают Мясищев, Ананьев, Бичер, и др. Более ста лет тому назад знаменитый французский хирург Дюпюитрен писал: «Каково же моральное отличие тех, кого мы лечим в гражданских госпиталях, от лиц, получающих огнестрельные ранения? Военный человек привык к тому, что он должен забыть о себе и семье и что его ожидает перспектива быть искалеченным. Он считает себя счастливым, если спасает себе жизнь, теряя конечность, и поскольку он уверен в безопасности, то он мужественно, даже радостно, встречает скальпель хирурга. Но посмотрите на несчастного рабочего, фермера, ремесленника, который является единственным кормильцем большой семьи. Он подавлен страхом, его ожидает нищета, он в глубоком отчаянии, он потерял надежду. Он с сожалением соглашается на настояние хирурга. Не надо удивляться различию полученных результатов». Бичер исследовал взаимоотношения между выраженностью ранения и интенсивностью болевого ощущения у 150 гражданских лиц и 150 солдат, поступивших для хирургического лечения в госпиталь. Отсутствовала зависимость между величиной раны и ощущением боли. Определяющим в переживании боли являлось отношение к ней больного. Для 150 солдат, прибывших в госпиталь из района боевых действий, где они в течение нескольких дней подвергались почти непрерывной бомбардировке, - поступление в госпиталь и операция означали относительную безопасность. Освобождение от отчаянного страха смерти и последующий перевод в тыл. Только 32% из них испытывали сильную боль и просили морфий. У гражданских лиц меньшее оперативное вмешательство сопровождалось значительно более выраженным болевым ощущением. Применение морфия из-за сильной боли потребовалось у 88% этих больных. Бичер приходит к выводу. Что в переживании боли размер раны имеет меньшее значение (если вообще имеет значение), чем эмоциональный компонент страдания, определяемый отношениями больного. Давыдова на основании психологических исследований боли делает вывод об определяющем значении в переживании боли отношения к ней человека. «Боль. - пишет она - сама по себе не имеет самодовлеющей силы, поскольку эмоции, сопровождающие болевые ощущения, опосредуются определенным жизненным содержанием». В приведенном автором наблюдении показано различное переживание боли двумя ранеными. В первом случае операция была направлена на восстановление деятельности руки (изъятие пули). Больной заявил: «Я ждал этой операции с нетерпением, это был выход снова в жизнь». Иной была установка второго раненого, ждущего оперативного удаления руки ввиду наступившей гангрены: «Мне казалось, что я не переживу этого дня, все померкло в моей жизни». Эти две установки резко отличались друг от друга, а отсюда иным было отношение к боли, иным эмоциональное переживание ее. В первом случае: «Я не помню, была ли сильная боль, кажется, нет». Во втором случае: «Все было мучительно и больно, с начала до конца, и до, и после». Как при функциональных болях, так и при болях, в основе которых лежат органические изменения, отношения личности (не в возникновении, а в степени переживания боли) играют важную роль. Наибольшей выраженности боль нередко достигает у больных с личной неустроенностью, отсутствием цели и другими неразрешенными конфликтами. Сосредоточивая на себе внимание больных, болевые ощущения в подобных случаях используются как средство выхода из травмирующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реальных жизненных трудностей. На значение в овладении болью, в изменении «пределов выносливости» к боли сознательной установки человека указывает также Ананьев. Именно в этом изменении «пределов выносливости», а не в абсолютной болевой чувствительности, по его мнению, проявляется личность человека в ее отношении к боли. В тесной связи с рассмотренным выше находится один из наименее изученных разделов учения о боли – проблема психалгий , или психических болей . В зарубежной психосоматической литературе распространены чисто психологические трактовки психалгий, в которых отрицание нейрофизиологических механизмов боли чаще всего сочетается с анализом их психогенеза с психоаналитических позиций. Наиболее систематизированное изложение психосоматической концепции боли содержится в работе Энгеля. Он обосновывает положение о том, что возможно существование боли «как чисто психического феномена», боли без болевой импульсации с периферии. Доказательства автора сводятся к следующим основным положениям. 1) Боль имеет сигнальное защитное значение, она предупреждает об угрозе повреждения или утраты части тела. В плане развития боль возникает всегда при наличии болевой импульсации с периферии. Психический механизм боли развивается в процессе филогенеза и онтогенеза на основе рефлекторного механизма. Но как только психический механизм боли возник, для ощущения боли уже не требуется периферического раздражения. И это определяется тем огромным значением, которое имеет боль в истории жизни индивидуума. 2) Боль - плач - утешение любимым человеком - устранение боли - вся эта цепь играет важную роль в становлении нежных любовных отношений и позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от боли. Боль позволяет сблизиться с любимым человеком. Некоторые индивидуумы поступают таким образом, как будто боль стоит такой цены. 3) Боль – наказание. Боль наносится, если «я плохой». В этом случае она сигнал вины, а отсюда и важный посредник для искупления вины. Некоторые дети, так же как и взрослые, рады боли, если это приводит к прощению их и к соединению с любимым человеком. Если боль посредник для облегчения вины, то в какой-то степени здесь выступает и удовольствие от боли. 4) Боль рано сочетается с агрессивными стремлениями и стремлением к власти. В этом смысле боль хорошее средство для контроля за своими агрессивными тенденциями. 5) Существует определенная связь между болью и истинной или воображаемой потере любимых лиц, в особенности, если есть вина в агрессивных чувствах по отношению к этим лицам. Боль является в этих случаях средством психического искупления. Человек уменьшает чувство потери, испытывая боль в своем собственном теле. Он может заменить болью потерянное лицо. 6) Боль может сочетаться с половым чувством. На высоте полового возбуждения боль не только может быть нанесена, но и являться источником наслаждения. Когда это становится доминирующим, то говорят о мазохизме. Некоторые люди в большей степени, чем другие склонны использовать боль как психический феномен, независимо от того, имеет она или не имеет периферического компонента. Эти люди отличаются рядом особенностей, которые с учетом того, что уже говорилось выше, можно свести к следующему: а) преобладание вины, при которой боль удовлетворительный способ успокоения, б) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем свидетельствует большое число операций, повреждений - склонность к «выпрашиванию боли», в) сильные агрессивные тенденции, которые встречают отпор, и поэтому возникает боль, г) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой, когда боль – «замещение», д) локализация боли определяется бессознательной идентификацией с объектом любви; одно из двух: боль была у пациента, когда он находился в конфликте с объектом любви, или же эта боль, которой страдал фактический или воображаемый объект любви. Автор отрицает двухкомпонентную концепцию боли, которая признает болевое ощущение (сенсорный компонент) и реакцию на него (эмоциональный компонент), так как «эта концепция приводит к неправильному выводу, что боль невозможна без болевой импульсации с рецепторов». С клинической точки зрения проблема психалгий включает в себя следующие основные вопросы: 1) имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окончания и вызывающие боль; 2) если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не отвечают за боль; 3) каковы те психологические механизмы, которые определяют окончательный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит об этом врачу. Периферический фактор может иметь значение, но может и не иметь, и даже если он имеет значение, то не всегда обуславливает испытываемую боль - таков основной вывод Энгеля. С точки зрения приведенной концепции боль играет исключительно важную роль в психологической жизни индивидуума. В ходе развития человека боль и облегчение от боли влияют на становление интерперсональных отношений и на формулирование концепции добра и зла, награды и наказания, успеха и неудачи. Являясь средством устранения вины, боль тем самым играет активную роль, влияя на взаимодействия между людьми. Однако отрицая чисто психологические трактовки психалгий, следует вместе с тем отметить, что эта проблема, в особенности в ее клиническом и терапевтическом аспектах, едва ли может быть разрешена сегодня в чисто физиологической плоскости. С позиций нейрофизиологии и клинической психологии правильнее рассматривать психалгию как частный случай боли вообще. И при психалгиях сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы, вне «болевой системы». Вместе с тем клинический опыт показывает, что нередко переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли: сенсорного и эмоционального, установление своеобразного коэффициента «психогенности боли». На рис. 21 представлено возможное схематическое изображение соотношения физиологических и психологических факторов, определяющих переживание боли индивидуумом, и место в этой системе психалгий. На следующем рис. 22 показаны психосоматические соотношения при возникновении и устранении головной боли из ставших классическими работ Вольфа. Рис. 21. Соотношение физиологических и психологических факторов при физиогенных болях и психалгиях.

Рис. 22. Приступ головной боли, вызванный волнением и прекращенный с помощью плацебо (по Вольфу).

В описанных боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испытывают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них. В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зависит лишь от наших технических возможностей), а решающее значение в их переживании психического компонента боли, реакции индивида на боль. Содержательный анализ этой реакции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли.

В заключение отметим, что анализ психосоматической проблемы позволяет уже сегодня отказаться от ряда исследований, методо-логически и методически заведомо несостоятельных, осуществлять более адекватное, с учетом их сложности и реальных технических возможностей, планирование и проведение конкретных исследований. Перспективным остается изучение биологических, психологических и социальных аспектов проблемы с реализацией упрочивающихся тенденций системного анализа и системного подхода к ее решению.Учебно-методический комплекс

Социальная медицина занимает одно из главных мест в подготовке современного социального работника. Эта самостоятельная как в структуре медицинского знания, так и в системе социальной практики дисциплина находится на стыке здравоохранения

Основы глубинно-психологической символики

Документ

“Мы понимаем, что человек во все времена жил и живет в мире символов. И именно символы стали для него той действительностью, которая определяет его существование.