Шевченковский районный суд Киева вынес решение о том, чтобы взять под арест сроком на два месяца известного аккордеониста Игоря Завадского, которого подозревают в развращении несовершеннолетних мальчиков. Вместе с музыкантом были задержаны еще два мужчины. По предварительным данным, в качестве потенциальных жертв они выбирали мальчиков из обычных семей. Пока пострадавших детей шестеро, но правоохранители предполагают, что их может оказаться значительно больше.

Хотя милиционеры очень сдержанно комментируют уголовное дело, эта история с каждым часом обрастает все новыми и новыми подробностями. Выстраивая версии о том, что подозреваемые знакомились с детьми во время гастролей музыканта по Украине, журналисты разыскивают его знакомых, друзей, учеников, которые дают ему самые лестные отзывы и характеристики.

В то же время, эта история заставила вспомнить о других, возможно, не настолько резонансных, но не менее чудовищных фактах сексуального насилия над детьми или их развращения, о которых мы практически каждую неделю узнаем из милицейских сводок. Например, неделю назад в Севастополе задержали 39-летнего мужчину, подозреваемого в растлении несовершеннолетних. Как сообщила пресс-служба МВД, он подыскивал для своих развлечений девочек в возрасте от 12 до 17 лет. Детей подстерегал возле школ, предлагал им сфотографироваться и сняться в видеоролике. Если девочка соглашалась — вез ее домой.

Обман, обещания, угрозы… Они пускают в ход весь свой сомнительный арсенал, чтобы получить желаемое. Потому что хорошо понимают: дети им доверяют или их боятся. Дети — слепые жертвы тех, кто пытается любой ценой добиться удовлетворения своих потребностей. 9-летняя девочка дала себя изнасиловать 23-летнему поддонку, чтобы защитить свою собаку. Он затащил свою жертву в старую хозяйственную постройку, где преступника было некому остановить. Девочка безропотно исполняла все требования насильника, потому что он угрожал убить ее дворняжку, если что-то пойдет не так.

Угрозами добился повиновения от своих жертв еще один мерзавец, который изнасиловал 8-летнюю девочку на улице в присутствии ее брата. Эта история случилась на Днепропетровщине. Неизвестный мужчина подошел к малолетним детям, когда они гуляли на улице. С угрозами применить физическое насилие педофил принудил 8-летнюю девочку к половому акту. А ее 10-летнему брату мужчина приказал закрыть глаза и ждать, пока он сделает свое дело. Как сообщили в милиции, после совершения преступления педофил сбежал.

Как правило, педофилов все-таки задерживают. Но как только дело доходит до суда, служители Фемиды неожиданно вспоминают о снисходительности. Например, в Черновицкой области был случай, когда воспитателя интерната приговорили к 8 годам лишения свободы, хотя от его действий пострадали 15 детей, а следователи доказали 24 эпизода насилия. Сексуальным растлением детей воспитатель занимался 13 лет — в течение 1996-2009 годов.

Лояльны к педофилам не только украинские судьи. Например, в Германии суд города Брауншвейг, признав вину священника-педофила по 253 эпизодам, осудил его на шесть лет.

Связь со своей первой жертвой священник установил еще в 2004 году в городе Брауншвейг. Он возил мальчика на отдых, дарил ему дорогие подарки. В 2006 году мать мальчика, заподозрив неладное, пожаловалась епископу. Тогда священнику запретили видеться с ребенком. После этого он переехал в Зальцгиттер и подружился с семьей, где росли два мальчика. Они и стали его новыми жертвами.

Лишь в июне 2011 года один из подростков рассказ матери о насилии. После ее обращения в полицию священника задержали.

Что обещали детям, и обещали ли вообще, трое задержанных в столице мужчин, которых подозревают в развращении несовершеннолетних, установит следствие. Но в случае, если их вина будет доказана, им грозит от 8 до 12 лет тюрьмы. Потому что такова санкция статьи 156 Уголовного кодекса Украины. Достаточное ли это наказание, когда речь идет о преступлениях, совершенных против детей? Наверное, это даже большой срок, чтобы выжить на зоне, где зэки очень жестко расправляются с теми, кто осужден за подобные преступления. Но любая мама, ребенок которой пострадал от педофила, скажет, что каким бы ни был срок, он уже не сможет исправить то, что было совершено.

В Украине уже предпринимались попытки ужесточить наказание для педофилов. Три года назад в Верховную Раду был подан соответствующий законопроект «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины (относительно противодействия совершению преступлений против половой свободы и неприкосновенности несовершеннолетних)». Им предлагалось ввести в Украине процедуру фармакологической кастрации для лиц, совершивших преступление против половой свободы и неприкосновенности несовершеннолетних или общественно опасное деяние, подпадающее под признаки состава такого преступления. Речь шла о химической (фармакологической) кастрации — применении к лицу определенного медицинского препарата, подавляющего сексуальное влечение (либидо) и сексуальную активность и делающего невозможной последующую физиологическую сексуальную потенцию преступника-педофила. Автором законопроекта тогда выступил нардеп от Партии регионов Владимир Сивкович.

Согласно законопроекту, принудительные меры противодействия совершению преступлений против половой свободы и половой неприкосновенности несовершеннолетних должны применяться судом пожизненно независимо от назначенного наказания (лишение свободы) или примененных принудительных мер медицинского характера относительно лиц, определенных Уголовным кодексом.

Но парламентарии так и не поддержали этот законопроект, посчитав его слишком радикальным. А вот наши соседи в России все же на это решились. Госдума РФ приняла, а президент подписал Закон, который впервые ввел в уголовное законодательство этой страны термин «педофилия». Он предусматривает принудительную химическую кастрацию для педофилов, совершивших преступление в отношении детей младше 14 лет. Вместе с тем, закон предусматривает пожизненное наказание для педофилов-рецидивистов и педофилов, совершивших насилие над детьми младше 12 лет.

Жительница Эстонии уехала на заработки в Норвегию. Там познакомилась с мужчиной, вышла за него замуж и родила ему двух дочерей. А в итоге отец начал практиковать с девочками весьма взрослые игры. Подробности этой ужасной истории выясняла «МК-Эстония».

Несколько лет назад Катя (здесь и далее все имена изменены) уехала на заработки в Норвегию. Трудилась она медсестрой в одном из норвежских домов престарелых. Где и познакомилась с своим будущим мужем - он работал там же санитаром. Ларс был старше ее, никогда не был женат, и детей у него тоже не было.

«Мы месяц провстречались, потом я забеременела. Он сказал: «Переезжай ко мне». Я и переехала», - описывает начало совместной жизни с Ларсом молодая женщина.

Одна со своими проблемами

У Ларса был домик в горах. На ближайшие три километра - ни души. Чтобы добраться до цивилизации, нужна была машина. Машина в семье была только у Ларса.

Поначалу, говорит Катя, было все хорошо. Они поженились. Муж не пил, наркотики не употреблял, но был довольно нервным. Его могла вывести из себя любая мелочь.

«Например, у него был загон, где он держал овец, - рассказывает женщина. - И если что-то не получалось, он срывался на них. Я старалась не лезть и держаться от него в эти моменты подальше».

Вскоре родилась здоровая красивенькая девочка. Счастью родителей поначалу не было предела.

«Но потом он начал срываться уже на мне - сначала просто орал, затем стал кидаться с кулаками, - рассказывает Катя. - В полицию я не обращалась, потому что тогда бы он меня вообще убил. Горы, пусто, никого вокруг».

Единственные, кому Катя тогда сказала о том, что ей приходится дома терпеть крики и побои, были родители. Но они лишь ответили: сама выбрала, это теперь твой муж, у ребенка должен быть отец, так что терпи, пока дите не вырастет.

«Отчаяние, - говорит женщина. - Именно так можно характеризовать то, что я испытала. Замкнутый круг, обратиться некуда».

Ситуация осложнилась тем, что женщина забеременела второй раз. Дома становилось только хуже: Ларс понял полную зависимость супруги от него и уже не стеснялся.

«Он всячески показывал, что меня никто не держит. Что я здесь не нужна. Могу уходить хоть сейчас. Никто плакать не будет. Но дети останутся с ним, - рассказывает женщина. - Все мои попытки договориться по-хорошему - я уйду с детьми и напишу бумагу, что не буду требовать от него никаких алиментов - ничего не давали».

Побег от педофила

Тем временем старшая дочка пошла в детский сад, а Катя сидела дома с младшей, которая только-только родилась. Когда маленькой было два месяца, Ларс подал на развод. Но супруги продолжали жить вместе - Катя не была согласна уходить без детей.

«Я была вся в хлопотах с мелкой, поэтому когда Ларс предложил купать старшую, я согласилась, - рассказывает женщина. - И все было хорошо, пока я в какой-то момент вдруг не зашла за чем-то в ванную и увидела такую картину. Она голенькая, он голый. Она трогает его половой орган, который находится в состоянии эрекции, и Ларс хихикает».

Шокированная Катя сказала ему тут же это все прекратить. Ларс смутился и сказал: «Ну ничего же не было! Это все нормально».

«Я сразу же вспомнила, что после свадьбы Ларс рассказал, что его отец сидел за педофилию, - рассказывает Катя. - Растлевал 12-летнюю девочку. Получил четыре года. Я сложила два и два и стала за ним усиленно наблюдать и активно готовиться к побегу».

Она позвонила в ДГМ, сказала, что гражданка Эстонии, у нее есть две дочери, и им нужны паспорта. Их сделали быстро, Катя их получила и купила билеты на самолет.

Она подгадала так, что Ларс ушел в ночную смену, а она собрала вещи и вызвала такси.

«Но таксист отказался ехать в горы, - рассказывает Катя. - Поэтому пришлось мне три километра идти вниз по скользкой дороге - была уже зима - с детьми и чемоданами пешком. Маленькая - в кенгурятнике впереди, сзади рюкзак, в руках два чемодана, старшая, которой на тот момент было всего два с половиной года, плетется сзади. Поскальзывается, падает, плачет, но идет. А Ларс вот-вот должен приехать. И такси ждет. И самолет через час».

В итоге Катя с детьми благополучно долетели до Эстонии. Тут она подала в суд на то, чтобы дети остались с ней. Ларс, в свою очередь, написал заявление в полицию, что она украла его детей. И подал в норвежский суд встречный иск - чтобы дети остались с ним, а Катя бы платила алименты.

В итоге в суде заключили компромисс: дети каждый второй месяц летают к нему на неделю, а потом возвращаются в Эстонию.

«Он прилетал сюда, в аэропорту я передавала ему детей, он улетал с ними, - рассказывает Катя. - Потом так же привозил их обратно».

Тщательная подготовка

Так продолжалось до декабря прошлого года. Пока не случилось то, что заставило Катю по-другому посмотреть на все эти отношения.

Сначала девочки стали жаловаться на то, что у них в трусиках все болит. Ходили к гинекологу, врач сказал, что какая-то инфекция. Затем обе, особенно старшая, вдруг начали писаться - просто среди дня. А потом произошел серьезный инцидент.

Бывало так, что между прилетом и отлетом у Ларса была пара часов свободного времени. Тогда бывшие супруги ехали к маме Кати, где она жила с детьми, там Ларс возился с девочками, а Катя занималась домашними делами. И в какой-то момент она заглянула в комнату и увидела такую картину: Ларс сидит на кресле, старшая - у него на коленях и теребит его в области ширинки. А он улыбается. Катя вошла, и он мигом вскочил с кресла и засобирался домой.

«И когда они с детьми прощались в коридоре, младшая подошла и поцеловала его в пах, - рассказывает женщина. - Увидев мои расширившиеся глаза, он пулей вылетел из квартиры».

Катя стала расспрашивать девочек, и выяснилось, что они с папой так всегда прощаются - поцелуями в причинное место. И что папа любит щекотать их в области трусиков. И как они все вместе весело моются и папа любит, когда его трогают в разных местах.

«Старшая долго не говорила, потому что Ларс ей категорически запретил, но в итоге тоже раскололась», - тихо говорит Катя, рассказывая такие подробности, что мы даже не осмеливаемся напечатать их в газете.

Услышав это, она сразу же побежала в полицию, где возбудили уголовное дело. Девочки ходили и к гинекологу, у одной оказалась слегка повреждена девственная плева. У обеих занесена какая-то бактерия, которую нужно долго лечить.

«Он их готовил. Еще ничего не сделал, но уже обрабатывал для этого», - говорит шокированная Катя.

Она подала в суд на запрет на приближение Ларса к детям, который суд одобрил. И сейчас рассматривается дело о лишении его родительских прав. Идет и уголовное дело.

Будьте внимательны!

Катя очень боится, что, хоть девочки и маленькие, это скажется на их психике.

«Особенно тяжело приходится сейчас старшей, - говорит Катя. - У нее постоянно трясутся руки. Она ничего не говорит, вся закрылась.

Все время рисует страшных волков, которые нападают на принцессу. Игрушки у нее постоянно целуются, а потом издают стоны, как в порнографии. Спрашивает, когда они поедут снова к папе».

Свою историю Катя решила рассказать для того, чтобы мамы были более внимательными к своим детям.

«Я до последнего придумывала разные оправдания, - вздыхает Катя. – Думала, что да, наследственность, конечно, но своих-то дочерей он не тронет. А он, оказывается, их планомерно уже готовил, они, когда были у него, больше ничем и не занимались. И еще бы месяц-другой - и пути назад бы уже не было».

Включая вопро­сы HEADSS. Девочка, обливаясь слезами, рассказывает, что ее отчим трогал ее в интимных местах, когда матери не было дома. При обследовании в присутствии медсе­стры-компаньонки врач находит, что девственная плева девочки выглядит нормальной. Но при более тщательном обследовании с помощью ватного тампона обнаруживается надрыв девственной плевы. Когда девочку спрашивают, были ли какие-либо дру­гие виды сексуального насилия со стороны ее отчима, она признается в повторных проникновениях половым членом. В некоторых случаях обследование показыва­ет больше чем то, что ребенок желает раскрыть о факте " насилия. Дети часто раскрывают факты насилия лишь частично. Кроме того, признаки сексуального насилия часто незначительны и могут быть легко пропущены без тщательного изучения и специальных методов. Делаются попытки заверить девочку, что это не должно никогда случиться впредь, и что это не ее вина. Мать возвраща­ется, после деликатного обсуждения о случае уведомляют полицию и службу защиты детей.

Типичный вид девственной плевы и окружающих тканей у 12-летней девочки. Когда женщины вступают в половую зрелость, девственная плева становится избыточной с перекры­вающимися складками и становится труднее обнаруживать ма­лые признаки острого или зажившего повреждения

Вопросы начинать с самых легких и наименее чувстви­тельных, с постепенным переходом к более деликатным. Н-home (дом) Е-education (учеба) А-activities (занятость) -depression and drugs (депрессия и наркотики) S-sex and sexual abuse (секс и сексуальное насилие) S-suicide (самоубийство).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Департамент здравоохранения и социального обеспе­чения получил от государственных учреждений здра­воохранения за 2005 г. данные о 3,3 млн обращений с 899000 подтвержденных случаев насилия. Из них 9% составляло сексуальное насилие. Не включены в это количество несколько тысяч дополнительных

жертв, на которых сексуально нападают не члены се­мьи; об этих случаях сообщают в правоохранитель­ные органы, но не в учреждения здравоохранения. Сексуальное насилие над девочками происходит на­много чаще, чем над мальчиками: 2,3 на 1000 против 0,6 на 1000. 2

Типы насильственных половых актов и относитель­ные частоты на основании популяционного исследо­вания 191 случая включают следующее: о Касание, ласка, 100 (86%). о Совокупление в вульву, 29 (25%). о Проникновение во влагалище , 6 (5%). о Проникновение в анус , 20 (20%). о Орально-генитальный контакт, 15 (13%). о Введение инородного тела, 8 (8%). о Неизвестно, 13 (11%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Сексуальное насилие над ребенком имеет место, когда ребенок участвует в сексуальных действиях без пони­мания происходящего, не готовый к этому по своему развитию, не может или не способен дать согласие и/или происходящее выходит за рамки закона. Законы штатов значительно различаются в отношении обязательной регистрации таких случаев; некоторые основываются на оценке профессионалом действий как насильственных, тогда как другие основаны только на возрастных крите­риях (то есть сообщается о любых половых актах с уча­стием малолетних).

В большинстве случаев в сексуальном насилии участ­вует взрослый преступник, известный ребенку и вызы­вающий доверие, с помощью обмана и авторитета он вынуждает ребенка уступить и принять насилие, обыч­но прогрессирующее от менее тяжелых до более тяжелых и проникающих половых актов.

ДИАГНОСТИКА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

У детей-жертв сексуального насилия могут быть из­менения поведения, депрессия, усиленное половое поведение, соматические жалобы (например, голов­ные боли или боль в животе, запор, энурез/недержа­ние кала, половая/анальная боль) или может не быть симптомов.
Ребенок может предстать перед медицинским работ­ником по следующим причинам:

• Ребенок раскрыл насилие (чаще всего), или оно бы­ло засвидетельствовано! это самый типичный сце­нарий.
• Няня подозревает насилие из-за поведенческих или физикальных симптомов.
• Ребенка привели на обычный осмотр, и сексуаль­ное насилие подозревается на основании клиниче­ских данных (например, данных физикального ис­следования, поведенческих отклонений).

Недавние исследования показывают, что у <5% по­страдавших от CSA есть физикальные признаки, ука­зывающие на проникающую травму, потому что тип полового акта либо не приводит к повреждению тка­ней, либо потому, что при повреждении ткани про­исходит быстрое и полноценное заживление.В ис­следовании 36 беременных подростков, только у двух были признаки проникающей травмы.Медицинский диагноз основывается преимущественно на истории ребенка, и клиницисты должны помнить, что «нор­мально» не означает, что «ничто не случилось».

Советы для проводящих физикальное исследование:

• Анально-половое исследование должно прово­диться при оптимальном прямом освещении, уве­личении, в адекватном положении и определенной методике обследования.
• Рекомендуемые положения для исследования: лежа на спине с разведенными ногами, положение для камнесечения и наклонное коленно-локтевое; по­следнее положение особенно важно для подтвер­ждения разрывов, видных в положении лежа на спине, о Различная техника исследования включает разведе­ние и растягивание половых губ, поднятие ягодиц в коленно-локтевом положении и использование палочек с ватным концом для разведения тканей,
• В некоторых случаях необходим помощник, аккуратно вспрыскивающий небольшое количество бактериостатического изотонического солевого раствора на девственную плеву, когда осматривающий осторожно разводит половые губы для осмотра.
• Исследование с помощью зеркала и использование палочки с ватным концом, чтобы развести края девственной плевы, являются травматичными процедурами для препубертатных девочек и проводятся только в исключительных обстоятельствах.
• Большинство признаков анальной травмы может обнаруживаться при аккуратном расправлении анальных складок.

Физикальные находки, указывающие на насилие:

• Ссадины или ушибы гениталий (рис.).
• Острый или заживший разрыв в заднем аспекте девственной плевы, идущий до или почти до осно­вания или до задней уздечки половых губ, или пол­ный разрыв девственной плевы (рис.).
• Заметное уменьшение ткани девственной плевы, о Анальные ссадины или разрывы.
• Петехии или кровоизлияния на мягком небе

10-летняя девочка с острым разрывом заднего преддверия после недавнего сексуального посягательства незна­комца. Заднее преддверие влагалища - самое обычное место для острой проникающей травмы у женщин.

Острая гематома девственной плевы у препубертатной девочки от проникновения полового члена. Одной из причин, почему значительное большинство исследовании нормально, может состоять в том, что контакт распространен больше чем полное проникновение, и повреждения от контакта от контакта с половым членом редки или являются небольшими ушибами которые заживают быстро и полностью в течение нескольких дней.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

• Сбор данных судебной экспертизы, если сексуальное посягательство произошло < 72-96 часов до клини­ческого осмотра (возможно обращение в отделение экстренной помощи или кризисный центр для изна­силованных, имеющий опыт сбора данных судебной экспертизы у детей).
• Приблизительно 5% подвергнутых сексуальному на­силию детей и подростков приобретают инфекцию передаваемую половым путем (ИППП) от насильни­ка.
• Предложите тестирование на ИППП всем достигшим половой зрелости пациентам и незрелым в половом отношении детям после любого полового контакта.
• ВИЧ , гепатит В и С, RPR (для сифилиса), культуры на хламидии, гонорею и трихомониаз.
• Культура на HSV1 и 2, если имеются язвы или пу­зырьки.
• Остроконечные кондиломы - клинический диа­гноз, и биопсия требуется, только если поражения атипичны или устойчивы к лечению.
• Тест на беременность у достигших половой зрелости подростков; предложите профилактику (например, план В), если случай произошел < 96 часов до обсле­дования.
• Последующие обследования спустя 2-3 недели по­сле острой ситуации, чтобы завершить проверку на ИППП с длительным инкубационным периодом (особенно вирус папилломы человека), оценить за­живление повреждений и убедиться в эмоциональ­ном восстановлении.

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (HSV) тип 1 на вульве препубертатной девочки вследствие сексу­ального насилия. Генитальный HSV тип 1 после полового контак­та возникает чаще инфекции гениталий, вызываемой HSV тип 2.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

У девочек можно принять за признаки насилия:

• Повреждение при разведении ног (или другая слу­чайная травма). Это происходит, когда ребенок пада­ет на какой-либо объект. Могут быть видны ушибытили разрывы больших половых губ, малых половыхьгуб или задней уздечки. Редко происходят случай­ные проникающие повреждения, вовлекающее ткани у девственной плевы.
• Анатомические варианты нормы, включая мелкие вы­резки, передние расселины, белые срединные линии в преддверии, промежностные дефекты и узкие края девственной плевы.
• Дерматит вульвы может быть вызван атопией, кон­тактным раздражением или себореей.
• Вульвовагинит (например, неспецифический, шигелла, стрептококк, плохая гигиена, кандидоз). Жалобы включают раздражение или зуд во влагалище и выде­ления из влагалища; может помочь посев.
• Атрофический склеротический лишай является кож­ной болезнью, не связанной с сексуальным насилием. Он может давать кровотечение, зуд вульвы или дис­комфорт, и исследование показывает субэпидермаль-ные кровоизлияния и/или атрофические изменения с областями гипопигментации по вульве, промежно­сти и/или заднему проходу (рис. 8-7).
• Аногенитальное раздражение или кровотечение мо­жет быть вызвано шигиллезным вагинитом, пролап­сом уретры, анальными трещинами, Бульварными экскориациями, атрофическим склеротическим ли­шаем, кандидозом или расхождение лабиальной спай­ки.
• Нормальная физиологическая лейкорея - скудные беловатые выделения при нормально выглядящей вульвовагинальной области. Влажные препараты для микроскопии в норме.

У мальчиков признаки насилия сходны:

• Случайная травма (например, ущемление члена в за­стежке). История должна соответствовать картине повреждения. Большинство телесных повреждений мужских гениталий являются результатами физиче­ского, а не полового насилия.
• Фимоз - несдвигающаяся крайняя плоть полового члена. Раздражение и краснота в результате задержки секрета.
• Анальная трещина-поверхностная экскориация или разрыв идущий от анального края в анальный канал; может сопровождаться или не сопровождаться болью или кровотечением во время стула. Иногда, но не всегда ее появление связано с поносом или запором.
• Геморрой иногда выглядит, как выпячивание прямой кишки или конгломерат с зудом и кровотечением; обычен запор в анамнезе.
• Инвазия остриц или чесоточного клеща-оба могут вызвать интенсивный зуд и экскориацию; можно об­наружить при микроскопии.

Лечение

• У детей могут наблюдаться неспецифические пове­денческие и физикальные симптомы (при невыявленном насилии), которые включают хронические боли в желудке или , проблемы с учебой изменения настроения и нарушения сна. Этих детей нужно тщательно и без напора расспросить о возмож­ности сексуального насилия. Например, врач может сказать: «Я лечу других детей, у которых есть такие же проблемы, как у тебя, со школой и головными бо­лями. Некоторые рассказывали о том, что случилось с их телом или настроением, от этого они грустили, робели или смущались. Может быть, у тебя тоже было что-то похожее?»
• Соберите анамнез у ребенка в случае необходимости, чтобы поставить медицинский диагноз и определить адекватное тестирование, лечение и потребность в по­даче сообщения о подозреваемом насилии. Клини­цист может решить не собирать анамнез, если ребенок был или будет опрошен в другом месте; в этом случае требуется информация, чтобы определить, данные ка­кого медицинского обследования и тестирования дол­жны быть получены из других источников.
• Убедитесь, что родитель не находится в комнате, где собирается анамнез. Родители могут присут­ствовать при физикальном исследовании.
• Используйте открытые вопросы, такие как «Что случилось?» или «Расскажи мне больше», избегая подозрительных вопросов, таких как «А кто трогал тебя там?»
• По возможности, делайте тщательные заметки и документируйте со ссылками.
• Проведите полное физикальное обследование, вклю­чая гениталии. Заручитесь поддержкой ребенка, объ­ясняя все процедуры и завоевывая его или ее доверие.
• Предложите профилактику ИППП и беременности для пациенток постпубертатного возраста.
• Откажитесь от лечения ИППП у бессимптомных незрелых в половом отношении детей, пока не бу­дут получены положительные культуры, поскольку встречаемость ИППП у бессимптомных детей препубертатного возраста относительно низка.
• Относительно профилактики ВИЧ проконсультируй­тесь со специалистом по инфекционным болезням. Если распространенность ВИЧ высока в местных об­ластях, факторы риска насильника по ВИЧ неизвест­ны или высоки, и если ребенок обследуется в течение 72 часов после рискованного контакта, то может быть уместной профилактика ВИЧ.
• Для выявления признаков физического и эмоцио­нального насилия и пренебрежения необходимо тща­тельное обследование.

При посещении детей специалист должен обсудить при­чины, вызывающие грусть, испуг или смущение или же вызывающие внутреннее отторжение, и поощрять роди­телей к усиленному вниманию к этим темам дома.

Ненамеренную сексуальную стимуляцию можно обнаружить и в некоторых семьях (вполне благополучных, с достаточным уровнем культуры), где родители из благих побуждений стремятся во что бы то ни стало освоить ультрасовременное, но чуждое им самим отношение к полу. Следуя подобного рода «прогрессивным рецептам», они могут стараться демонстрировать свою наготу, привлекать внимание к ней. Это часто приводит к нарастанию внутреннего напряжения с более или менее явной сексуально-эротической окраской и у них, и у ребенка. У детей в зависимости от пола, характера, этапа полового развития и т. д. это может разряжаться либо в инфантильном поведении, либо в сексуально агрессивных действиях.

В населении, а часто и среди врачей существует ошибочное мнение о связи развращения детей с брутальным поведением развратителя, обусловленное, видимо, тем, что менее драматические случаи не привлекают особого внимания или попросту остаются неизвестными, они не оставляют и глубоких следов в памяти. Примерно четверть женщин в детстве сталкивались с развратителями , но лишь у четверти-трети из них, по данным A. Kinsey (1953), развращающие действия распространялись до генитальных игр или коитальных попыток. Лишь одна из 4000 развращаемых становилась объектом брутальных действий. Обычно попытки соблазнения и развращения адресованы девочкам, чаще в возрасте 10-12 лет; случаи совращения мальчиков менее изучены.

Чаще всего такие попытки исходят, как полагают, не от душевнобольных, стариков и импотентов, а от людей, испытывающих сексуальные трудности из-за ограниченной или неадекватной коммуникативности. Это обычно подростки, мужчины в возрасте около 30 лет, пожилые. Не соответствует действительности и мнение, что совращают чужие: из 100 совратителей более половины - члены семьи, родственники или близкие друзья семьи , имеющие возможности постоянного и не вызывающего настороженности тесного общения с ребенком.

Подобные действия без физического принуждения обычно связаны не только с инициативой развратителя, но и с уже разбуженной чувственностью ребенка или с бессознательной «инициативой» (или с похожим на нее поведением) самого ребенка. Некоторые психомоторно нестабильные, акцентуированные или аномальные девочки получают своеобразное удовольствие от смущения чувствительных мужчин при их сексуально окрашенном поведении. Они как бы провоцируют взрослого, что иногда является невротическим вызовом родителям или адресованным другим лицам протестным поведением. При любых «авансах» ребенка ответственность за развитие событий лежит на взрослом, не имеющем ни морального, ни юридического права воспользоваться таким поведением ребенка.

Реакция ребенка на попытки совращения может быть разной. Это зависит от его эмоциональных особенностей, ситуации в семье, позиций взрослых. Иногда переживания возникают задним числом - при столкновении с реакциями взрослых на другие случаи развращения. Иногда беспокойство ребенка вызывается не столько самой попыткой развращения, сколько, например, опасениями из-за опоздания возвращения домой. Откровенно обнаженная сексуальность может вызвать довольно тяжелые психогенные реакции.

Инцестуозные отношения отцов с дочерьми весьма редки, но вероятность их повышена в семьях, где родители психопатизированы, примитивны, алкоголизируются. В период раскрытия инцеста у девочек могут возникать острые невротические и даже психотические реакции. Болезненные переживания усиливаются и распадом дома, связанным с арестом или изгнанием отца. В случаях раскрытия инцеста лучше не оставлять девочку в непосредственном контакте с отцом, а при резко конфликтной ситуации в доме полезнее помещение на время в хорошее учреждение интернатного типа или к родственникам матери. Этому может при необходимости предшествовать амбулаторная и стационарная помощь в связи с психическими реакциями и расстройствами. Желательно в этот период наблюдение опытных врача-психиатра или психолога. Возможная медикаментозная помощь (по реальным показаниям, а не «на всякий случай») включает в себя сочетание транквилизаторов с мягкими антидепрессантами.

Попытки насилия над детьми (чаще это девочки 6-11 лет, но иногда и мальчики) - событие исключительное, но всегда требующее внимания врача. Физическая травматизация ребенка связана с генитальными манипуляциями, сопутствующей или сексуально самоценной агрессивностью садистического типа, перверсными тенденциями. Обнаруженная после насилия девочка находится обычно в состоянии реактивного возбуждения, иногда - ступора, вызванных внезапностью и жестокостью случившегося (сексуальный характер происшествия осознается меньше). После нескольких часов успокоения могут развиваться повторные реакции истерического или истериформного типа: рыдания, попытки прятаться или убегать, панические реакции на попытки помощи. Путаное изложение ребенком случившегося естественно и не означает, что он лжет или фантазирует, впоследствии рассказы пережившего насилие еще менее информативны, а информацию можно получить лишь при умелом и деликатном расспросе.

Ребенка лучше держать в спокойной обстановке, и, если мать своими переживаниями и реакциями не возбуждает его, то предпочтительно с ней. Необходим тщательный физический осмотр, так как серьезные физические повреждения могут не бросаться в глаза. Достоверное отсутствие каких-либо следов насилия, особенно при слабых или неубедительных реакциях жертвы, дает основание для обсуждения возможности вымысла или оговора. Наличие же генитальных травм может быть признаком не только генитогенитального контакта, но и следствием только подготовки к нему или попыток. В связи с возможностью заражения венерическими заболеваниями необходимо обследование, профилактическая обработка гениталий, введение антибиотиков.